2026年慢病随访管理试题及答案

2026年慢病随访管理试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.以下哪项是慢病随访管理的核心目的？A.完成随访任务指标B.监测病情变化，降低并发症风险C.收集患者个人信息D.推广医院特色诊疗项目答案：B2.高血压患者危险分层为中危时，常规随访频率应为？A.每1个月1次B.每23个月1次C.每6个月1次D.每12个月1次答案：B（依据《国家基层高血压防治管理指南2023》，中危患者每23个月随访1次）3.糖尿病患者随访中，糖化血红蛋白（HbA1c）的首要控制目标是？A.<6.0%B.<7.0%C.<8.0%D.<9.0%答案：B（《中国2型糖尿病防治指南2023》推荐一般成人HbA1c控制目标为<7.0%）4.慢阻肺患者随访时，评估气流受限的关键指标是？A.血氧饱和度（SpO2）B.第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）C.咳嗽频率D.痰液性状答案：B5.以下哪项不属于慢病随访中“生活方式干预”的核心内容？A.盐摄入量控制（<5g/日）B.每周中等强度运动≥150分钟C.戒烟限酒D.定期复查肝肾功能答案：D（肝肾功能属于实验室检查指标，非生活方式干预内容）二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.慢病随访的基本内容应包括？A.症状与体征评估B.用药依从性调查C.生活方式指导D.心理状态评估答案：ABCD2.高血压患者随访时需重点评估的并发症迹象包括？A.夜间阵发性呼吸困难（提示左心衰竭）B.下肢水肿（提示肾功能损伤或心衰）C.视力模糊（提示视网膜病变）D.足背动脉搏动减弱（提示外周血管病变）答案：ABCD3.糖尿病患者随访中需监测的实验室指标包括？A.空腹血糖（FPG）B.餐后2小时血糖（2hPG）C.低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）D.尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）答案：ABCD4.对长期服用阿司匹林的慢病患者，随访时需关注的不良反应有？A.黑便（消化道出血）B.皮肤瘀斑（凝血异常）C.听力下降（耳毒性）D.血尿酸升高（影响尿酸代谢）答案：ABD（阿司匹林无耳毒性，耳毒性常见于氨基糖苷类抗生素）5.老年慢病患者随访时需特别注意的问题包括？A.多重用药（≥5种药物）风险B.认知功能障碍（如记忆力减退）C.跌倒风险评估（如平衡能力、环境安全）D.社会支持情况（如独居、照护资源）答案：ABCD三、简答题（每题10分，共30分）1.简述慢病随访的基本流程。答案：①随访前准备（核对患者基本信息、调取既往随访记录、明确本次随访重点）；②信息收集（症状询问、体征测量如血压/血糖、用药情况调查、生活方式评估）；③病情评估（结合指标判断控制情况，识别并发症预警信号）；④干预措施制定（调整用药、强化生活方式指导、心理支持、转诊建议）；⑤记录与反馈（完整记录随访内容，向患者及家属反馈结果，预约下次随访时间）。2.针对“规律随访但用药依从性差”的患者，应采取哪些干预策略？答案：①明确不依从原因（如药物副作用、经济负担、认知不足）；②简化用药方案（减少服药次数、选择长效制剂）；③加强健康宣教（用通俗语言解释药物必要性，演示正确用药方法）；④建立监督机制（鼓励家属参与提醒，使用分药盒、手机闹钟等工具）；⑤定期随访反馈（通过电话或上门随访，及时解决用药问题，增强患者信心）。3.列举3种常见慢病（高血压、糖尿病、慢阻肺）随访中需重点关注的“预警症状”。答案：高血压：头痛伴恶心呕吐（警惕脑出血）、胸痛持续>15分钟（警惕心梗）；糖尿病：突发意识模糊（低血糖或高渗昏迷）、足部溃疡不愈合（糖尿病足）；慢阻肺：静息状态下呼吸困难加重、咳血痰（警惕感染加重或肺癌）。四、案例分析题（25分）患者张某，男，65岁，2型糖尿病病史10年，高血压病史8年，规律服用二甲双胍0.5gtid、阿卡波糖50mgtid、氨氯地平5mgqd。近3个月社区随访记录如下：血压：158/96mmHg（首次）、162/98mmHg（第二次）、165/100mmHg（第三次）；空腹血糖：7.88.5mmol/L，餐后2小时血糖：10.211.6mmol/L；生活方式：每日吸烟10支，饮酒（白酒约100ml/日），饮食偏咸，很少运动；主诉：“吃药后胃有点不舒服，所以有时候漏服二甲双胍”。问题：1.分析该患者当前病情控制情况（5分）；2.指出随访中发现的主要问题（10分）；3.提出针对性干预措施（10分）。答案：1.病情控制情况：血压未达标（目标<140/90mmHg），呈持续升高趋势；血糖未达标（空腹目标<7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L），均高于控制值。2.主要问题：①血压、血糖双达标失败；②用药依从性差（因胃肠道反应漏服二甲双胍）；③不良生活方式（吸烟、过量饮酒、高盐饮食、缺乏运动）；④未识别药物副作用影响（二甲双胍胃肠道反应未干预）；⑤未调整治疗方案（血压持续升高未加药，血糖控制不佳未优化方案）。3.干预措施：①调整降压方案：在氨氯地平基础上加用ACEI/ARB类药物（如厄贝沙坦150mgqd），监测血压变化；②优化降糖方案：评估二甲双胍胃肠道反应，可改为餐中服用或换用缓释片，若仍不耐受，加用DPP4抑制剂（如西格列汀100mgqd）；③强化生活方式干预：制定戒烟计划（提供尼古丁替代疗法）、限酒（白酒<50ml/日）、低盐饮食（<5g/日）、每周运动≥150分钟（如