学生特异体质调查表2026年

学生特异体质调查表2026年学生特异体质调查表一、基本信息项目详情学生姓名[具体姓名]性别[男/女]出生日期[具体日期]所在年级[具体年级]班级[具体班级]学号[具体学号]家庭住址[详细家庭住址]家长姓名[父亲姓名]、[母亲姓名]家长联系电话[父亲电话]、[母亲电话]二、既往病史1.慢性疾病史是否患有慢性疾病（如哮喘、心脏病、糖尿病、癫痫等）：[是/否]若回答“是”，请详细说明疾病名称、诊断时间、治疗情况及目前病情控制状况。疾病名称：[具体疾病名称]诊断时间：[具体时间]治疗情况：[描述治疗方式，如药物治疗、手术治疗等，以及使用的主要药物名称和剂量]目前病情控制状况：[良好/一般/较差，可进一步描述症状表现]2.重大疾病史是否曾患重大疾病（如癌症、严重外伤、器官移植等）：[是/否]若回答“是”，请详细说明疾病名称、患病时间、治疗过程及康复情况。疾病名称：[具体疾病名称]患病时间：[具体时间]治疗过程：[详细描述治疗的医院、治疗方法、住院时间等]康复情况：[完全康复/部分康复/仍在治疗中，可说明目前身体的状况]3.过敏史是否有食物、药物或其他物质过敏史：[是/否]若回答“是”，请详细列出过敏物质名称、过敏症状及过敏发生时间。过敏物质名称：[具体物质，如海鲜、青霉素等]过敏症状：[描述症状，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等]过敏发生时间：[具体时间]三、家族病史1.遗传性疾病家族中是否有遗传性疾病（如血友病、地中海贫血、遗传性高血压等）：[是/否]若回答“是”，请详细说明疾病名称、与患者的关系及患病情况。疾病名称：[具体疾病名称]与患者的关系：[父亲、母亲、祖父、祖母等]患病情况：[患病时间、病情现状等]2.其他家族性疾病家族中是否有其他常见疾病（如心脏病、糖尿病等）聚集现象：[是/否]若回答“是”，请说明涉及的疾病名称、涉及的家族成员及患病情况。疾病名称：[具体疾病名称]涉及的家族成员：[列举成员关系]患病情况：[患病时间、病情现状等]四、身体功能状况1.运动功能是否存在运动功能障碍（如肢体残疾、运动协调性差等）：[是/否]若回答“是”，请详细描述障碍情况及对日常活动的影响。障碍情况：[如腿部残疾、手部精细动作困难等]对日常活动的影响：[例如走路受限、无法参加体育活动等]2.视力状况裸眼视力（左眼）：[具体数值]裸眼视力（右眼）：[具体数值]是否佩戴眼镜：[是/否]若回答“是”，请说明眼镜度数（左眼）：[具体度数]，眼镜度数（右眼）：[具体度数]3.听力状况是否存在听力障碍：[是/否]若回答“是”，请说明听力障碍程度及对学习和生活的影响。听力障碍程度：[轻度、中度、重度等]对学习和生活的影响：[如听课困难、交流不便等]4.其他身体功能异常是否存在其他身体功能异常（如嗅觉、味觉异常等）：[是/否]若回答“是”，请详细描述异常情况及对生活的影响。异常情况：[具体描述，如嗅觉减退等]对生活的影响：[如影响食欲、无法察觉危险气味等]五、心理健康状况1.心理疾病史是否曾被诊断患有心理疾病（如抑郁症、焦虑症、多动症等）：[是/否]若回答“是”，请详细说明疾病名称、诊断时间、治疗情况及目前病情控制状况。疾病名称：[具体疾病名称]诊断时间：[具体时间]治疗情况：[描述治疗方式，如心理咨询、药物治疗等]目前病情控制状况：[良好/一般/较差，可进一步描述情绪状态等]2.心理压力状况近期是否感觉心理压力较大：[是/否]若回答“是”，请说明压力来源及应对方式。压力来源：[如学习压力、家庭关系等]应对方式：[如运动、与朋友倾诉等]3.情绪稳定性情绪是否容易波动：[是/否]若回答“是”，请描述情绪波动的频率和表现。频率：[如经常、偶尔等]表现：[如容易生气、情绪低落等]六、生活习惯1.饮食情况是否有特殊饮食偏好（如素食、不吃海鲜等）：[是/否]若回答“是”，请详细说明偏好内容及原因。偏好内容：[具体说明，如只吃素食]原因：[如宗教信仰、个人喜好等]是否存在饮食不规律情况：[是/否]若回答“是”，请说明不规律的表现及对健康的影响。不规律表现：[如经常不吃早餐、晚餐过晚等]对健康的影响：[如胃痛、消化不良等]2.睡眠情况平均每天睡眠时间：[具体时长]是否存在睡眠问题（如失眠、多梦等）：[是/否]若回答“是”，请详细描述睡眠问题的表现及持续时间。表现：[入睡困难、易醒等]持续时间：[具体时长]3.运动情况每周运动次数：[具体次数]每次运动时长：[具体时长]主要运动项目：[列举运动项目，如跑步、篮球等]七、在校表现1.学习情况学习成绩在班级中的大致排名：[上游/中游/下游]是否存在学习困难（如注意力不集中、理解能力差等）：[是/否]若回答“是”，请详细描述困难表现及持续时间。困难表现：[如阅读困难、计算困难等]持续时间：[具体时长]2.与同学关系是否能与同学友好相处：[是/否]若回答“否”，请说明原因及表现。原因：[如性格不合、发生冲突等]表现：[如经常吵架、被孤立等]3.参加学校活动情况是否积极参加学校组织的各类活动：[是/否]若回答“是”，请列举参加过的活动名称及表现。活动名称：[如运动会、文艺汇演等]表现：[获得奖项、参与角色等]八、其他补充信息请提供其他可能与学生特异体质相关的信息（如特殊的生活环境、近期身体的异常变化等）。[详细描述其他补充信息]以上学生特异体质调查表旨在全面了解学生的身体和心理状况，以便学校和教师在