三甲复评汇报等级评审

【实用】医院等级评审资料

规范医疗行为提升服务理念确保质量安全

——********“三甲复评”达标工作汇报

2022年11月28日

各位领导、各位专家：上午好！

今天，****省卫生厅“三甲复评”专家组莅||缶我院，进行“三甲复评”

工作检查指导，这是推动我院医疗服务质量再上新台阶的重要契机，也是我

院工作开创新局面的新新起点。在此，我代表全院职工对各位领导、专家的

光临表示诚挚的欢迎与衷心的感谢！

我院始建于1945年春，是****市惟一一所综合性三甲医院。医院占地

面积5.82万平方米，编制床位1000张，开放床位1200张，临床科室37个。

我院康复科为国家中医药管理局脑病急症康复基地，入选“十一五”重点专

科建设项目。现有市级重点学科4个，市级重点发展学科4个，市级特色专

科7个。有博士生导师1人，硕士生导师4人，博士5名，硕士160名，正

高专业技术人员96名，副高专业技术人员170名，全国杰出专业技术人材1

人，享受国务院特殊津贴专家5名，卫生部突出贡献中青年专家2名，省管

中青年专家5名，省“三三三人材工程”专家1名，市优秀拔尖人材20名，

拥有大型医疗设备300余台。被列为市首批医保定点医院、市工伤救治定点

医院、交通事故评定、司法鉴定中心医院。2022年成为**科医科大学附属医

院，2022年与北京安贞医院合作建立心血管病协作医院。2022年门诊量55.5

万人次，住院病人3.65万人次，完成手术9874例，近三年完成科研成果111

项，其中省二等奖1项,省三等奖2项，市一等奖5项，二等奖15项，三等

奖11项。发表省以上学术论文626篇，核心期刊368篇。

我院自1995年评为三甲医院以来，在市委市政府领导与省卫生厅、市

卫生局的指导下，坚固树立落实科学发展观，不断提高医疗服务能力，深化

内部运行机制，完善基础设施建设，各项工作均取得较好发展。2022年对照

《**豺省三级综合医院评审标准》，全院积极开展“三甲复评”一系列工作，

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现将情况向各位领导专家简要汇报。

一、高度重视，组织得力，确保实效

《****省三级综合医院评审标准（2022年版）》颁发后，我院高度重视，

第一时间成立了三甲医院复评达标工作领导小组，开展了一系列扎实有效的

复评工作。

全院学习动员。召开了全院股级以上干部动员会，全院转发《****省三

级综合医院评审标准》，层层宣传发动，号召每一位职工发扬当年争创三甲

医院的拼搏与奉献精神，自觉投入到“三甲复评”达标活动中，全院迅速掀

起达标活动高潮。

科学分解责任。在深刻领略标准的前提下，医院制定了切实可行的达标

计划和措施。质控办制定下发《任务分解表》，把指标层层分解落实到相关

部门和科室，明确任务，责任到人，实行目标责任管理。各科室以强化基础

管理、质量管理、医疗安全、三基训练、改善医患关系、提高服务质量为重

点，逐条逐项对照标准，严抓落实。对于已经达标的部份，要求保持常态运

行，特别是医疗质量管理核心制度、各级各类人员岗位职责、诊疗操作规程、

医德规范等，做到常抓不懈，形成惯性运转；应该达标而尚不完善的部份，

认真进行查缺补漏，及时落实整改措施，力争达标优秀；对于难度较大的指

标，医院积极创造条件，制定切实可行计划，逐步完善提高，确保复评前全

面达标。

严格督导检查。医院成立了7个督导检查小组，院领导和职能科室按预

定达标计划和措施，严格催促、检查、指导分管科室达标工作，每月将落实

情况在办公会上汇报并进行专题汇报，提出持续整改措施。

摹拟自评整改。我们按照省评委评审方式，在全院摹拟进行达标自查，

先后对各科室达标工作进行了三次预评审。着力查找存在问题和薄弱环节，

制定持续整改措施，追踪落实整改结果，推动了全院“三甲复评”工作持续

深入地开展。

二、创新模式，强化机制，提高效能

1、引进先进模式，提高管理效能

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为进一步完善质量管埋体系，2004年我们开展了1S09001质量管理认证

活动，按要求严格进行了四次内审，通过了北京埃尔维质量认证中心两次外

部监督审核，一举顺利通过IS09001质量认证，使医疗服务质量实现了质的

飞跃。2005年以来，我们以“医院管理年”活动为契机，持续改进质量管理，

全面落实《医院管理评价指南》各项标准，医疗科研和质量控制得到显著加

强，整体工作取得进一步实效。

2、推行全成本核算，有效控制支出

在全院推行全成本核算管理，行政后勤科室产生的支出按月公示，按行

政费用支出与医疗科室统一合并核算，全院所有科室绑成一股绳，人人树立

节约意识，科科实施成本控制，有效降低了成本支出比例。医院所有材料领

取实行“五限一签名”制度，即限制类别、限制数量、限制金额、限制人员、

限定保管，领取人签名，保证了物资的合理利用，使医院各项支出有章可循，

确保低成本机制的运行。推行全成本核算以来，全员节约意识深入人心，医

院收支节余率呈现科学增长，医院门诊量与住院病人实现稳步提高。

三、科学管理，规范标准，涵盖全局

1、强化医疗安全管理，确保患者安全就医

医疗安全是医院管理的重中之重，医疗安全的关键与核心是人的问题。

近儿年，我院随着新病房大楼的崛起，对周边地段的收购，医院整体规模急

剧扩张，床位从754张增加到1000张，我们按标准配备人力，保证满足医

疗工作需要。由于人员增加较快，人员素质提高显得非常迫切。我们重点抓

了人力资源管理，保证医疔安全。

一是严格落实依法执业。对个别由于历史原因不符合执业要求的医务人

员实行严格再培训，以获得相应资格。或者进行工作岗位合理调换等措施，

使全院人员达到了岗位对口，规范执业，人尽其责。二是严把人力资源准

入。对现有在岗人员进行资质认定。严格制订准入制度，医务人员经过系

统、规

范的理论学习和专业技术操作培训，并取得培训考核合格证后方可从事诊疗

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工作。三是严抓新进人员素质。在引进研究生、本科生及其他专业人员时，

坚持公平、公正、公开原则，通过审简历、笔试、面试、答辩，层层挑选，

最终录取后由院人事科统一岗前培训，培训内容包括法律法规、医德医风、

医院规章制度、岗位职责等，保证了新进人员的整体素质。四是落实核心制

度，提升执行力。我们完善修订了各项规章制度、服务流程，辑印成册，同

时把重心放在落实上。让所有员工养成执行规章制度，遵守服务流程的良好

习惯。通过严抓“三基训练”,努力把业务能力转换为人员的素质。五是强

化风险管理，构建安全体系。医院制定全方位的预警方案和安全管理程序，

定期进行风险评估，查找安全隐患。加强节假日、夜间、午间高危时段人力

及资源管理，增强风险意识，及时通报安全信息，做到防微杜渐、未雨绸缪。

2、严抓医疗质量管理，确保长久持续改进

医疗质量是医院的生命，我们进一步完善了院、科、组质量管理控制体

系和医疗质量检查指标标准体系，运用PDCA工作法，按《****省三级综合

医院评审标准》要求，持续改进，不断提高。

一是完善质量管理控制体系。建立并完善了院科组三级医疗质量管理控

制体系，院级组织分8个医疗质量管理委员会，9个检查组，各科室成立了

科、组两级质控组织。二是完善质量监督检查评价和反馈制度。各质量管理

组织按职责和工作要求，坚持日常不定期检查和定期检查，质控办和有关职

能科室日常不定期对临床、医技科室的工作质量进行检查。9个院级质量检

查组，每月定期对全院各科室的工作质量进行一次全面检查，检查结果在每

月一次的科主任、护士长大会上进行发布，奖优罚劣。三是落实责任追究制

和目标责任制。把医疗质量的各项目标，医院落实到科，科室落实到班组，

班组落实到个人，每月全面检查，逐级分解，层层落实责任目标情况。在医

疗纠纷投诉和查处工作中，我们坚持以“服务患者”为中心，紧抓“构建和

谐医患关系、营造和谐医疗环境”两个着眼点，遵循“合法、公正、及时、

便民”四项原则，对待医疗纠纷做到“四不四有”，即不推委、不迟延、不

护短、不激化。患者投诉有记录、有反馈、有处理、有建议。三年来，未发

生一起医疗事故和重大去疗过失行为，未发生一起严重影响医疗秩序的纠纷

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事件，使营造和谐医疗环境，构建和谐医患关系真正落到了实处。

3、病历质量常抓不懈，严格管理贯通全程

病历质量控制是我们长抓不懈的主题，病历实时监控作为环节质量的关

键，近年来我们始终在此方面提高科技含量，加大资金投入，引进并共同研

发了病历质量实时监控模块，利用H1S系统对运行病历不定期检查，把握环

节与终末两个关键，由质控办组织实施，实地检查病历打印与及时签字情况；

对检查中发现的问题逐条登记，并现场与相关人员沟通反馈；重视对手术记

录、危重病人抢救记录、各种知情谈话记录等重要内容进行检查，确保记录

准确、及时、完整、到位。重视病历环节质量，每月对全院医疗文书抽查2-3

次，对检查中存在的和潜在的问题及时反馈，提出处理意见和整改措施，并

进行追踪检查。同样重视终末病历质量控制，病案室对上交病历进行逐份把

关，极大提高了医院病历整体合格率。

4、实施临床路径管理，降低患者医疗负担

为了规范诊疗行为，我院按照省卫生厅《关于试行单病种质量费用综合

管理的通知》要求，积极推动临床路径管理。于2022年4月开始在18个临

床科室，首批推出21个单病种试行临床路径管理。2022年，卫生部陆续分

次下发几十种临床路径，我院作为****市卫生局指定的临床路径试点单位，

及时积极落实。目前，已有94个病种或者手术实施临床路径管理。对上级

要求的16个单病种，全部进行质量费用控制。自实施临床路径以来，我

院诊疗行为进一步规范，平均住院日明显缩短。

5、强化合理用药管理，严格规范诊疗行为

在抗菌药物临床应用管理方面，按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，

制定了我院《抗菌药物临床应用实施细则》，对抗菌药物严格实行分级管理。

医务科、质控办、药剂科与临床合理用药检查组定期对临床抗菌药物使用情

况进行检查评价，对问题突出的科室和个人严肃处理。具体措施有定期举办

合理用药培训；明确科室主任为抗菌药物合理应用的第一责任人；严格实行

单品种药品用药数量、用药金额每季度监控公示制度，即“双公示”；对五

大类药物使用情况监测和超常预警，实行动态监控；开展抗菌素分级使用、

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处方点评工作。从而有效防止了随意使用高档抗菌约物和抗菌约物滥用的现

象，促进了药物的合理使用，抗生素用药不合现象明显下降,药品收入比例

为36%O

6、高度重视院内感染，全面提高防控水平

预防院内感染，增强防、控意识是关键。我们定期进行预防、控制医院

感染相关知识的培训，认真落实医院感染管理的各项规章制度，编写了

《********医院感染管理与控制工作手册》，对医院感染管理实行目标管理

责任制，规范医院感染的监控措施，进一步丰富医院感染监测手段，完善医

院感染体系，在重症医学科、新生儿科开展了目标性监测，对手术室、供应

室、血液透析室、治疗室、产房、口腔科、胃镜室等重点部位的院内感染加

强了检测，对部份重点科室（肝病科、口腔科、感染性疾病科、血液透析室、

供应室）的布局进行改造，在现有基础上进一步合理化分区，明确相关工作

流程，增设必要设施，有效防止了院内交叉感染的发生，使医院感染管理工

作有新的提高。

四、面向未来，全面实现网络数字信息化

医院的网络建设是当前的迫切要求，更是未来发展的大趋势。我们投入

了500多万元，配备了国际一流的IBM中心服务器，主干线采用1千兆光纤

连接，打下良好的网络基础。共同开辟的HIS系统已全面实施，该系统设有

医学影像、药品管理、门急诊挂号收费、出入院登记结算、医保管理、财务

核算、院长查询等十几个子系统。2022年，在B超、CT科内实现PACS系统

应用。2022年住院医生工作站上线，2022年LIS系统投入运行，与HIS系

统彻底融合，PACS系统扩大应用，与电子病历融为一体。2022年，门诊医

生工作站运行。院信息中心配备清华同方CI1KD医学资料查询系统，且并入

医院HIS系统。2022仁初将实现医保、新农合、社区医疗与HIS全面接口联

网，病房加入无线AP,彻底实现无纸化传输，有效节省医院成本，医疗信息

化建设再上一个新台阶。

五、内强素质，外塑形象，抓行风促和谐

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我院高度重视医德医风建设，把医德医风作为医院发展的永恒主题来

抓，好多做法在****市起到了示范作用。

在便民服务方面，我院是****市最早实行无假日医院，最早向社会提出

承诺的医院。并在全市率先开展电话与网络预约挂号服务；开通住院患者绿

色通道、一日病房；开展优质护理服务示范工程，推出陪同检查、护士长出

入院床旁制度；对于需要早晨空腹检查的门诊患者，我院在检验科、B超科

等有关科室实行错时工作制，有效减少这些患者候诊时间；放射诊断、CT

检查取销预约，随到随做；为保证就医安全，在门诊大厅设立治安保卫点，

24小时值班；门诊收费增设窗口等。为了简化诊疗流程，减少患者往返次数，

我们将挂号室、住院登记处合并到收费处，病人只需要在一个窗口就可办完

所有手续。扩大门诊临检抽血窗口，实现门诊抽血一站式服务。为了保护患

者隐私权，病床间都安装了布帘，每一个诊室配置屏风，放射科还为需要透

视的患者设立更衣室。并专设医患关系办公室，加强投诉管理，对患者提

出的投诉第一时间调查处理，认真听取患方的合理意见及建议，不断改进

医疗工作。