慢性盆腔疼痛

慢性盆腔疼痛定义慢性盆腔疼痛可定义为女性下腹部或盆腔间歇性或持续性疼痛，持续时间至少6个月，并非仅在月经或性交时出现，也与妊娠无关。它是一种症状，而非诊断。慢性盆腔疼痛在基层医疗机构的就诊频率与偏头痛或腰痛相当¹，并可能严重影响女性的日常生活功能。病因可能是妇科疾病，也可能是非妇科疾病（泌尿系统疾病、心理疾病、胃肠道疾病等）。如果是妇科疾病，通常是慢性病，并且会因月经周期而加重。

慢性盆腔疼痛通常由多种因素共同导致。评估的目标应该是找出促成因素，而不是将病因归咎于单一病理。在初步评估时，可能无法确定疼痛的原因。1.中枢和周围神经系统急性疼痛反映的是新鲜组织损伤，并会随着组织愈合而消退。慢性疼痛则涉及其他因素，疼痛可能在最初的组织损伤后持续很长时间，甚至在没有任何损伤的情况下也存在。中枢和周围神经系统的传入和传出神经通路都会发生显著变化。局部因素，例如肿瘤坏死因子α(TNF-α)和趋化因子，可能改变周围神经功能和/或刺激通常处于静息状态的神经纤维，导致感觉改变的范围比最初受影响的区域更大。持续的疼痛冲击可能导致中枢神经系统发生变化，从而放大最初的疼痛信号。任何原因引起的炎症事件（例如阑尾炎、盆腔炎、感染……粘连）都可能导致该点形成新的神经末梢，这些神经末梢会成为疼痛的触发点（例如，通过运动），而没有任何确切的病理，从而导致慢性盆腔疼痛！来自中枢神经系统的下行信息，可能受到既往经历和当前环境的影响，从而改变疼痛感知和内脏功能。由多种神经因素引起的内脏感觉和功能改变被称为“内脏痛觉过敏”。手术、创伤、炎症、纤维化或感染造成的神经损伤可能参与这一过程。由神经本身变化引起的疼痛被称为“神经性疼痛”，其特征性表现为（但不限于）灼痛、酸痛或刺痛。2.子宫内膜异位症和子宫腺肌症在月经周期中明显变化的盆腔疼痛很可能是由激素驱动的疾病（例如子宫内膜异位症）引起的。痛经、性交疼痛和慢性盆腔疼痛等主要症状被认为是子宫内膜异位症或子宫腺肌症的特征。一项针对90名接受腹腔镜或剖腹手术女性的前瞻性研究表明，临床检查联合经阴道超声检查能够准确识别卵巢子宫内膜异位症，但无法识别腹膜子宫内膜异位症。仅凭症状难以预测手术中是否发现子宫内膜异位症，但该疾病与严重痛经之间可能存在因果关系。腹腔镜可以从外部观察病变，但无法识别深部浸润型子宫内膜异位症，因此存在假阴性病例。一些位于直肠和阴道后壁之间的小结节无法通过腹腔镜或剖腹探查术识别，这降低了腹腔镜作为诊断工具的重要性。腹腔镜曾是诊断的金标准，如今超声检查更为有效。最近一项病例对照研究比较了255名接受子宫切除术的女性的症状，结果显示，疼痛症状比单纯的子宫肌瘤更能预测子宫腺肌症和子宫肌瘤的合并症。¹⁴值得注意的是，青少年痛经不容忽视，因为子宫腺肌症和子宫内膜异位症在该群体中也较为常见。与子宫腺肌症或子宫内膜异位症引起的纤维组织相比，单纯的子宫肌瘤不会引起明显的疼痛。超声检查：对局灶性子宫内膜异位症的敏感性较差，但对诊断子宫内膜异位症“巧克力囊肿”（表现为浑浊液体）非常有效。腹腔镜检查：皱褶状黑色病变、白色瘢痕、红色息肉、透明水疱3.粘合剂粘连可能是疼痛的原因之一，尤其是在器官扩张或牵拉时。致密的血管粘连可能导致慢性盆腔疼痛。然而，粘连也可能无症状。目前尚缺乏证据表明粘连会引起疼痛，或腹腔镜下粘连分离术可以缓解疼痛。在患者清醒状态下进行腹腔镜检查可能会诱发疼痛。粘连可能由子宫内膜异位症、既往手术或既往感染引起。粘连性疾病分为两种不同的类型：1.残余卵巢综合征（卵巢切除术后意外残留少量卵巢组织，可能被粘连物包裹），卵巢被困在组织内，月经周期中卵泡受到刺激时，会围绕粘连物膨胀，导致盆腔疼痛。

2.卵巢嵌顿综合征（子宫切除术后残留的卵巢被致密粘连组织包裹）。切除所有卵巢组织或使用GnRH类似物抑制卵巢功能可缓解疼痛。4.肠易激综合征和间质性膀胱炎类似肠易激综合征或间质性膀胱炎的症状。这些疾病可能是慢性盆腔疼痛的主要原因，也可能是慢性盆腔疼痛的组成部分，或者是在慢性疼痛存在的情况下，由传出神经功能障碍引起的继发性后果。5.肌肉骨骼肌肉骨骼疼痛可能是盆腔疼痛的主要原因，也可能是姿势改变导致的附加因素。疼痛可能源于骨盆关节，也可能源于腹壁或盆底肌肉损伤。盆腔器官脱垂也可能是疼痛的根源（盆底肌肉萎缩）。盆底肌肉痉挛被认为是盆腔疼痛的原因之一，可以通过注射肉毒杆菌毒素来减轻（注射部位在坐骨棘周围）。6.神经卡压神经在瘢痕组织、筋膜或狭窄的椎间孔内受到压迫，可能导致该神经支配区域出现疼痛和功能障碍。

Pfannenstiel切口术后神经卡压（定义为高度局部、尖锐、刺痛或酸痛，特定动作可加剧，持续超过5周或在无痛期后发生）的发生率为3.7%。（髂腹股沟神经和髂腹下神经）此外，脱垂手术后，可能会发生阴部神经卡压。Pfannenstiel

切口7.心理和社会问题应就心理和社会问题进行调查。通常与慢性盆腔疼痛有关；解决这些问题可能对缓解症状至关重要。抑郁症和睡眠障碍在患有慢性疼痛的女性中很常见。这可能是她们疼痛的结果而不是原因，但特定的治疗可以改善女性的功能能力。同样，患有慢性盆腔疼痛的女性往往会压抑自己不想要的念头和感受，这可能是疼痛的原因，也可能是疼痛的结果。

慢性盆腔疼痛与性虐待或身体虐待之间的关系很复杂。患有慢性盆腔疼痛的女性比患有其他慢性疼痛的女性更有可能报告遭受性虐待。总之，对某些人来说，儿童性虐待可能会引发一系列事件或反应，使个体成年后更容易患上慢性盆腔疼痛。持续遭受虐待的女性尤其面临这种风险。7.心理和社会问题8.膀胱疼痛综合征（BPS）目前广泛接受的BPS定义是由欧洲BPS研究学会(ESSIC)于2008年提出的：“盆腔疼痛、压力或不适感被认为与膀胱有关，持续至少6个月，并伴有至少一种其他泌尿系统症状，例如持续的排尿冲动或尿频，且没有其他可识别的原因。最近，美国泌尿外科协会将BPS描述为：膀胱不适感（疼痛、压迫感、不适感），伴有下尿路症状，持续时间超过6周，且无感染或其他可识别的原因。患有尿失禁问题的儿童可能会出现尿潴留问题，例如排尿困难，尤其是那些因这个问题而受到殴打的儿童。

-BPS可能与以下因素相关：负面认知-行为性或情感后果-以及根据欧洲泌尿外科协会的说法，提示性功能障碍的症状。BPS是一种病因不明的慢性疾病。目前，该病被视为一种排除性诊断，尚无确诊性检查。主要病理被认为是“敏感上皮”充血。诊断：将膀胱充盈后再放气，可以看到一些出血区域。由于膀胱疼痛综合征的诊断是一种排除性诊断，因此排除其他可能导致膀胱疼痛的原因非常重要。病史采集应包括以下细节：-既往盆腔手术-尿路感染（UTI）性传播感染膀胱疾病和自身免疫性疾病其他常与膀胱疼痛综合征(BPS)相关的症状，例如：-肠易激综合症外阴疼痛子宫内膜异位症纤维肌痛慢性疲劳综合征和自身免疫性疾病，例如系统性红斑狼疮和干燥综合征评估

慢性盆腔疼痛的初步评估应重点关注哪些方面？应给予患有慢性盆腔疼痛的女性充足的时间进行初步评估。她们需要感到自己能够倾诉，并且感到自己的诉求得到了倾听和信任。许多女性前来就诊是因为她们想了解疼痛的原因。她们通常已经对疼痛的根源有一些想法或担忧。理想情况下，这些想法应该在初次咨询中进行讨论。研究表明，鼓励患者表达想法的咨询方式有助于建立更良好的医患关系，并提高患者对检查和治疗的依从性。患有慢性盆腔疼痛的女性希望她们的经历得到倾听和认可，她们希望获得个性化的护理，以帮助她们理解和控制疼痛。慢性盆腔疼痛的初步评估应重点关注哪些方面？尤其是有负面经历的女性，可能需要鼓励她们谈论自己的症状和想法，让她们能够影响和塑造医患关系，使其成为一种伙伴关系。在唯一一项研究中，106名患有慢性盆腔疼痛的女性被随机分配到综合治疗组或标准治疗组。标准治疗包括排除器质性病因，然后进行腹腔镜检查。如果腹腔镜检查结果为阴性，则进一步关注心理因素。一年后，综合治疗组报告的疼痛缓解程度显著高于标准治疗组。许多患有慢性盆腔疼痛的女性可以在基层医疗机构得到有效治疗。如果疼痛原因未能得到令女性满意的解释，或者疼痛控制不佳，全科医生可能会考虑转诊。病史：详细的病史有助于缩小鉴别诊断范围

。初诊时应详细询问疼痛史。应确定疼痛的特征，包括起病时间、部位、放射范围、严重程度、缓解和加重因素，以及月经、压力水平、工作、运动和性生活的影响。疼痛

性质：痉挛性（子宫性疼痛）、灼痛/刺痛（神经性疼痛）、酸痛（肌肉骨骼性疼痛）。

仅凭症状即可诊断肠易激综合征：

妇科疾病（例如，性交疼痛、痛经、异常出血、分泌物）子宫内膜异位症和子宫腺肌症肠胃系统症状（例如便秘、腹泻、腹胀、胀气、直肠出血）肠易激综合征

泌尿生殖系统（例如，尿频、排尿困难、尿急、尿失禁）

BPS，盆腔器官脱垂

神经性（疼痛的具体神经分布）心理（睡眠或食欲障碍）躯体症状障碍

相关症状：

在询问该女性病史时，应特别注意任何可能需要进一步检查并转诊至专科医生的“危险信号”症状。“危险信号”症状和体征：需进行更多检查并转诊患者直肠出血50岁以上人群出现新的肠道症状更年期后出现新的疼痛盆腔肿块自杀意念过度减肥40岁以上女性出现不规则阴道出血性交后出血相关症状：

连续两到三个月经周期记录每日疼痛日记，有助于女性和医生识别诱发因素或时间关联。这些信息可能有助于了解疼痛的原因。在治疗开始时确定女性的功能水平（例如请假时间、避免活动）可能很有帮助，这既可以监测进展，也可以强调功能目标的重要性。

患有BPS的患者可能会出现自尊心低、性功能障碍和生活质量下降等问题。

询问患者以前使用过哪些药物，以及这些药物是否有效，可能有助于诊断和制定有效的治疗方案。

如果病史让女性和医生觉得疼痛有特定的非妇科因素，则应考虑转诊给相关的医疗保健专业人员，例如胃肠病学家、泌尿科医生、泌尿生殖医学医生、理疗师、心理学家或性心理咨询师，通常通过全科医生进行转诊。必须进行功能评估。评估应包括腹部和盆腔检查，尤其要注意局部压痛、肿大、扭曲或牵拉、脱垂等情况。手术部位的瘢痕、粘连风险、神经卡压或子宫腺肌症（CS）也应予以考虑。盆腔检查可能提示特定的盆腔病变。例如，子宫内膜异位症患者可能出现固定性后倾子宫，并伴有压痛性子宫骶骨结节。附件肿块可能提示卵巢病变。双侧、触痛、不规则增大的附件结构

可能提示既往有输卵管炎，随后形成粘连和双侧输卵管积水。子宫脱垂可能导致盆腔压迫感、疼痛或腰痛。骶髂关节或耻骨联合也可能出现压痛，提示疼痛可能源于肌肉骨骼系统。体格检查1.CPP本身不会引起实验室异常。实验室检查旨在排除其他导致患者症状的原因。例如，出现盆腔疼痛的女性通常会进行妊娠试验（如适用）、尿液分析以及淋病、衣原体感染和滴虫病的检测。尿液分析结果提示感染的女性会接受尿培养。近期有旅行史且出现胃肠道症状的女性会接受肠道感染的检测。2.感染筛查：如果怀疑患有盆腔炎（PID），应采集合适的样本进行感染筛查，特别是沙眼衣原体和淋病。

所有有慢性盆腔疼痛的性活跃女性都应接受性传播感染（STI）筛查。3.经阴道扫描（TVS）：TVS是识别和评估附件肿块的合适检查方法。

4.磁共振成像：可用于诊断子宫腺肌症和深部浸润型子宫内膜异位症。调查

5.如果出现肠道或泌尿系统症状，腹部和盆腔（CT）扫描、内镜检查、膀胱镜检查或CT尿路造影可能有所帮助。6

.如果存在肌肉骨骼疾病的临床证据，可能需要进行腰骶部X光片、CT扫描、磁共振成像（MRI）扫描或骨科会诊。7

.诊断性腹腔镜检查：

诊断性腹腔镜检查过去被认为是诊断慢性盆腔疼痛的“金标准”。

如果其他治疗方法无效，则最好将其视为二线检查。8

.CA125：如果

女性持续或频繁（每月超过12次）出现以下任何症状——腹胀、早饱、盆腔疼痛或尿急或尿频——应进行血清CA125检测。特别是对于50岁以上的女性，任何新的肠易激综合征（IBS）症状都应促使采取此类措施。

1.应填写膀胱日记（频率-容量表）：为期3天的液体摄入量和排出量记录表有助于初步评估。患有BPS的患者通常排尿量较少，因此这有助于确定储尿症状的严重程度。晨起第一次排尿是判断膀胱功能容量的有效指标。2.可以通过食物日记来确定特定食物是否会引起症状加重。3.应进行尿液检查以排除尿路感染，因为这是诊断BPS的前提条件。4.不建议对膀胱进行活检和水扩张术以诊断BPS。膀胱镜检查不能确诊或排除膀胱疼痛综合征，但对于诊断膀胱疼痛综合征是必要的。

排除其他与BPS症状相似的疾病。5.如果合并膀胱疼痛综合征（BPS），可以考虑进行尿动力学检查。膀胱过度活动症（和/或压力性尿失禁和/或排尿功能障碍）且对治疗无反应。尿频是膀胱过度活动症和膀胱疼痛综合征的常见症状。膀胱疼痛综合征的检查治疗方案：

排除器质性病因>腹腔镜检查>心理因素•镇痛•对有周期性疼痛的女性进行激素治疗，持续3-6个月后进行诊断性腹腔镜检查•应为患有肠易激综合征的女性提供抗痉挛药物的试用，并鼓励她们调整饮食以控制症状。•对于双相情感障碍：保守/药物治疗镇痛•常规非甾体抗炎药-/+对乙酰氨基酚•复方镇痛药，例如复方二氢吗啡酮•我们可以使用阿米替林或加巴喷丁等辅助药物来治疗神经性疼痛。非药物治疗：•经皮神经刺激•针灸•饮食调整激素疗法：用于治疗周期性疼痛（卵巢抑制）

治疗方案取决于孕激素，例如：复方口服避孕药、达那唑、促性腺激素释放激素类似物（可在腹腔镜手术前使用）、曼月乐。•非子宫内膜异位症相关的周期性疼痛似乎也能通过这些治疗得到很好的控制膀胱疼痛综合征的治疗•保守治疗：•调整饮食，避免摄入咖啡因、酒精、酸性食物和饮料•压力管理和规律运动（冥想、听音乐）•镇痛•关于针灸益处的数据有限膀胱疼痛综合征的治疗•药物治疗：当一线保守治疗失败时，可考虑使用阿米替林（用于缓解尿频、尿急和尿痛等泌尿系统症状）和西咪替丁。•西咪替丁（使用该药的患者抱怨疼痛和夜尿）未获准用于治疗膀胱疼痛综合征，应仅由临床专科医生开具处方。当单一药物治疗无效时，可以考虑多模式疗法，但需咨询相关专家。•膀胱内治疗•当保守治疗和口服治疗均失败时使用•膀胱内注射利多卡因（一种阻断膀胱感觉神经纤维的局部麻醉剂）•膀胱内注射透明质酸•膀胱内注射A型肉毒杆菌毒素（7%的患者治疗后需要自行导尿（有尿潴留风险），因此我们可能会考虑在注射肉毒杆菌毒素前先尝试膀胱灌注）。•膀胱内注射二甲基亚砜（DMSO）：有效率约为53%，但副作用很多，包括呼吸和皮肤出现类似大蒜的味道和气味，以及膀胱痉挛。•开始使用DMSO治疗前，需要进行全面的眼科检查，并每6个月进行一次肾功能和肝功能血液检查。•加拿大广播公司•由于这种治疗方法尚未获得许可，需要由在该临床领域具有特殊专长的顾问医生开具处方，因此英国并非所有医院都提供此疗法。鉴于此，建议转诊至专科中心。•进一步治疗•只有在转诊至疼痛诊所并在多学科团队(MDT)会议上讨论后，才应考虑其他选择。•如果在膀胱镜检查中发现Hunner病变，可以考虑膀胱镜电灼术（用热破坏组织）和激光治疗，以及经尿道切除病变。•在多学科团队的诊疗下，如果保守治疗、口服药物和/或膀胱内灌注治疗均无效，可考虑采用神经调控（神经刺激）疗法，例如胫后神经或骶神经调控。如果保守治疗、其他口服药物、膀胱内灌注治疗和神经调控疗法均无效，可考虑口服环孢素A。如果保守治疗和口服治疗均无效，可考虑进行膀胱镜检查（伴或不伴水扩张）。•对于难治性膀胱疼痛综合征，大型手术可作为最后的治疗手段。

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