临终患者放弃抢救签字同意书模板

一、签署须知本同意书旨在尊重临终患者及其家属在生命终末期的自主选择权，明确在特定医疗状况下放弃不必要的、创伤性抢救措施的意愿。签署本文件前，请务必与医疗团队进行充分沟通，了解患者当前病情、预后以及放弃抢救可能带来的后果。本同意书的签署应是患者本人或其合法授权委托人在意识清醒、自愿且充分理解的前提下做出的决定。二、临终患者放弃抢救同意书（模板）患者基本信息*姓名：_______________性别：_____年龄：_____*床号：_______________住院号/门诊号：_______________*主要诊断：_________________________________________________授权委托人基本信息（如患者本人无法签署时填写）*姓名：_______________与患者关系：_________________*联系电话：_______________*身份证号：_________________（注：此处实际应用中需填写，但本文档仅为模板示意）*授权依据：□患者生前预嘱□法定监护人证明□其他：_________（请注明）一、病情陈述与预后判断患者目前患有_________________________（主要疾病名称），经治医师/医疗团队已向我（患者本人/授权委托人）详细告知了患者的病情现状、诊断结果、治疗方案及预期预后。我理解患者目前病情已处于_________________________（例如：终末期阶段，多器官功能衰竭，不可逆转的严重损伤等），生命进入倒计时，继续采取积极的、创伤性的抢救措施（如气管插管、心肺复苏等），其延长生命的效果有限，且可能增加患者的痛苦，无法改变最终结局。二、放弃抢救措施的声明基于对患者病情的充分了解和对患者意愿的尊重（如患者本人意识清醒，此句为“基于本人对自身病情的充分了解和自主意愿”），我（患者本人/授权委托人）郑重、自愿作出以下声明：在患者出现心跳骤停、呼吸停止或其他需要采取生命支持措施的紧急情况时，本人/本委托人代表患者，同意放弃以下一项或多项有创性生命支持措施：1.□气管插管及有创机械通气2.□心肺复苏术（包括胸外心脏按压、电除颤）3.□建立人工气道（如气管切开）4.□使用升压药物维持血压（如多巴胺、去甲肾上腺素等）5.□心脏临时起搏6.□血液净化治疗（如透析、CRRT）7.□其他被医师判断为对患者无明确益处或与患者意愿相悖的有创抢救措施：_________________________三、选择采取的医疗措施我（患者本人/授权委托人）理解并同意，放弃上述有创抢救措施后，医疗团队仍将尽力为患者提供以下医疗与护理：1.□舒适医疗，包括但不限于缓解疼痛、控制症状（如恶心、呕吐、呼吸困难等）2.□保持患者尊严，提供人文关怀与心理支持3.□基本的生命体征监测4.□其他：_________________________四、意愿确认我（患者本人/授权委托人）确认：1.已清楚了解患者当前的病情、预后以及放弃上述抢救措施可能导致患者死亡的后果。2.已就放弃抢救措施的决定与家属/相关亲人进行了充分沟通（如适用）。3.此决定是在本人意识清醒、未受任何胁迫、欺骗的情况下自愿作出的真实意愿表达。4.本人知晓本同意书的法律效力，并对由此产生的一切后果承担相应责任。五、责任明确我（患者本人/授权委托人）理解并同意，医疗机构及医护人员在按照本同意书内容执行，对患者不采取上述声明中放弃的抢救措施时，其行为是基于本人/本委托人的授权与意愿，不应因此承担相关医疗责任。医护人员将继续履行对患者的医疗护理职责，致力于为患者提供舒适和有尊严的医疗服务。六、意愿变更与撤销本同意书签署后，在患者心跳呼吸未停止前，我（患者本人/授权委托人）有权随时以书面形式变更或撤销本同意书的全部或部分内容。如发生变更或撤销，应以最新的书面声明为准。七、签署患者签名：_______________日期：_______年___月___日（如患者无法签名或意识不清，由授权委托人签名）授权委托人签名：_______________日期：_______年___月___日见证人签名（1）：_______________与患者关系/身份：_______________日期：_______年___月___日见证人签名（2）：_______________与患者关系/身份：_______________日期：_______年___月___日医师签名（经治医师或医疗组长）：_______________日期：_______年___月___日医疗机构（盖章）：日期：_______年___月___日---使用说明：1.本模板为参考格式，具体内容可根据医疗机构的实际要求和患者的具体情况进行调整。2.“□”处请根据实际意愿勾选或填写。3.涉及病情陈述、预后判断等医疗专业内容，应由经治医师负责填写并向患者或授权委托人解释清楚。4.签署过程建议有两名非利益相关的见证人在