混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗课件

混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗关注糖尿病患者LDL-C,HDL-C和TG的全面控制混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗内容血脂异常与心血管风险2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后2型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据2型糖尿病患者他汀治疗的安全性混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗LDL-C:他汀临床研究关注的主要血脂指标AdaptedfromBallantyneCM.AmJCardiol.1998;82:3Q-12Q.二级预防-安慰剂二级预防-他汀一级预防-安慰剂一级预防-他汀0510152025308090100110120130140150160170180190200LDL-CAchieved(mg/dL)AFCAPSAFCAPSWOSCOPSWOSCOPSCARECARELIPIDLIPID4S4SEventRate(%)HPSHPS混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗辛伐他汀降低糖尿病合并冠心病且血脂异常三联症患者的心血管事件风险4S研究

(LDL+LowHDL+HighTG)LDL=low-densitylipoprotein;HDL=high-densitylipoprotein;TG=triglycerides.CVEventRate(%)4037.524.235.5血脂异常三联症,糖尿病血脂异常三联症,非糖尿病非血脂异常三联症,糖尿病非血脂异常三联症,非糖尿病3319718819221817941782n18.137.523.425.919.001020304050安慰剂辛伐他汀BallantyneCM.Circulation.2001;140:3046-3051混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗BallantyneCM.Circulation.2001;104:3046-3051.LipidTriadGroup:Baseline:LDL-C=195mg/dL,TG=191mg/dL,HDL-C=33mg/dL;LipidTriadGroup:n=424;Sim:n=206;Placebo:n=218.35.7%simvastatinpatientsweretitratedfrom20to40mgat1year.辛伐他汀显著改善糖尿病合并冠心病患

者血脂异常三联症4S研究混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗低HDL-C：高冠心病危险TheindependenteffectofraisingHDL-Candloweringtriglyceridesontheriskofcoronaryandcardiovascularmorbidityandmortalityhasnotbeendetermined.Systolicbloodpressure=135mmHgLDL-CCHDrelativerisk2.6mmol/L4.1mmol/L2.2mmol/L00.51.01.52.03.02.51.7mmol/L1.2mmol/L0.6mmol/L5.7mmol/LHDL-CFraminghamHeartStudyKannelWB.AmJCardiol.1987;59:80A–90A.混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗TG与冠心病风险显著相关：29个研究荟萃分析*Individualsintopvsbottomthirdofusuallog-TGvalues,adjustedforatleastage,sex,smokingstatus,lipidconcentrations,andbloodpressure(most).N=262,52512CHDRiskRatio*(95%CI)1.72(1.56–1.90)AdjustedforHDL

FastingstatusDurationoffollow-up5689No

4469

Yes

2674Nonfasting7484

Fasting

1994

Female7728Male

4256<10years

5902

10years

CHDCasesGroupsSexSarwarNetal.Circulation.2007;115:450-458,混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗内容血脂异常与心血管风险2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后2型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据2型糖尿病患者他汀治疗的安全性

混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗2型糖尿病：高TG和低HDL-C的常见共同病因低HDL-C血症的常见原因ElevatedtriglyceridesOverweightandobesityPhysicalinactivityCigarettesmokingVeryhighcarbohydrateintakesType2diabetesCertaindrugs(beta-blockers,anabolicsteroids,progestationalagents)高甘油三酯血症的常见原因ObesityandoverweightPhysicalinactivityCigarettesmokingExcessalcoholintakeHighcarbohydratedietsType2diabetesSeveraldiseases（chronicrenalfailure,nephroticsyndrome)Certaindrugs(corticosteroids,estrogens,retinoids,higherdosesofbeta-blockers)Variousgeneticdyslipidemiasfamilialcombinedhyperlipidemiaand家族性低alpha球蛋白血症

eachaffectabout1%ofthegeneralpopulation,andtype2diabetesaffectsmorethan5%.Together,thesethreedisordershavebeenpurportedtoaccountforupto50%ofprematurecoronaryarterydiseaseevents.NEnglJMed2007;357:1009-17.混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗亚洲各国面临2型糖尿病的巨大挑战(2003-2025)NumberofPeoplewithDiabetes(000)Source:(accessed10/7/2005)混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗糖尿病显著增加心血管疾病风险BellDSH.DiabetesCare.2003;26:2433-41.CentersforDiseaseControl(CDC)..2型糖尿病的心血管并发症~65%的患者死于CV冠心病死亡

2-4倍中风

2-4倍心衰

2-5倍混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗心血管医生面临处理糖尿病患者的两大问题冠心病患者普遍合并2型糖尿病或存在未明确诊断的糖代谢异常对于合并糖尿病的急性冠脉综合症或稳定性冠心病的介入操作临床疗效不理想混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗冠心病患者的糖代谢状况欧洲心脏研究包括2107急性冠心病住院患者和2854例稳定性冠心病门诊患者BartnikMetal.EurHeartJ.2004;25:1880-90.Total

patients

(%)OGTT**n=1920withoutknowndiabetesOGTT=oralglucosetolerancetest;IGT=impairedglucosetolerance;IFG=impairedfastingglucose糖尿病病史5851IGTIFGNewDMPatients*

(%)无论是冠心病住院患者还是门诊患者，2个中约1个是糖尿病.混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗中国冠心病住院患者的糖代谢异常

冠心病住院患者中糖尿病检出率为52.9%

糖调节受损检出率为24.0%

总的糖代谢异常检出率为76.9%

单纯FPG检测的漏诊率:糖尿病80.5%,IGT:87.4%中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者全体3513例：过去确诊糖尿病1153例；入院后2次FPG确诊糖尿病97例；其余2263例中通过OGTT发现糖尿病609例；所有糖尿病患者为1859例。混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗血管再通术操作糖尿病患者获益并不理想JAMA.2005;293:1501-1508CABG围手术期和长期存活率PCI患者长期存活率PCI患者再狭窄与重复血运重建需要糖尿病合并冠心病患者的冠脉斑块特征：尸检资料显示糖尿病冠脉病变多累计左冠状动脉主干血管病变多呈现弥漫性分布，多血管受累动脉斑块脂质含量丰富，稳定性较差糖尿病患者血管病变缺乏良好的侧支循环糖尿病患者多存在冠脉阴性血管重构，斑块再狭窄发生率高混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗与糖尿病相关的心血管危险因子小而密LDL颗粒ApoB低HDL-CApoA-1降低高TGCRP和其他炎症标志物升高纤维蛋白原升高高血压高血糖PAI-1升高血流变异常微量白蛋白尿高胰岛素血症内皮功能紊乱Apo=apolipoprotein;PAI-1=plasminogenactivatorinhibitor-1.McFarlaneSI,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86:713-718.ReuschJEB.AmJCardiol.2002;90(5A):19G-26G.混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗胰岛素抵抗和糖尿病

增加小而致密LDL颗粒的数量LDL=low-densitylipoprotein;SD=standarddeviation;IS=insulin-sensitive;IR=insulinresistance.GarveyWT,etal.Diabetes.2003;52:453-462.ConcentrationofSmallDenseLDL,

mg/dL(mean±SD)混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗糖尿病患者混合型血脂异常与

心血管危险显著相关TG水平上升LDL-C在平均水平至中度上升低水平HDL-C小而密的颗粒UKPDS心血管危险因素回归分析

CHD危险％

LDL-C

1mmol/L 57HDL-C

0.1mmol/L –15SBP

10mmHg 15HbA1c

1% 11“Triglycerideconcentrationwasariskfactorforcoronaryarterydiseaseafteradjustmentforageandsex,butitwasnotanindependentriskfactorwhentheothervariableswereincludedinthemodel.”TurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗内容血脂异常与心血管风险2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后2型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据2型糖尿病患者他汀治疗的安全性

混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗糖尿病患者冠心病一级预防临床试验（主要为他汀研究）*根据病史;†在糖尿病患者中的前瞻性研究;其他为亚群分析;‡均值30mg/d;§1或2型糖尿病–44(NS)5,80410,30520,5366,6056232,5322,912155+27(NS)普伐他汀40PROSPER–16(NS)阿托伐他汀10ASCOT–33(p=0.0003)辛伐他汀40HPS§洛伐他汀20–40‡AFCAPS4,081135–68(NS)吉非罗齐1200HHS2,4101,905–4(NS)阿托伐他汀10ASPEN9,7957,664–19(p=0.004)非诺贝特200FIELD††研究总例数2,8382,838糖尿病例数,*与安慰剂相比，事件发生率的变化%降脂药物,

mg/d试验–37(p=0.001)阿托伐他汀10CARDS†舒降之显著降低糖尿病患者心血管事件风险,阿托伐他汀自相矛盾的结果混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗糖尿病患者冠心病二级预防的临床试验

（主要为他汀研究）在4D和VA-HIT研究中包括卒中;†根据病史;‡根据病史或血糖

126mg/dL;¶在糖尿病患者中的前瞻性研究;§1或2型糖尿病;||血管影像学研究;其他为亚群分析研究总例数糖尿病病例数与安慰剂相比,事件发生率的变化%降脂药物mg/d试验4SReanalysisCARELIPIDLIPS§HPS§4D¶ASPENVA-HIT¶DAIS¶||FIELD¶202†

483‡586†1,077‡202†3,051†1,255†505†769‡418†2,1314,4444,4444,1599,0141,67720,5361,2552,4102,3514189795辛伐他汀20–40辛伐他汀20–40普伐他汀40普伐他汀40氟伐他汀80辛伐他汀40阿托伐他汀20阿托伐他汀10吉非罗齐1,200非诺贝特200非诺贝特200–55(p=.002)

–42(p=.001)–25(p=.05)–19(NS)–47(p=.04)–18(p=.002)–8(NS)–18(NS)–32(p=.004)–23(NS)+2(NS)舒降之显著降低糖尿病患者心血管事件风险，阿托伐他汀的阴性结果混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗糖尿病患者冠心病一二级预防

来自08年ADA指南混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗4S研究：辛伐他汀治疗糖尿病合并冠心病益处HaffnerSMetal.ArchInternMed.1999;159:2661-2667.NFGPlaceboSimvastatinRR95%ClP

n26.2Patients(%)18.619.523.530.437.5IFGDM0.680.59-0.79<0.0011631/16060.620.46-0.850.003335/3430.580.41-0.800.001232/251010203040-42%混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗HPS研究：辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处相对风险下降P值40单纯糖尿病单纯阻塞性动脉病变兼有糖尿病与阻塞性动脉病变

SSSPPP302010

0发生首次主要心血管事件的比例(%)32.9%0.000324.5%<0.000118.4%0.002S=辛伐他汀组

P=安慰剂组

9%13%

20%25%31%36%Lancet.2003;361:2005-2016.-18.4%-32.9%混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗SILHOUETTE研究：辛伐他汀40mg/80mg全面改善糖尿病患者的血脂异常CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL.20,NO.7,2004,1087–1094混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗SILHOUETTE研究：辛伐他汀可以有效升高对心血管具有更好保护作用的HDL2SILHOUETTE研究CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL.20,NO.7,2004,1087–1094混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗辛伐他汀可以显著提高胆固醇逆向转运功能*:p<0.05ABCA1:ATP-bindingcassetteA1;LXRα=LiverXreceptorαCNT=ControlGroup;DM=DMwithnormolipidemia;DMHL=DMwithuntreatedHyperlipidemia;DMST=DMwithhyperlipidemiatreatedwithSimvastatin5-10mg/day相比没有他汀治疗的糖尿病高血脂患者，辛伐他汀可以显著提高这群患者的胆固醇逆向转运功能。JAtherosclerThromb2008;15:000-000混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗ALLHAT-LLT：普伐他汀治疗糖尿病患者获益分析JAMA.2002;288:2998-3007.平均随访5.2年RRR总死亡率冠脉死亡和非致命性心梗-12%-10%-8%-6%-4%-2%0%2%4%-11%p=NS+3%p=NS混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗CARDS研究：阿托伐他汀糖尿病冠心病

一级预防首要终点相对危险下降37%(95%CI:17-52)阿托伐他汀10mg15Years328305694651107410221361130613921351安慰剂14281410安慰剂127事件阿托伐他汀10mg83事件蓄积风险(%)0510012344.75P=0.001Lancet2004;364:685–96混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗WannerCetal.NEnglJMed.2005;353:238-48.*RelativeriskreductionP=0.03NS-50-40-30-20-1001020LDL-C非致命MICHD死亡中风冠脉事件脑血管事件%

变化致命性中风

103%*

P=0.04基线

LDL-C

121mg/dLNS

8%*18%*12%*4D研究：阿托伐他汀20mgv.s.安慰剂4D研究：阿托伐他汀20mg对糖尿病透析

患者无心血管事件保护作用首要终点混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗DiabetesCare29:1478–1485,2006ASPEN研究：无法解释的研究阿托伐他汀糖尿病冠心病一/二级预防ASPEN研究显示阿托伐他汀10mg在LDL-C降幅达到30％的前提下对糖尿病一级和二级预防的主要血管事件没有显示任何治疗益处混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗DiabetesCare29:1478–1485,2006ASPEN研究：无法解释的研究阿托伐他汀糖尿病冠心病一/二级预防ASPEN研究显示阿托伐他汀10mg在LDL-C降幅达到30％的前提下对糖尿病一级和二级预防的任何事件没有显示任何治疗益处混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗Lancet2008;371:117-25每降低1mmol/LLDL-C对具体原因死亡的影响相比安慰剂，常规剂量他汀可以显著降低糖尿病患者的冠心病死亡，血管死亡以及全因死亡的风险，P值均有统计学意义。CTT(Meta)糖尿病亚组他汀降脂

（14个随机临床研究，18686例患者，平均4.3年随访）混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗Lancet2008;371:117-25每降低1mmol/LLDL-C对主要血管事件的影响相比安慰剂，常规剂量他汀可以显著降低糖尿病患者的主要冠脉事件，血运重建，中风及主要血管事件，P值均有统计学意义。CTT(Meta)糖尿病亚组他汀降脂

（14个随机临床研究，18686例患者，平均4.3年随访）混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗4D和ASPEN中性结果不影响CTT（Meta）

糖尿病亚组他汀降脂获益的最终结论Lancet2008;371:117-25对CTT(Meta)现有14项研究加上阿托伐他汀2项阴性结果研究(4D，ASPEN)综合分析，每降低1mmol/LLDL-C，主要血管事件下降为20％，与原来结果类似。常规剂量他汀对糖尿病患者的冠心病一/二预防有显著疗效，但不同他汀作用不同。混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗辛伐他汀：糖尿病患者血脂干预无可争辩的选择DiabetesCare29:1478–1485,2006Lancet.2003;361:2005-2016.ASPEN研究显示阿托伐他汀10mg在LDL-C降幅达到30％的前提下对糖尿病患者冠心病一级和二级预防的主要血管事件没有任何治疗益处心脏保护研究（HPS）糖尿病亚组：舒降之40mg可以使糖尿病合并冠心病患者的主要终点之一的首次主要血管事件下降22%。22%ASPENHPSDM%随访(年)安慰剂舒降之受益人数/1,00011334475158P<0.00010123456051015202530首次主要血管事件的发生率混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗进一步证实了HPS糖尿病亚组的结果CTT(Meta)

糖尿病亚组每降1mmol/LLDL-C所获益处主要血管事件21%主要冠脉事件22%首次中风21%HPS

糖尿病亚组每降1mmol/LLDL-C所获益处主要血管事件22%主要冠脉事件27%首次中风24%Lancet2008;371:117-25Lancet2003;361:2005-16CTT(Meta)糖尿病亚组他汀降脂

（14个随机临床研究，18686例患者，平均4.3年随访）混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗ADA糖尿病治疗指南(2008)——血脂管理生活方式改变有利于患者血脂指标的改善（A）对所有患者，无论治疗前血脂水平如何，除生活方式改变以外，应采用他汀治疗。（A）单纯糖尿病患者的首要目标：LDL-C<100mg/dL（A）糖尿病合并心血管疾病患者,使用大剂量他汀使患者的LDL-C<70mg/dl是可选目标（E）如果使用最大可耐受剂量他汀无法达到上述目标，LDL-C降低40%以上是可选目标（A）TG<150mg/dl；HDL-C>40mg/dl（男性）>50mg/dl（女性）为控制目标，但是以LDL-C为治疗目标的他汀治疗是优先策略（C）DIABETESCARE,VOLUME31,SUPPLEMENT1,JANUARY2008混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗内容血脂异常与心血管风险2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后2型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据2型糖尿病患者他汀治疗的安全性

混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗

肝脏肌肉癌症耐受性及其他好他汀——安全指标缺一不可混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗AmHeartJ146(5):862-869一项纳入917名患者的多中心，随机，双盲，平行对照研究:舒降之引起肝酶升高明显少于阿托伐他汀(临床最高批准剂量)舒降之：更好的肝脏安全性混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗

立普妥

说明书Itisrecommendedthatliverfunctiontestsbeperformedpriortoandat12weeksfollowingboththeinitiationoftherapyandanyelevationofdose,andperiodically(eg,semiannually)thereafter.推荐在开始治疗或加大剂量之前，以及实施12周之后进行肝功能检查，并随后定期检查(例如1次/半年)。

舒降之

产品说明书Itisrecommendedthatliverfunctiontestsbeperformedbeforetheinitiationoftreatment,andthereafterwhenclinicallyindicated.推荐在治疗之前，以及随后临床显示必要时，进行肝功能检查。舒降之：更好的肝脏安全性混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗“9种调血脂药物有效性及安全性评价”的分析结果:他汀类药物的安全性与耐受性较好，不良反应发生