心源性休克危重病例讨论记录范文

心源性休克危重病例讨论记录范文患者男性，68岁，因“突发胸痛伴意识模糊2小时”于2023年11月15日10:30由120送入急诊。家属代诉：患者今日8:10晨练时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，程度剧烈，放射至左肩背部，伴恶心、大汗，未予处理。约8:40患者出现意识模糊，呼之能应但反应迟钝，家属立即拨打120。急救途中测血压85/50mmHg，心率128次/分，给予硝酸甘油0.5mg舌下含服（未缓解），阿司匹林300mg嚼服，于10:30抵达我院急诊。既往史：有“冠心病、陈旧性前壁心肌梗死”病史5年（2018年外院诊断，未行PCI或CABG），长期口服“阿司匹林100mgqd、美托洛尔缓释片47.5mgqd”，但近3个月因自觉“无不适”自行停药；高血压病史10年，最高160/100mmHg，规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130/80mmHg左右；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖67mmol/L。否认吸烟、饮酒史。体格检查：T36.8℃，P135次/分（律齐），R28次/分（浅快），BP测不出（右上肢），SpO₂88%（鼻导管吸氧3L/min）。意识模糊，呼之能睁眼，不能正确对答；面色苍白，皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，满布中细湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1cm，心界向左扩大，心音低钝，律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿，四肢末梢发绀，毛细血管再充盈时间>5秒。急诊辅助检查（10:40）：①心电图：窦性心动过速（132次/分），V1V4导联ST段抬高0.30.5mV，V5V6导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置；②心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hscTnI）15.6ng/mL（参考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CKMB）89U/L（参考值024U/L）；③血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO₂52mmHg，PaCO₂38mmHg，BE8.5mmol/L，乳酸（Lac）5.8mmol/L；④BNP8900pg/mL（参考值<100pg/mL）；⑤血常规：WBC12.3×10⁹/L，N89%，Hb135g/L，PLT185×10⁹/L；⑥生化：肌酐（Scr）112μmol/L（基础值85μmol/L），尿素氮（BUN）10.2mmol/L，K⁺4.2mmol/L，Glu12.5mmol/L；⑦床旁心脏超声（11:00）：左室增大（LVEDD62mm），前壁、前间隔心肌变薄，运动消失，左室射血分数（LVEF）25%，二尖瓣中度反流（反流面积4.2cm²），左房增大（LA45mm），下腔静脉增宽（2.5cm），吸气塌陷率<50%。病情演变：患者入急诊后立即予鼻导管吸氧（5L/min），SpO₂升至92%；建立中心静脉通路（右颈内静脉），测得CVP18cmH₂O；予多巴胺5μg/kg·min静脉泵入，5分钟后血压升至75/45mmHg（右上肢），但10分钟后再次下降至测不出；患者出现躁动，呼吸费力，于11:20予气管插管机械通气（模式SIMV，FiO₂60%，潮气量450mL，呼吸频率16次/分），SpO₂维持95%98%；11:30查Lac升至7.2mmol/L，尿量30分钟仅5mL（导尿后），考虑心源性休克（CS）II级（根据Forrester分型，肺淤血+低灌注），立即启动多学科讨论。多学科讨论记录（11:45，急诊抢救室）：心内科张主任：患者为老年男性，急性起病，以胸痛、意识模糊为主要表现，结合心电图ST段抬高、肌钙蛋白显著升高，符合ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断。休克机制考虑为广泛前壁心梗导致左室收缩功能严重受损（LVEF25%），心输出量（CO）显著下降（估计CO<2.0L/min·m²），外周灌注不足；同时，左室充盈压升高（CVP18cmH₂O、双肺湿啰音）提示肺淤血，符合心源性休克典型血流动力学特征。需立即评估血运重建时机：患者发病仅4小时，仍处于再灌注治疗时间窗，但目前血压极低（多巴胺+去甲肾上腺素联合升压下仍难以维持），直接PCI风险高，建议先予主动脉内球囊反搏（IABP）支持，待血流动力学稳定后尽快介入。ICU李主任：患者存在严重低灌注（Lac7.2mmol/L、少尿、意识模糊）及肺淤血（双肺湿啰音、BNP显著升高），IABP虽可增加冠脉灌注压、降低左室后负荷，但对于LVEF<30%的CS患者，单独IABP可能不足以维持CO，需考虑静脉动脉体外膜肺氧合（VAECMO）支持。ECMO可提供45L/min的血流，直接替代心脏泵血功能，改善全身灌注，同时为后续血运重建争取时间。此外，患者已出现急性肾损伤（Scr较基础升高31.7%），需监测尿量及Scr变化，必要时予连续性肾脏替代治疗（CRRT）维持内环境稳定。容量管理方面，CVP已达18cmH₂O，提示容量过负荷，需严格限制液体入量（目标入量<出量300500mL/d），避免加重肺淤血。急诊科王主任：患者从发病到入院时间为2小时，符合“黄金120分钟”救治窗口，但院前及院内初始处理中，血压难以维持是主要难点。建议在ECMO置管同时，继续予血管活性药物（去甲肾上腺素0.3μg/kg·min+肾上腺素0.05μg/kg·min），目标平均动脉压（MAP）维持6065mmHg，保证重要器官灌注。另外，需警惕右室梗死可能，但超声未提示右室扩大或运动异常，暂不考虑。麻醉科赵主任：患者需紧急行ECMO置管（股动静脉），考虑到患者血流动力学极不稳定，建议在局部麻醉+镇静（右美托咪定0.5μg/kg·h）下操作，避免全身麻醉加重循环抑制。置管后需监测穿刺点渗血情况（患者已用抗血小板药物），必要时予鱼精蛋白中和肝素（ECMO常规肝素化维持APTT6080秒）。治疗决策：综合各学科意见，予以下措施：①立即启动VAECMO（流量3.5L/min），同时置入IABP（反搏比例1:1）；②急诊PCI：ECMO支持下，由心内科行冠脉造影+支架置入术；③CRRT（模式CVVHDF，置换量2L/h）控制容量、清除乳酸；④调整血管活性药物：去甲肾上腺素0.2μg/kg·min+肾上腺素0.03μg/kg·min（维持MAP6065mmHg），左西孟旦0.1μg/kg·min（改善心肌收缩力，降低心脏负荷）；⑤镇静镇痛：丙泊酚2mg/kg·h+芬太尼0.1μg/kg·min（RASS评分3至2）；⑥抗感染：留取血培养后予头孢哌酮舒巴坦2gq8h（预防导管相关感染）。治疗经过：12:10成功置入VAECMO（股动脉股静脉），流量3.5L/min，置管后血压升至95/60mmHg（MAP70mmHg），Lac5.8mmol/L；12:30开始急诊PCI，冠脉造影显示左前降支（LAD）近段100%闭塞，回旋支（LCX）中段50%狭窄，右冠（RCA）远段30%狭窄；予LAD病变处球囊扩张（2.5×15mm，12atm×10秒），植入药物洗脱支架（3.0×28mm），术后TIMI3级血流；13:15返回ICU，ECMO流量维持3.5L/min，IABP反搏良好，CVP14cmH₂O，Lac4.2mmol/L，尿量150mL/h（CRRT后）；14:00查血气：pH7.32，PaO₂125mmHg（FiO₂50%），Lac3.1mmol/L，BE5.2mmol/L；16:00调整ECMO流量至3.0L/min，患者血压维持90100/5060mmHg（去甲肾上腺素0.15μg/kg·min），意识转清（能遵嘱握手）。后续治疗计划：①循环支持：每12小时评估ECMO流量（目标逐步降至2.5L/min），监测心脏超声LVEF变化（目标LVEF>35%时尝试撤离ECMO）；IABP维持至ECMO撤离后24小时；②心肌保护：继续左西孟旦48小时，加用曲美他嗪20mgtid改善心肌代谢；③器官功能维护：CRRT维持至Lac<2mmol/L、尿量>0.5mL/kg·h且S