2025年血液安全技术核查指南医疗机构

文档文档专业整理专业整理附件2 血液安全技术核查指南〔医疗机构局部〕单位名称：核查准则 条款编号《医疗机构

条款内容建立临床用血治理委员会或临床用血治理

核查方法 核查标准 核查状况描述①查看会议纪要是否落实，是否取得成效。②查看文件及工作记录评估是否确定临床用血重点□有措施有改进有成效

核查结果评定A临床用血治理方法》第八条、第九条、第三十

*1 工作组并履行工作职能。

科室以及针对重点用血科室的治理和改进状况。 效 B诊等血液保护及输血技术开展状况。 作 C条 理和改进措施。 D规定。⑥医疗机构是否将用血量和经济收入作为输血科或者血库的考核指标。对输血科负责人、专业抽查工作人员资质，并查看培训记录： □对人员资质、职责、权限技术人员和负责对疑难血型血清学试验结

①输血科负责人应具有中级及以上技术职称从事相和任务进展文件化，定期培 A关工作至少5年。 训、考核和评估。《医疗机构临床用血治理方法》第

果进展审核和专业判2断的人员应到达相应专业素养和法规的要

②从事疑难血型血清学试验结果审核的人员应至少过1年， B3年本岗位工作阅历和中级及以上技术职称。对进人员、离岗6③定期评估人员力气和表现，评估间隔不超过1年再上岗的员工力气评估频次 C十条、其次十九条

61和表现。 并记录当职责变更时或离岗6个月以上再上岗时或政策、程序、技术有变更时，员工应承受再培训和再评估，合格前方可连续上岗。《医疗机构临床用血治理方法》第十条

输血科配备与输血工作相适应的场地与基3础设施。

查看现场区域安排：A①应有：血液处置室〔区〕接收室〔区〕、独立试验室、值班室。 缺少1个应有功能区域B②宜有：污物存放区、洗消区、宜有支持性空间〔1于档案存取、库房、示教、参考书籍的存放〕C员工生活区〔室〕。针对输血试验室不同现场查看各把握区域的防护措施： 5个方面 A的把握区域，制定防护①是否设置了不同的把握区域〔不同功能〕，4措施及适宜的警示标针对性的防护措施及适宜的警示标志。 1项不符合要求 B志。 ②工作人员试验操作的个人防护设备穿戴是否符合□＞1项不符合要求C《试验室生和个人防护用品。 ③试验区域工作人员着装是否符合规定。如：进入实物安全通用验室应穿工作服、不得穿露脚趾的鞋等。要求》④试验室个人物品存放符合生物安全规定。如：试验区域不能存在食品、饮料、水杯。悬挂着靠近水槽的电线、喷淋装置能否正常使用、模糊的安全标志、溢出容器的锐器、未按设备要求进展个人防护。《医疗机构5储血设施应当保证运现场核实，查看相关记录及超温处理：□记录完整□检测及记录缺少<2A临床用血管理方法》第

度把握和监测符合要求。

〔自动温控记录或人工记录，试验室应规定温度人工记录频次〕。

B□≥2十八条/或双路电源以保证关键C设备的正常工作。湿度把握要求并记录；血液保存条件参照《血液储存要求》行业标准WS399-2023。④应有温湿度失控时的处理措施并记录。现场核查及查看相关文件和记录：A《医疗机构应保证检测系统的完①按国家法规要求对强检设备进展检定。临床试验室 整性和有效性，对强检治理方法》 6 设备定期进展检定、校②常规使用的温度计应定期〔至少1/年〕与检定/□检定或校准符合要求校准温度计进展比对，记录并使用修正值。 □频次过少B其次十二准。③自动温度监测系统应定期校准监测点的准确性。□未进展检定或校准C条、二十四④应每年对血型血清学离心机定时器和离心力/转速条进展校准。《医疗机构

现场核查及查看相关文件和记录：A临床试验室治理方法》

输血试验室应对试剂*7 和耗材的接收、储存、

接收或拒绝、贮存和使用的记录。 录完整B其次十三条 间和的有效期〔适用时〕。 □未按要求记录验收和库存进展治理。 CD人。现场查看： □全部符合A《医疗机构输血试验室是否建立①制定ABO/Rh血型鉴定流程。 □与检验操作相关的文件中临床试验室8并严格执行各项规章②SOP应通俗易懂，可操作性强，且易于猎取。 有不符合文件把握要求的B治理方法》制度和程序化文件。〔如卡片文件SOP□检验程序未文件化；没有第十一条对应。 “写我所做，做我所写”C④工作现场有文件化〔可为电子版〕的检验程序供使用。⑤检验程序基于制造商供给的说明书制定。现场核查及查看相关文件和记录：《临床输血技术标准》

A告、记录程序。B第十五条、

输血试验室结果报告*9

况的准时报告程序。

□≤1项不符合要求第十八条

的准确性和准时性。③ABORhD1C往结果进展比较，如存在差异，试验室应分析缘由，□④不符合实行相应措施，确保结果准确，并记录相关状况。D④不能常规由一人同时负责血型、血型复核、穿插配血试验和审核。《医疗机构临床试验室

现场核查及查看相关文件和记录：①查看室内质量把握记录，失控分析和月度总结。②参与相应的力气验证/室间质评。

A□完全符合要求治理方法》其次十五条、其次十八条

输血试验室进展室内 1项不符合要求 B10 ③应保存参与力气验证/室间质评的结果和证书。质量把握，参与室间质 □＞1项不符合要求④试验室负责人或指定人员应监控室间质评活动的量评价。 C结果，并在结果报告上签字。⑤室间质评结果无论合格与否均应进展总结分析。医疗机构应当使用卫生计生行政部门指定

现场查看：①血液来源是否符合要求； 求 A《医疗机构

*11

血站供给的血液,按要②是否按不同品种、血型和采血日期〔或有效期〕，□≤1项不符合要求临床用血管 求储存。 分别有序存放于专用血液储存设备内，并有明显标＞1项不符合要求 B理方法》第十三条、第

血液储存设备内严禁识。存放其他物品；贮血冰③血液存放时是否遵循近效期优先发出的原则确保 C十六条《临床输血技术标准》其次十三条

箱每周消毒一次，每月各种血液成分正常周转保证血液质量并避开血液浪空气培育一次。 费。堆放现象。/直径m平皿。量是否全都。医务人员应当严格掌现场核查及查看相关文件和记录、访谈医生： A〔自体□完全符合要求《医疗机构临床用血治理方法》第

2 患者病情和试验室检输血、药物治疗等〕。 2项不符合要求 B〔鼓舞开展贫血诊断和□＞2项不符合要求合评估，制订输血治疗治疗流程，贫血门诊等〕。 C十九条 方案。 ③输血前常规开展凝血功能筛查及凝血特别的治疗。物，特别止血措施。〔术中急性等容血液稀释〕。⑥娴熟把握血液成分输注指征。《临床输血技术标准》第十二条

必需使用粘贴在血标本试管上的标签来识别患者身份。该标签应13包含两个独立的患者身份信息，并具有充分和唯一性。

采样试管上。②现场查看，如何识别血标本采集日期和采集者。标本发生错误的风险。全都时该如何处理。

A□有措施有改进有成效效 B□有措施无改进C是否有成效。个案追踪：从标本采集环节开头，始终跟踪血液制品《临床输血到患者床边，观看从标本采集到输血全过程。A技术标准》采集患者血型、穿插配①在采集患者血标本和输血环节，操作者和核对者□完全符合要求其次十九条血标本和输血环节：应〔或电子识别系统应在患者床旁通过两个独立的身□≤1B到患者床旁通过两个份信息识别患者身份。*14□＞1□现场觉察未按规定识别患C患者，表达双人核对。能是同一次采集〔急诊抢救时除外〕。者身份③对一般患者和特别患者〔昏迷病人、生儿、没有D监护人在场的婴幼儿和儿童病人建立恰当的身份识别方式。现场查看及访谈：《医疗机构临床用血治理方法》第十七条15

建立血液发放及报废治理制度。

①是否由医务人员取血，交接核对是否按制度执行。A□完全符合要求全如何保障。1项不符合要求 B③用血科室是否有自行储血的现象。□＞124C⑤是否实行措施避开或削减血液报废，如：限制单次发放剂量等。⑥报废流程是否符合标准。现场核查及查看相关文件和记录： 求 A《临床输血技术标准》第三十三

输血治疗病程记录完16整、具体。

1项不符合要求时、输血开头后、输血完成时。 ＞1项不符合要求 B条、第三十四条、第三十五条、第三十六条《医疗机构应建立以单病种质量临床用血管治理为主的输血评价理方法》第体系，将其纳入科室及九条 *17医师的医疗质量和绩效考核指标体系并进展公示。

脉搏、血压。 C血液成分、剂量、有无不良反响。④输血过程的输注时间、速度、挨次是否符合标准。现场核查及查看相关文件和记录：①是否认期监测、分析和评估单病种输血率〔量〕，A选择输血量较大的手术种类进展术者间比较。□完全符合要求②是否将临床医师合理用血的评价结果作为个人绩2项不符合要求 B效考核指标以及用血权限的认定治理。□＞2③实施非限制性输血时是否在病历中说明缘由。C有分析缘由并实行措施⑤医院是否实施多学科患者血液治理。查看文件、上报记录及访谈：《医疗机构临床用血管

良大事的界定和分级。理方法》第二十五条

应建立临床用血不良

②访谈医生和护士：如何评估患者发生输血不良反响，描述你会做什么？

A□完全符合要求大事治理制度，以确 2项不符合要求 B18 如何记录上报。核查上报记录。定、评估和报告不良事 □＞2项不符合要求④访谈输血科工作人员：发生输血不良反响后试验室件。 C验证程序？如何评估、调查和反响疑似输血不良反应？⑤现场查看受血者和供血者的血标本是否于2～6℃7病上报制度，现场询问是否发生过此类大事。现场核查及查看相关文件和记录：A《医疗机构①查看文件，已经制定了哪些预案〔如：紧急用血、□完全符合要求临床用血管库存预警、关键设备、信息系统故障〕。□≤1B理方法》第应当制订应急用血工②紧急用血应急预案是否建立绿色通道。*19□＞1二十七条作预案。③有无急诊样品处理程序和与临床沟通程序及相应□现场觉察应急预案不能正C记录。常启动④是否对应急预案定期演练。D⑤有无经医院公布的非同型输注治理制度。《医疗机构临床用血治理方法》第

应建立对临床用血质20 量或安全相关大事实行订正和防范措施的

实际核查一个临床用血质量或安全大事的案例至少 A包含以下内容，并有医务部门和护理部参与： □有措施有改进有成效①是否有流程能确保实行必要的订正措施消退导致效 B九条、其次流程。包括：大事〔各种偏差，不符合和投诉等〕的缘由。 □有措施无改进十五条1〕大事描述②如何评估订正措施的有效性。2〕大事调查③医务人员如何知晓订正和防范措施。3〕确定缘由④治理者是否审查订正措施的有效性。4〕实施订正措施⑤什么证据说明订正措施已执行、记录和有效。5〕确保订正措施已执⑥如何识别和归类隐患大事。CC改进订正措施中的有效性进展过评估。临床用血大事供给溯源数据。核查时，应对所列条款进展逐项核查，每个条款的核查结果评定为A、B、C或D。符合核查标准第一项评为A，符合其次项评为B，符合第三项评C，符合第四项评为D〔1、7、9、1419。医疗机构核查总评结果分为优、良、合格或不合格“优”的标准：全部条款没有得D，同时得到0个及以上的A