病例分析-化脓性脑膜炎流行性脑脊髓膜炎执业医师实践技能强化精讲课程讲义

第三章病例分析一一化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）

化脓性脑膜炎亦称细菌性脑膜炎，是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为

主的中枢神经系统感染性疾病。本节以流行性脑脊髓膜炎为例进行介绍。

概述

流行性脑脊髓膜炎（流脑）,是由脑膜炎奈瑟菌引起经呼吸道传播的

急性化脓性脑膜炎，其主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、

皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害，本

病在小儿化脓性脑膜炎的发病率中居首位。

病原学

脑膜炎奈瑟菌（又称脑膜炎球菌）属奈瑟菌属，为革兰阴性双球菌，

可自带菌者鼻咽部及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中发现。本菌为专性需

氧菌，裂解可释放内毒素，为其致病的重要因素。

脑膜炎双原菌

压力kPa外潘白细胞数蛋白质糖氯化物其

观氏(X107L)(g/L)(mmol/L)(mmol/L)他

流行试

病学验

(1)

传染

源

带菌

者和

患者

是本

病的

传染

源。病

人在

潜伏

期末

期和

急性

期均

有传

染性，

但多

不超

过发

病后

10天。

(2)

传播

途径

经呼

吸道

传播，

病原

菌主

要是

通过

咳嗽、

喷嚏

等经

飞沫

直接

从空

气中

传播。

(3)

易感

性

人群

普遍

易感，

隐性

感染

率高,

儿童

发病

率高，

以5岁

以下

儿童

尤其

是6个

月至U2

岁的

婴幼

儿发

病率

最高。

(4)

流行

特征

木病

全年

均可

发生，

但有

明显

季节

性，

多发

生在

11月

至次

年5

月，3

月至4

月为

高峰。

在流

行年

则发

病人

群可

向高

年龄

组移

动。

临床

表现

潜伏

期为

1-10

天，

一般

为2-3

天。

（一）

普通

型最

常见。

1.前

驱期

主要

表现

为上

呼吸

道感

染症

状，

持续

1-2

天。

2.败

血症

期高

热、寒

战，

体温

迅速

达

40℃

左右，

伴明

显毒

血症

症状，

如头

痛，

全身

不适，

精神

萎靡

等。常

有皮

肤，

眼结

膜或

软腭

粘膜

的瘀

点，

瘀斑。

3.脑

膜炎

期主

要是

神经

系统

症状，

剧烈

头痛，

频繁

呕吐，

呈喷

射状，

烦躁

不安,

可因

神经

根受

刺激

出现

颈项

强直、

克氏

征及

布氏

征阳

性等

脑膜

刺激

征，

重者

可有

诡妄,

神智

障碍

及抽

搐。通

常在

2-5天

内进

入恢

复期。

4.恢

复期

经治

疗后，

体温

逐步

下降，

瘀点、

瘀斑

消失，

症状

逐渐

好转。

一般

1-3周

内痊

愈。

（二）

暴发

型少

数患

者起

病急

骤，

病势

凶险，

如不

及时

治疗

可于

24小

时内

危及

生命，

病死

率高。

（三）

轻型

病变

轻微，

临床

表现

不典

型，

（可

有轻

微上

感症

状，

皮肤

粘膜

可有

少数

细小

出血

点）脑

脊液

多无

明显

变化,

咽培

养可

有病

原菌。

（四）

慢性

败血

症型

罕见。

实验

室检

查

（一）

血象

白细

胞计

数明

显增

高，

多在

20X

109/L

以上，

中性

粒细

胞明

显增

高。

（二）

脑存

液检

查

0.2〜

0.69-1.9

0.4新2.8-4.5117〜127

6新生儿0〜10小婴

正常清—生儿婴儿3.9〜婴儿HO-

0.29-0.7儿0〜20

0.2〜5.0122

8

1.2

涂

片

y

+培

+数百〜数养

化脓

浑万，多核为明显增正常或减可

性脑升高减低

浊+主加低发

膜炎

+现

+致

病

菌

结核升高，阻不+数十〜数增高,涂

降低降低

性脑塞时低太百，淋巴为阻塞时片

膜炎清+主明显增或

+高培

毛+养

玻可

璃见

样抗

酸

杆

菌

病毒

±正常〜数

性脑多

正常或升百，淋巴为正常或

膜炎，数正常正常

高+主稍增高

脑炎清

+

+

数十〜数墨

真菌不

百，单核为汁

性脑高太+增高降低降低

主涂

膜炎清+

片

+

（三）细菌学检查

1）涂片皮肤瘀点处刺破取材，或取脑脊液涂片染色。

2）细菌培养

（四）血清免疫学检查特异性抗原、抗体。

（五）RIA法检测脑脊液82微球蛋白，PCR等。

诊断要点

1,流行季节：多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行。

2.临床表现：

（1）败血症表现：高热，寒战，严重毒血症表现，皮肤、粘膜瘀点、

瘀斑。

（2）脑膜炎表现：颅高压表现，脑膜刺激征，重者休克，脑实质损

害表现，脑疝。

3.实验室检查：血白细胞总数及中性粒细胞明显增多；脑脊液检查化

脓性改变。

4.细菌学检查阳性即可确诊。

鉴别诊断

1.其他细菌引起的化脓性脑摸炎常见的有：

（1）肺炎链球菌脑膜炎：成人多见，多继发于中耳炎、肺炎、颅脑

外伤及手术病人。易复发。

（2）流感嗜血杆菌脑膜炎：多见于婴幼儿。

（3）金黄色葡萄球菌脑膜炎：多继发于皮肤感染或败血症等。

上述化脓性脑膜炎发病均无明显季节性，多散发而不引起流行，

无皮肤粘膜淤点、淤斑。确诊则有赖于细菌学检查出不同病原菌。

2.结核性脑膜炎

（1）起病缓慢，病程较长。

（2）有低热、盗汗、消瘦等症状，起病1〜2周后才出现神经系统表

现，皮肤粘膜无瘀点、瘀斑。

（3）多有结核病史或密切接触史。

（4）脑脊液检查颅压升高明显，脑脊液外观呈毛玻璃状，白细胞多

在50X106/L以下，以单核细胞增多为主。蛋白质增加，糖及氯化物减

低。

（5）脑仃液涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌。

3.隐球菌性脑膜炎

（1）起病缓慢，病程较长。

（2）有低热、头痛等症状，逐渐加重，头痛症状突出，有时非常剧

烈。皮肤粘膜无瘀点、腺斑。

（3）多为免疫功能低下的患者，有些患者有鸽子接触史。

（4）脑脊液检查颅压升高更明显，脑脊液外观清亮或微浑，白细胞

多在50X106/L以下，以单核细胞增多为主。蛋白质增加，糖及氯化物

减低。

（5）脑脊液涂片墨汁染色检出新型隐球菌可确诊。

进一步检查

1.血常规;

2.皮肤瘀点、瘀斑刺破涂片，脑脊液涂片；

3.皮肤瘀点、瘀斑刺破培养，脑脊液细菌培养，血培养；（最好在应

用抗生素前）

4.CSF测压，常规，生化，病原学检查；（包括革兰染色，抗酸染色

与墨汁染色）

5.头颅CT或MRI检查，了解脑实质和脑室系统情况，有无脑水肿和

脑室扩张。

自两椎体间抽取出脑脊液

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注意：疑有颅高压的患者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿

或有脑疝先兆者禁用腰穿。

治疗原则

（1）一般治疗：隔离治疗，密切监护。

（2）病原治疗：尽早足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药

物。

（3）对症治疗。

题例

病例摘要：男性，12岁，学生，因3天来高热、头痛伴呕吐于某年

12月25日来诊。

患者3天前无明显诱因突然高热达39℃以上，伴畏冷和寒战，同时出

现剧烈全头痛，多次喷射性呕吐，吐出食物和胆汁，其中不带血，无上

腹部不适，进食少，二便正常。

既往无胃病和结核病史，无药物过敏史。所在学校有类似病人发生。

查体：T39.5C,P112次/分，R23次/分，BP120/80mmHgo急

性热病容，神志清楚，皮肤散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄

染，咽充血（+）扁桃体（-）。颈有抵抗，心肺（-），腹平软，肝脾肋

下未触及。下肢不肿,Kernig征（+）,Brudzinski征（+）,Babinski

征（-）O

实验室检查:Hb130g/L,WBC15.4X109/L,N90%,L10%,PLT160

X109/L；尿常规（-）；粪便常规（-）。