高等学校学生及家庭情况调查表(电子版)

高等学校学生及家庭情况调查表(电子版)一、个人基本信息1.姓名：[具体姓名]2.性别：[男/女]3.出生年月：[具体年月]4.民族：[民族名称]5.政治面貌：[中共党员/中共预备党员/共青团员/群众等]6.学号：[具体学号]7.年级：[入学年份+年级，如2023级]8.专业：[具体专业名称]9.班级：[具体班级]10.联系电话：[手机号码]11.电子邮箱：[邮箱地址]12.身份证号：[18位身份证号码]13.家庭详细地址：[省/市/区/县+街道/乡镇+具体门牌号]14.邮政编码：[对应家庭地址的邮编]二、家庭成员情况与本人关系姓名年龄工作单位职业月收入（元）健康状况备注父亲[父亲姓名][父亲年龄][父亲工作单位名称][父亲职业，如工人、教师等][具体月收入金额][良好/一般/患有疾病及具体疾病名称]如有无残疾证等特殊情况说明母亲[母亲姓名][母亲年龄][母亲工作单位名称][母亲职业][具体月收入金额][良好/一般/患有疾病及具体疾病名称]如有无残疾证等特殊情况说明其他家庭成员1[姓名][年龄][工作单位名称][职业][具体月收入金额][良好/一般/患有疾病及具体疾病名称]与本人关系及特殊情况说明其他家庭成员2[姓名][年龄][工作单位名称][职业][具体月收入金额][良好/一般/患有疾病及具体疾病名称]与本人关系及特殊情况说明三、家庭经济情况1.家庭年收入家庭成员工资收入部分详细计算，如父亲全年工资收入=月收入×12个月，母亲及其他家庭成员同理，汇总得出工资总收入。[父亲全年工资收入+母亲全年工资收入+其他家庭成员全年工资收入]=[工资总收入]元。家庭农业收入（如有）：详细说明种植作物种类、种植面积、产量和销售价格等。如种植水稻[X]亩，亩产[X]斤，收购价[X]元/斤，全年水稻收入为[X]元；种植其他作物同理。林业、渔业等收入计算方式类似，汇总得出农业总收入为[农业总收入]元。家庭副业收入（如有）：如家庭养殖家禽家畜，说明养殖数量、出栏或产蛋等情况及收入。如养殖鸡[X]只，每只售价[X]元，全年鸡的销售收入为[X]元；其他副业同理，汇总得出副业总收入为[副业总收入]元。其他收入（如有）：如房租收入、利息收入等，分别说明收入来源和金额，汇总得出其他收入为[其他收入金额]元。家庭年收入总计=工资总收入+农业总收入+副业总收入+其他收入=[具体家庭年收入金额]元。2.家庭负债情况说明家庭负债的原因，如购房贷款、子女教育贷款、家庭成员医疗借款等。详细列出每笔负债的金额、债权人、借款时间和还款计划。例如，购房贷款[X]元，贷款银行为[具体银行名称]，借款时间为[具体年份]，还款期限为[X]年，每月还款金额为[X]元。家庭负债总额=各笔负债金额之和=[具体负债总额金额]元。3.家庭资产情况不动产部分：自有住房：说明房屋位置、面积、购置时间和当时的购置价格。如位于[房屋具体地址]，面积为[X]平方米，于[购置年份]购置，购置价格为[X]元。其他不动产：如商铺、土地等，详细说明相关信息。动产部分：交通工具：说明车辆品牌、型号、购置时间和价格。如拥有一辆[品牌][型号]汽车，于[购置年份]购置，价格为[X]元。家用电器：列举主要家电的品牌、型号和购置价格。如一台[品牌]冰箱，价格为[X]元；一台[品牌]电视，价格为[X]元等。其他贵重物品：如珠宝首饰、古董等，说明物品名称、大致价值。家庭资产总额=不动产价值+动产价值=[具体家庭资产总额金额]元。四、家庭遭遇特殊情况说明1.自然灾害影响详细描述自然灾害的类型，如洪水、地震、台风、干旱等。说明灾害发生的时间、地点和具体受灾情况。例如，[具体年份][具体月份]，家乡遭受洪灾，家庭所在地的房屋被淹，室内家电、家具等被损坏，价值约[X]元；农田被水淹没，导致当年农作物绝收，损失约[X]元。介绍政府和社会给予的援助情况，如政府发放的救灾物资价值[X]元、救助资金[X]元等。目前家庭在恢复生产生活方面面临的困难和需求，如重建房屋资金缺口[X]元，需要购置新的农具和种子开展农业生产等。2.家庭成员突发重大疾病或意外事故说明患病或发生意外事故的家庭成员姓名、与本人关系。详细描述疾病或事故的情况，包括发病或事故时间、诊断结果、治疗过程等。例如，父亲于[具体年份][具体月份]被诊断出患有[具体疾病名称]，先后在[治疗医院名称1]、[治疗医院名称2]进行治疗，目前已进行了[具体手术名称]等治疗。列出治疗费用的支出情况，包括已花费的医疗费用总额、医保报销金额、自付金额等。如截至目前，父亲的医疗费用总额为[X]元，医保报销了[X]元，自付[X]元。阐述该情况对家庭经济造成的严重影响，如导致家庭负债增加[X]元，家庭成员为照顾病人无法正常工作，减少了家庭收入等。同时说明家庭为应对该情况采取的措施，如向亲戚朋友借款[X]元等。3.其他特殊情况若是因市场变化导致家庭收入减少，说明家庭所从事的行业受市场影响的具体情况。例如，家庭主要从事农产品收购和销售，近年来由于市场价格波动，农产品收购价格上涨而销售价格下跌，导致利润大幅下降，家庭年收入减少了[X]元。若是因家庭主要劳动力失业，说明失业的原因和时间，以及目前的就业困难和再就业计划。如父亲所在工厂因经营不善倒闭，于[具体年份][具体月份]失业，目前由于年龄和技能限制，难以找到合适的工作，计划参加相关技能培训后重新寻找工作。五、在校消费情况1.每月基本生活费用饮食费用：详细列出早餐、午餐和晚餐的大致费用，以及日常零食和饮料的支出。如早餐平均每天[X]元，午餐平均每天[X]元，晚餐平均每天[X]元，零食和饮料每月约[X]元，那么每月饮食费用总计=（早餐费用+午餐费用+晚餐费用）×30天+零食饮料费用=[具体饮食费用金额]元。住宿费用：说明学校住宿费标准，如每月住宿费为[X]元（按学期收费的需换算成每月金额）。水电费：根据实际情况估算每月水电费支出，约为[X]元。通讯费用：包括手机话费、网络费用等，每月约[X]元。基本生活费用总计=饮食费用+住宿费用+水电费+通讯费用=[具体基本生活费用金额]元。2.学习费用教材费用：每学期购买教材的费用，平均每月分摊费用。如本学期教材费用为[X]元，按5个月分摊，每月教材费用约为[X]元。学习资料费用：如购买辅导书、打印资料等费用，每月约[X]元。考试费用：如英语四六级考试、计算机等级考试等费用，按实际考试时间和次数分摊到每月。如参加英语四级考试费用为[X]元，预计在本学期参加考试，每月分摊费用约为[X]元。学习费用总计=教材费用每月分摊金额+学习资料费用+考试费用每月分摊金额=[具体学习费用金额]元。3.其他费用交通费用：说明往返学校与家庭的交通方式和费用，以及在校内或周边的交通费用。如往返家与学校乘坐火车，每学期往返2次，费用为[X]元，每月分摊约[X]元；在校内乘坐公交或共享单车每月费用约[X]元，那么每月交通费用总计约为[X]元。衣物及日用品费用：根据实际情况估算每月购买衣物、洗漱用品、卫生纸等日用品的费用，约为[X]元。娱乐及社交费用：如看电影、聚餐等费用，每月约[X]元。其他费用总计=交通费用+衣物及日用品费用+娱乐及社交费用=[具体其他费用金额]元。4.每月总消费每月总消费=基本生活费用+学习费用+其他费用=[具体每月总消费金额]元。六、申请资助情况及承诺1.申请资助项目详细说明申请的资助项目名称，如国家助学金、学校奖学金、助学贷款等。阐述申请该资助项目的原因，结合家庭经济情况和在校消费情况，说明家庭无法承担学习和生活费用，需要资助来顺利完成学业。例如，由于家庭年收入较低，且面临负债压力，每月家庭给予的生活费远低于在校实际消费金额，为了能够安心学习，不影响学业进度，特申请国家助学金。2.承诺内容承诺所填写的所有信息真实、准确，如有虚假信息，愿意承担相应的责任。承诺若获得资助，将合理使用资助资金，用于学习和生活，不进行奢侈消费或不正当使用。承诺努力学习，遵守学校的规章制度，积极参加社会实践和公益活动，以实际行动回报社会和学校的帮助。七、证明材料附件说明1.详细列出所提供证明材料的名称和份数，如身份证复印件1份、户口本复印件1份、家庭成员收入证明原件3份、医疗费用报销凭证复印件5份等。2.表明证明材料的真实性和有效性，愿意配合学校进行核实和调查。八、学校审核意见及相关部门审批意见1.班级民主评议小组意见详细记录班级民主评议小组对该学生申请资助的讨论情况，包括小组成员的主要观点和意见。给出评议结论，如是否同意该学生申请资助，以及同意或不同意的理由。例如，经班级民主评议小组讨论，认为该学生家庭经济确实困难，在校表现良好，学习态度端正，同意其申请国家助学金。班级民主评议小组组长签字：[组长姓名]日期：[具体日期]2.系（部）审核意见系（部）对班级民主评议小组意见进行审核，说明审核的依据和过程。给出系（部）的审核结论，如是否同意班级民主评议小组的意见，以及对学生申请资助的进一步建议。例如，系（部）通过查阅学生提交的证明材料和了解相关情况，认为班级民主评议小组意见客观公正，同意该学生申请国家助学金，并建议学校在评定时予以考虑其家庭特殊情况。系（部）负责人签字：[负责人姓名]日期：[具体日期]3.学校学生资助管理部门审批意见学校学生资助管理部门对系（部）审核意见进行审批，说明审批过程中对学生家庭经济情况的核实情况和综合考虑因素。给出最终审批结论，如是否批准该学生的资助申请，以及资助的具体项目和金额（如有）。例如，经学校学生资助管理部门调查核