慢性化脓性中耳炎耳源性颅内外并发症课件

慢性化脓性中耳炎

本次讲解慢性化脓性中耳炎，有三方面学习目标。首先要掌握临床特点、诊断要点，结合病理掌握分型、临床表现、预后及处理原则。临床特点是理解疾病的基础，像慢性化脓性中耳炎有反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降等表现。诊断要点则帮助我们准确判断疾病，结合病理进行分型，能让我们更清晰不同类型中耳炎的特点，进而了解其预后情况，制定合理处理原则。

其次，要熟悉胆脂瘤型中耳炎的典型症状、诊断要点和及时手术治疗的重要性。胆脂瘤型中耳炎病情相对复杂，典型症状是判断疾病的关键线索，准确诊断才能为后续治疗提供依据。而及时手术治疗能有效控制病情发展，避免引发更严重的并发症。

最后，要了解乳突凿开术、乳突根治术等手术方法，以及听力重建术的适应证。了解手术方法能让我们在面对不同病情时，选择合适的治疗手段。掌握听力重建术的适应证，能帮助患者恢复听力，提高生活质量。

慢性化脓性中耳炎是一种常见的耳部疾病，它的形成与急性中耳化脓性炎症密切相关。当急性中耳化脓性炎症的病程超过6-8周，病变就会逐渐侵蚀中耳黏膜、骨膜，甚至深入骨质，造成不可逆的损伤。而且，这种疾病常常还会合并慢性乳突炎。

从临床特点来看，反复耳流脓、鼓膜穿孔以及听力下降是它的主要表现。反复耳流脓不仅会给患者带来身体上的不适，还可能影响生活质量。鼓膜穿孔会破坏中耳的正常结构，影响声音的传导。而听力下降则会对患者的日常交流和社交活动产生较大影响。

了解慢性化脓性中耳炎的这些特征，有助于我们及时发现和诊断疾病，进而采取有效的治疗措施，避免病情进一步恶化，保护患者的听力健康。

慢性化脓性中耳炎的病因主要有两个方面。其一，急性化脓性中耳炎若未得到彻底治疗，或者细菌毒力过强，而患者自身抵抗力又低，就容易使病变迁延至慢性阶段，这是较为常见的病因。这就好比一场战斗，如果没有彻底消灭敌人，残余的敌人就可能卷土重来，引发更严重的问题。在医学上，当急性化脓性中耳炎治疗不彻底时，中耳内的炎症就可能持续存在，逐渐发展为慢性化脓性中耳炎。

其二，咽鼓管功能异常导致乳突气化不良，可能与本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多，不过其确切关系目前还不清楚。咽鼓管就像是中耳的“通风管”，如果它的功能出现异常，中耳内的压力和环境就会受到影响，进而可能影响乳突的气化。虽然目前还不能确定乳突气化不良与慢性化脓性中耳炎之间的具体因果关系，但这为我们进一步研究和治疗该疾病提供了重要的方向。

慢性化脓性中耳炎的病因除了之前提到的，还有鼻部或咽部的慢性病变以及急性传染病合并慢性病等情况。

鼻部或咽部的慢性病变，像腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等，它们的反复发作会导致中耳炎症也反复发作。这是因为这些部位与中耳通过咽鼓管相连，当鼻部或咽部有炎症时，病菌容易通过咽鼓管蔓延到中耳，引发中耳炎症。

而急性传染病，如猩红热、麻疹等，再合并有慢性病，或者存在营养不良及贫血等情况，特别是在婴幼儿群体中，会造成机体抵抗力下降、免疫能力低下。在这种情况下，急性中耳炎就很容易演变为慢性。婴幼儿本身身体发育尚未完全成熟，抵抗力相对较弱，一旦感染急性传染病，身体的免疫系统受到冲击，再加上其他慢性因素的影响，就难以有效控制中耳的炎症，从而使病情迁延不愈，最终发展为慢性化脓性中耳炎。

慢性化脓性中耳炎的致病菌多种多样，常见的有金黄色葡萄球菌、绿脓假单胞菌、变形杆菌和克雷伯杆菌等。这些细菌就像是隐藏在暗处的“敌人”，随时可能引发中耳的炎症。

病程较长的患者，常常不是被一种细菌入侵，而是面临两种以上细菌的混合感染。这就好比是“敌人”联合起来，使病情变得更加复杂和棘手，治疗的难度也随之增加。

不同地区的常见致病菌可能存在差异。这是因为不同地区的环境、卫生条件以及人们的生活习惯各不相同，这些因素都会影响细菌的分布和传播。所以在诊断和治疗时，需要考虑地域因素。

随着时间的推移，致病菌种也会发生变化。就像“敌人”会不断变换战术一样，这要求我们在治疗过程中，要持续关注病情的变化，及时调整治疗方案。

另外，需氧菌与无芽孢厌氧菌的混合感染正受到更多的关注，个别病例甚至会出现真菌的混合感染。这意味着我们对致病菌的认识不能局限于常见的几种，要时刻保持警惕，全面考虑各种可能的感染情况，以提供更有效的治疗。

慢性化脓性中耳炎在病理及临床表现方面，传统上分为三型，分别是单纯型、肉芽骨疡型和胆脂瘤型。这三种类型的划分对于深入了解慢性化脓性中耳炎至关重要。不同类型意味着不同的病理变化和临床特点。就如同不同的钥匙对应不同的锁，每一种类型都有其独特的特征。

单纯型是最为多见的类型，其病理变化主要表现为鼓室黏膜充血、增厚，有圆形细胞侵润，杯状细胞及腺体活跃。而其他两种类型，肉芽骨疡型和胆脂瘤型，虽然目前幻灯片未详细提及，但可以推测它们必然也有着各自鲜明的病理特征和临床表现。准确区分这三种类型，有助于医生更精准地诊断病情，制定出更有效的治疗方案，就像精准定位问题才能更好地解决问题一样。所以，对这三型的认识，是我们深入了解慢性化脓性中耳炎的关键一步。

慢性化脓性中耳炎的单纯型是最为常见的类型。从病理变化来看，鼓室黏膜出现充血、增厚的状况，并且有圆形细胞浸润，杯状细胞及腺体也较为活跃。这一系列的病理改变，是单纯型慢性化脓性中耳炎的内在特征。

再看其临床特点，患者会出现间歇性耳流脓的症状，而且脓液不臭，不过量多少并不固定。鼓膜穿孔的位置位于紧张部，呈现中央性穿孔。此外，患者还存在轻度传导性聋的情况，通过CT检查也不会发现肉芽及胆脂瘤。

了解这些病理变化和临床特点，有助于我们在实际诊断中更准确地识别单纯型慢性化脓性中耳炎，从而为患者制定更有效的治疗方案。因为只有明确了病症的具体情况，才能有的放矢地进行治疗，提高治疗的效果，帮助患者早日恢复健康。

耳病的骨疡型是一种较为严重的病症，其病变程度超出了单纯的黏膜组织范畴。多存在不同程度的听小骨坏死情况，还伴有鼓环、鼓窦或鼓室区域的骨质破坏。这一病理特征带来的影响显著，不仅会导致患者听力明显下降，有时还会让患者饱受头痛和眩晕的折磨。对于小儿患者来说，危害更为严重，乳突的发育会受到严重影响，呈现出硬化型。

从临床特点来看，骨疡型患者会出现持续性的耳流脓状况，且流出的脓往往带有臭味，不过量并不多。检查鼓膜时会发现其呈现边缘性穿孔，或者是紧张部大穿孔，甚至完全缺失。此类患者会出现较重的传导性聋，通过检查还能发现鼓室内有肉芽或息肉形成。利用CT进行检查，能明显看到上鼓室、鼓窦及乳突出现软组织阴影和骨质破坏的现象。

综合骨疡型的病理及临床特点，能让我们更清晰地认识到该病症的严重性，这对于准确诊断和有效治疗都至关重要。

接下来探讨胆脂瘤型中耳炎。胆脂瘤并非真正的肿瘤，而是鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮经穿孔向中耳生长堆积形成的团块。其外层由纤维组织包裹，内部包含脱落坏死的上皮、角化物以及胆固醇结晶。

关于胆脂瘤的形成机制，目前有两种主流学说。袋状内陷学说认为，由于咽鼓管功能障碍、中耳长期负压等因素，导致鼓膜松弛部或紧张部后上方内陷形成袋状，上皮不断堆积，最终形成胆脂瘤。上皮移入学说则指出，外耳道或鼓膜的上皮细胞通过穿孔边缘移行至中耳，在中耳内不断增生、堆积，进而发展成胆脂瘤。

这两种学说从不同角度阐释了胆脂瘤的形成过程，为我们理解胆脂瘤型中耳炎的发病机制提供了重要的理论依据。深入了解这些机制，有助于我们在临床实践中更好地诊断和治疗该疾病。

胆脂瘤型中耳炎具有一系列独特的临床特点。首先，患者会长期耳流脓，脓量并不固定，有时还会带有血丝，并且伴有特殊的恶臭。这种特殊的症状表现，是胆脂瘤型中耳炎区别于其他类型中耳炎的重要特征之一。

其次，鼓膜会出现松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔。这一穿孔情况会对患者的听力产生不同程度的影响，听力损失程度可轻可重，到了晚期，可能会发展为混合性聋或者感音神经性聋。

另外，在鼓室内能够看到灰白色鳞屑状或豆渣样物，这也是胆脂瘤型中耳炎的典型表现。

从CT检查结果来看，上鼓室、鼓窦或乳突会有骨质破坏，而且其边缘多呈现硬化浓密、整齐的状态。这一CT表现有助于医生准确判断病情，为后续的治疗提供重要依据。了解胆脂瘤型中耳炎的这些临床特点，对于早期诊断和有效治疗这种疾病至关重要。

结核性中耳乳突炎是一种需要我们高度关注的耳部疾病，它通常继发于肺结核或其他部位的结核病变。这种疾病起病较为隐匿，很多患者在初期可能没有明显的耳痛症状，这就容易导致病情被忽视。其产生的脓比较稀，还带有臭味，并且患者的听力下降会比较明显。

在检查时，我们能看到鼓膜呈现水肿苍白的状态，有时还会出现苍白色的息肉样组织，鼓膜可能会有多个穿孔。随着病变的发展，骨部外耳道可能会形成肉芽，乳突部可能出现瘘管。对于成人患者，常出现面瘫的情况；而小儿患者则可能有颈淋巴结肿大的症状。

从影像学检查来看，X线片会显示乳突呈现毛玻璃样骨质破坏，或者有死骨形成。在诊断方面，我们可以通过脓液涂片或培养来寻找结核杆菌。如果发现有肉芽，还可以取之做病理切片检查，这样就能显示出典型的结核病变，从而明确诊断。了解结核性中耳乳突炎的这些特点，对于我们准确诊断和及时治疗这种疾病至关重要。第29页

中耳炎的治疗原则涵盖多个关键方面，旨在全面解决问题，恢复患者的健康听力。首要原则是消除病因，这是治疗的根本所在。及时治愈急性化脓性中耳炎并促使鼓膜愈合至关重要，因为急性化脓性中耳炎若不及时治愈，可能会引发更严重的耳部问题，而鼓膜的愈合情况直接影响着听力的恢复。同时，积极治疗上呼吸道疾病也不容忽视，上呼吸道疾病与中耳炎之间存在着密切的关联，上呼吸道的感染可能会蔓延至耳部，从而加重中耳炎的症状。

控制感染也是治疗的关键环节。耳部的感染若得不到有效控制，会导致病情进一步恶化，可能引发更严重的并发症。切除病灶能够去除耳部存在的病变组织，防止病情的进一步发展。通畅引流则可以让耳部的分泌物顺利排出，减少炎症的积聚。

尽可能恢复听觉是治疗的最终目标。中耳炎往往会对患者的听力造成不同程度的损害，通过合理的治疗手段，努力恢复患者的听力，对于提高患者的生活质量具有重要意义。总之，这些治疗原则相互关联、相辅相成，共同为中耳炎的治疗提供了全面的指导。第30页

中耳炎的局部治疗包含药物和手术两种方式，针对不同类型的中耳炎，治疗策略有所不同。

对于单纯型中耳炎，治疗以局部用药为主。这是因为单纯型中耳炎的病情相对较轻，通过局部药物治疗，就能够有效控制炎症，促进病情的好转。

骨疡型中耳炎的治疗则需要根据引流情况来决定。如果引流通畅，同样以局部用药为主，同时要定期复查，密切关注病情变化。这是为了确保炎症得到有效控制，避免病情进一步恶化。而一旦出现引流不畅或者怀疑有并发症的情况，就必须及时进行乳突根治手术。因为这种情况下，局部用药可能无法彻底解决问题，手术能够更直接地清除病灶，防止病情加重。

胆脂瘤型中耳炎应尽早进行乳突根治术。胆脂瘤会不断生长，破坏周围组织，引发严重的并发症。尽早手术可以及时清除病灶，有效预防并发症的发生，最大程度地保障患者的健康。

总之，根据不同类型中耳炎的特点，采取针对性的局部治疗方法，才能更好地治疗疾病，提高患者的生活质量。2004年5月于西安全国中耳炎会议提出我国中耳炎手术的分型，这是中耳炎治疗领域的重要里程碑，为后续治疗提供了清晰的方向。该分型将中耳炎手术分为鼓室成形术、乳突病变切除术、乳突病变切除加鼓室成形术三种类型。

鼓室成形术重点在于重建中耳传音结构，以此提高患者听力。听力对于中耳炎患者至关重要，它影响着患者的日常生活、社交交流等多个方面。鼓室成形术通过修复中耳结构，能有效改善患者的听力状况，帮助他们重新回归正常生活。

乳突病变切除术则以清除中耳、乳突病灶为目的。中耳和乳突的病灶若不及时清除，会不断发展，引发更严重的并发症，如面瘫、颅内感染等。切除病灶可以防止病情进一步恶化，保障患者的健康。

这三种手术类型各有侧重，共同构成了中耳炎手术治疗的体系。医生可以根据患者的具体病情，选择最合适的手术方式，从而为患者提供更精准、有效的治疗。第33页

乳突根治手术具有多方面重要目的。其一，要彻底清除鼓室、鼓窦及乳突腔内的胆脂瘤、肉芽、息肉以及有病变的骨质和黏膜等。这些病变组织若不清除干净，会持续损害耳部结构和功能，导致病情反复，影响患者的听力和生活质量。

其二，重建听力是关键目标。在手术过程中，医生会尽可能保留与传音功能密切相关的中耳结构，像听小骨、残留鼓膜、咽鼓管黏膜，甚至完整的外耳道及鼓沟等。在此基础上，通过一期或二期手术来重建听力。这不仅能改善患者的听力状况，还能提高其生活的便利性和社交能力。

其三，力求干耳。耳部潮湿的环境容易滋生细菌，引发感染，不利于病情的恢复。实现干耳可以为耳部创造一个良好的恢复环境，减少感染的风险。

最后，防止耳源性颅内外并发症的发生。耳部的病变如果不及时治疗，可能会引发严重的并发症，如脑膜炎、脑脓肿等，威胁患者的生命安全。乳突根治手术通过清除病灶，降低了并发症发生的可能性，保障了患者的健康。第34页

乳突根治手术有其明确的适应症。首先是胆脂瘤型中耳炎破坏范围广泛，以及慢性化脓性中耳乳突炎骨质破坏严重，且已无重建听力条件的情况，比如合并感音神经性聋、咽鼓管功能无法恢复的患者。这意味着患者的耳部结构和功能受损严重，常规的听力重建手段难以发挥作用，此时乳突根治手术就成为一种必要的选择。

其次，胆脂瘤型中耳炎合并耳源性颅内并发症、岩锥炎、化脓性迷路炎、面神经麻痹等病症，且不适宜施行听力重建术的患者也需要进行该手术。这些并发症不仅会严重影响患者的听力，还可能对患者的生命健康造成威胁，及时进行乳突根治手术能防止病情进一步恶化。

再者，结核性中耳乳突炎伴骨质破坏或死骨形成者也在适应症范围内。结核感染会对中耳乳突的骨质造成严重破坏，形成死骨，乳突根治手术可以清除病灶，促进病情的好转。

最后，中耳乳突肿瘤未能彻底清除的患者，像颈静脉球体瘤、面神经纤维瘤、中耳癌等，也适合进行乳突根治手术。手术可以尽可能地切除肿瘤组织，降低肿瘤复发的风险，提高患者的生存率。

听力重建术有着明确且重要的目标。其一，尽可能将听力恢复到应用水平。听力对于人们的日常生活至关重要，无论是与他人交流、学习知识，还是享受生活中的各种声音，都离不开良好的听力。将听力恢复到应用水平，能让患者更好地融入社会，提高生活质量。比如，对于因耳部疾病导致听力受损的患者，恢复听力后可以正常地接听电话、参加社交活动等。

其二，不造成其他功能障碍，像面瘫、经常眩晕等。在进行听力重建手术时，医生需要格外谨慎，因为耳部周围有许多重要的神经和组织。一旦手术操作不当，就可能引发面瘫、眩晕等问题，这不仅会影响患者的外貌和生活舒适度，还可能对患者的心理健康造成负面影响。所以，医生在手术过程中要精准操作，避免损伤其他重要结构。

其三，消除感染灶并获得干耳，这主要针对中耳炎病例。中耳炎往往伴随着感染和积液，会导致耳部疼痛、听力下降等问题。通过手术消除感染灶，使耳部恢复干燥，能够有效改善耳部的健康状况，减少炎症的反复发作，从而为听力的恢复创造良好的条件。总之，这三个目标相互关联，共同构成了听力重建术的核心诉求。第38页

人类听觉生理极为复杂，当前临床广泛应用的听力重建手术，主要目的是恢复或重建声波从外界传入内耳的通路，本质上仅解决了机械性的传导问题。像各类鼓室成形术和镫骨手术等，就是这类手术的典型代表，它们主要用于治疗传导性聋。

然而，从声波的机械振动转化为神经冲动，进而让人产生声音的感觉并理解语言，目前医学上还没有切实可行的治疗方法。这意味着，虽然我们能在一定程度上解决声音传导问题，但对于声音信息的处理和理解这一关键环节，仍面临巨大挑战。

人工耳蜗埋植术是一种新的尝试，它可以将声音转化为电脉冲，使聋人能够感知声音。但遗憾的是，接受该手术的聋人目前还无法理解语言。而且，人工耳蜗埋植术目前仍处于临床试验阶段，其实用价值还有待进一步研究和验证。这也提醒我们，在听力重建领域，还有很长的路要走，需要不断探索和创新。第39页

听力重建手术有多种类型，每种都有其特定的适应症和手术方式。

先来说外耳道成型术，当外耳道因炎症、外伤或者先天畸形，出现了狭窄甚至闭锁的情况时，就可以通过这种手术来矫治。它能恢复外耳道的正常结构，为声音的传导创造良好的条件，就好比疏通了声音传递的“通道”。

接着是鼓膜修补术，鼓膜穿孔会影响听力，而有多种移植物可用于鼓膜穿孔的修补，像耳道或耳后皮片、软骨膜、骨膜、颞肌筋膜、静脉以及异体鼓膜等。在这些材料中，筋膜的成活率最高，所以在临床中采用最多。这就像是给破损的鼓膜找到了合适的“补丁”，让鼓膜恢复正常功能。

最后是鼓室成型听骨链重建术，当听骨链出现缺失、中断或者固定的问题时，就需要进行这项手术。它的目的是恢复鼓膜至镫骨底板或卵圆窗的连接，可利用的材料有很多，比如残存听骨、乳突皮质骨、耳屏软骨、异体听骨以及各种有机或无机材料制成的赝复物，进行部分或全部的赝复体重建。这就如同修复了声音传导过程中的“链条”，让声音能够顺利地从鼓膜传递到内耳。第40页

在听力重建手术中，镫骨手术和内耳开窗术是两种重要的手术方式。镫骨手术可采用镫骨底板切除、底板开窗或全镫骨切除赝复体植入术。其主要针对耳硬化症、鼓室硬化症或先天畸形致成的镫骨固定问题。这些病症会导致镫骨的正常功能受到影响，进而影响听力，而镫骨手术就是通过上述几种方式来恢复镫骨的正常功能，改善听力状况。

内耳开窗术最早用于治疗耳硬化症，是在水平半规管作一骨窗，以此让声波更顺利地传入内耳。这种手术适用于病变严重不适合镫骨手术的患者，或者是镫骨手术后再次出现固定情况的患者，还有部分先天畸形卵圆窗缺如的患者。对于这些患者来说，内耳开窗术为他们的听力恢复提供了一种有效的途径。这两种手术方式各有其特点和适用范围，医生会根据患者的具体病情来选择合适的手术方法。第41页

各位同仁，前面我们详细了解了听力重建术的相关内容，包括其目标、手术方法、种类及适应症等。现在，我们将把目光转向另一个重要的领域——耳源性颅内外并发症。

耳作为人体重要的感官器官，一旦出现问题，不仅会影响听力，还可能引发一系列严重的并发症。耳源性颅内外并发症就是其中较为严重的情况，它关系到患者的身体健康甚至生命安全。了解耳源性颅内外并发症的相关知识，对于我们准确诊断和有效治疗耳部疾病具有关键意义。

接下来，我将为大家深入介绍耳源性颅内外并发症的相关内容。第42页

本次课程的目的在于让大家了解耳源性并发症的病因、感染扩散途径、分类、诊断以及治疗方法。这几个方面是环环相扣的，了解病因能帮助我们从源头上认识疾病，掌握感染扩散途径有助于我们预防和控制病情的发展，明确分类能让我们更精准地诊断，而有效的诊断又是进行合理治疗的前提。

本次课程安排了0.5学时，时间虽然不长，但内容十分关键。采用讲授法进行教学，这种传统且经典的教学方法能系统地向大家传授知识，确保大家能全面深入地理解耳源性并发症相关内容。同时，运用多媒体教学手段，通过图片、视频等形式能更直观地展示相关知识，让大家更容易理解和接受。希望大家在这有限的时间里，能抓住重点，掌握耳源性并发症的核心知识。第43页

急、慢性中耳乳突炎是耳部常见病症，且存在一个不容忽视的问题，即它极易向邻近或远处扩散。一旦扩散，就会引发各种并发症，我们将这些并发症统称为“耳源性并发症”。

耳源性并发症可分为颅内和颅外两类。这一分类有着重要意义，因为不同类型的并发症对患者健康的影响程度不同。颅外并发症虽然也会给患者带来不适，但相比之下，颅内并发症才是最危险的。

颅内并发症常常会危及患者的生命。这是因为颅内环境复杂，一旦出现感染等并发症，会影响大脑的正常功能，引发诸如硬脑膜外脓肿、化脓性脑膜炎等严重疾病。所以，对于急、慢性中耳乳突炎患者，我们要高度警惕其是否出现并发症，尤其是颅内并发症，以便及时采取治疗措施，保障患者的生命安全。第44页

耳源性并发症的病因主要有三方面。其一，骨质破坏严重是重要因素，其中最常见的是中耳胆脂瘤。中耳胆脂瘤就像耳朵里的“小恶魔”，它不断侵蚀中耳骨质，使得原本坚固的骨质结构遭到破坏，为感染的扩散打开了方便之门，大大增加了耳源性并发症的发生风险。

其二，机体抵抗力差也会促使耳源性并发症出现。像糖尿病患者，血糖水平长期不稳定，会影响身体的免疫系统功能；结核病患者身体处于慢性消耗状态，抵抗力自然下降；还有长期营养不良的人，身体缺乏必要的营养物质来维持正常的生理功能和免疫防御。当机体抵抗力不足时，就难以抵御耳部的病菌入侵和感染，为耳源性并发症埋下了隐患。

其三，致病菌毒力强也是关键原因。如果入侵耳部的病菌本身毒力强大，具有很强的侵袭性和破坏力，那么即使耳部原本的防御机制正常，也可能无法有效抵抗，从而引发严重的感染，进而导致耳源性并发症的产生。[目的要求]1.掌握临床特点及诊断要点，结合病理掌握分型与临床表现、预后及处理原则。2.熟悉胆脂瘤型中耳炎的典型症状，诊断要点和及时手术治疗的重要性。3.了解手术方法（乳突凿开术和乳突根治术），

了解听力重建术的适应证。急性中耳化脓性炎症病程超过6-8周时，病变侵及中耳黏膜、骨膜或深达骨质，造成不可逆损伤，常合并存在慢性乳突炎，称为慢性化脓性中耳炎。反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为主要的临床特点。病因1、急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗，或细菌毒力强，患者的抵抗力低，病变迁延至慢性，此为常见原因。2、咽鼓管功能异常，导致乳突气化不良，可能与本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多，但其确切关系尚不清楚。病因3、鼻部或咽部的慢性病变，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症的反复发作。4、急性传染病,合并有慢性病，或营养不良及贫血等，如猩红热、麻疹、肺结核等，特别是婴幼儿，造成机体抵抗力下降,免疫能力低下，使急性中耳炎易演变为慢性。致病菌常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，绿脓假单胞菌，以及变形杆菌、克雷伯杆菌等。值得注意的是：

1.病程较长者，常出现两种以上细菌的混合感染；

2.常见致病菌可因地区不同而异；

3.经过一段时间后致病菌种可发生改变；

4.需氧菌与无芽孢厌氧菌的混合感染正受到关注，个别病例可出现真菌的混合感染。病理及临床表现传统上将本病分为三型：单纯型、肉芽骨疡型和胆脂瘤型。病理及临床表现1、单纯型：最多见。病理变化主要为鼓室黏膜充血，增厚，圆形细胞侵润；杯状细胞及腺体活跃。临床特点：间歇性耳流脓、不臭，量多少不等；鼓膜穿孔位于紧张部，中央性穿孔；轻度传导性聋；CT无肉芽及胆脂瘤。病理及临床表现2、骨疡型：病变超出黏膜组织，多有不同程度听小骨坏死，伴鼓环、鼓窦或鼓室区域骨质破坏。听力明显下降，有时可伴有头痛和眩晕，小儿患者乳突发育严重受影响，呈硬化型。临床特点：耳持续性流脓、常带臭味，量不多；鼓膜边缘性穿孔、紧张部大穿孔或完全缺失；较重的传导性聋；鼓室内有肉芽或息肉形成。CT可见:上鼓室、鼓窦及乳突有软组织阴影和骨质破坏。病理及临床表现3、胆脂瘤型：胆脂瘤是由于鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮经穿孔向中耳生长堆积成团块，其外层由纤维组织包围，内含脱落坏死上皮、角化物和胆固醇结晶，故称为胆脂瘤，非真性肿瘤。形成机制：袋状内陷学说，上皮移入学说。病理及临床表现（3）胆脂瘤型临床特点：长期耳流脓，脓量多少不等，有时带血丝，有特殊恶臭；鼓膜松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔；听力损失可轻可重，晚期可为混合性聋或感音神经性聋；鼓室内可见灰白色鳞屑状或豆渣样物。CT：上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏，边缘多硬化浓密、整齐。单纯型

骨疡型

胆脂瘤型

流脓的时间特点多为间歇性持续性多持续，脓量少或穿孔为痂皮锁堵时为间歇性分泌物性质粘液性或粘脓性，无臭脓性，间混血丝，有臭气脓性、恶臭听力一般轻度传导性聋多为较重传导性聋，也可为混合型可轻可重，晚期为混合型聋鼓膜及鼓室紧张部中央型穿孔，鼓室粘膜光滑或轻度水肿，听骨链多完好或有部分锤骨柄坏死紧张部大穿孔或边缘性穿孔，或松弛部穿孔，鼓室内有肉芽或息肉，听小骨有不同程度坏死边缘性穿孔，可见豆渣样或灰白色鳞屑状碎片。上鼓室骨壁有破坏或肉芽突出，外耳道后上壁可塌陷影像学检查无骨质破坏鼓室、鼓窦、乳突内有软组织影中耳有骨质破坏，边缘浓密、锐利，腔内密度增高，听小骨部分或完全破坏并发症治疗原则一般无并发症局部用药为主，久治不愈者可行鼓室探查术可引起颅内外并发症局部用药或行肉芽或息肉刮除术，无效者行乳突根治术常引起颅内外并发症尽早行乳突根治术鉴别诊断1、中耳癌：多为鳞癌，好发于中年以上患者。耳内有血性分泌物及肉芽，伴有耳痛，可出现同侧周围性面瘫及张口困难，晚期有第Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经症状。患者有长期的耳流脓史。检查见外耳道或鼓室内有新生物，触之易出血。CT可见骨折破坏。病检可确诊。鉴别诊断结核性中耳乳突炎：常继发于肺结核或其他部位的结核病变。起病隐袭，多无耳痛，脓稀而有臭味，听力下降明显。检查时可见鼓膜水肿苍白，有时见苍白色息肉样组织，可有多个穿孔。病变发展可使骨部外耳道形成肉芽，或乳突部出现瘘管，成人常出现面瘫，小儿可有颈淋巴结肿大。X线片显示乳突毛玻璃样骨质破坏或死骨形成。脓液涂片或培养可找到结核杆菌。如有肉芽可取之做病理切片检查，可显示典型的结核病变。治疗原则：消除病因，控制感染，切除病灶，通畅引流，以及尽可能恢复听觉。（1）病因治疗：及时治愈急性化脓性中耳炎，促使鼓膜愈合；积极治疗上呼吸道疾病。治疗（2）局部治疗：包括药物治疗和手术治疗。a．单纯型：局部用药为主。b．骨疡型:引流通畅者，局部用药为主，定期复查；引流不畅或疑有并发症者，须行乳突根治手术。c．胆脂瘤型：尽早行乳突根治术，清除病灶，预防并发症。2004年5月，在西安全国中耳炎会议上，讨论提出了我国中耳炎手术的分型，即将中耳炎手术分为鼓室成形术、乳突病变切除术、乳突病变切除加鼓室成形术三种类型。其中鼓室成型术是以重建中耳传音结构以提高听力的手术，而乳突病变切除术是以清除中耳、乳突病灶为目的的手术。乳突根治手术目的1、彻底清除鼓室、鼓窦及乳突腔内的胆脂瘤，肉芽、息肉以及有病变的骨质和黏膜等；2、重建听力，术中尽可能保留与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨，残留鼓膜、咽鼓管黏膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，并在此基础上一期或二期重建听力。3、力求干耳；4、防止耳源性颅内外并发症的发生。乳突根治手术适应症：（1）胆脂瘤型中耳炎破坏范围广泛及慢性化脓性中耳乳突炎骨质破坏已无重建听力条件，如合并感音神经性聋、咽鼓管功能无法恢复者。

（2）胆脂瘤型中耳炎合并耳源性颅内并发症、岩锥炎、化脓性迷路炎、面神经麻痹等，不适宜施行听力重建术者。

（3）结核性中耳乳突炎伴骨质破坏或死骨形成者。

（4）中耳乳突肿瘤未能彻底清除，如颈静脉球体瘤、面神经纤维瘤、中耳癌。

听力重建术（一）①尽可能将听力恢复到应用水平。②不造成其他功能障碍(如面瘫、经常眩晕等)。③消除感染灶并获得干耳，主要指中耳炎病例。

听力重建术（二）由于人类听觉生理的复杂性，临床大量应用的手术方法是以恢复或重建声波由外界传入内耳的通路为目的。即仅解决机械性的传导作用。包括各种类型鼓室成形术和镫骨手术等，主要治疗传导性聋。涉及到将声波的机械性振动转变为神经冲动，进而使人有声音的感觉和语言的理解，目前尚无切实可行的治疗方法。人工耳蜗埋植术可将声音转化为电脉冲，使聋人能感知声音，但不能理解语言，属临床试验阶段，其实用价值尚待研究。听力重建的手术种类及适应症1、外耳道成型术。炎症、外伤或先天畸形致成的外耳道狭窄或闭锁的手术矫治。

2、鼓膜修补术。多种移植物曾被用作鼓膜穿孔修补，如耳道或耳后皮片，软骨膜、骨膜、颞肌筋膜、静脉以及异体鼓膜等，以筋膜成活率最高，采用最多。3、鼓室成型听骨链重建术。重建缺失、中断或固定的听骨链，以恢复鼓膜至镫骨底板或卵圆窗的连接，可利用残存听骨、乳突皮质骨、耳屏软骨、异体听骨及各种有机或无机材料制成的赝复物行部分或全部赝复体重建术。听力重建的手术种类及适应症4、镫骨手术。可行镫骨底板切除、底板开窗或全镫骨切除赝复体植入术，以治疗耳硬化症、鼓室硬化症或先天畸形致成的镫骨固定。

5、内耳开窗术。最早用于治疗耳硬化症，于水平半规管作一骨窗，以利声波传入内耳，适用于病变严重不适合镫骨手术，或术后再固定，以及部分先天畸形卵圆窗缺如患者。耳源性颅内外并发症[目的要求]了解病因及感染扩散途径、分类、诊断、治疗。[讲课时数]0.5学时[教学方法]讲授法[教学手段]多媒体教学急、慢性中耳乳突炎极易向邻近或远处扩散，由此引起的各种并发症，称为“耳源性并发症”。分为颅内和颅外两类。最危险的是颅内并发症，常常危及生命。病因1、骨质破坏严重最常见中耳胆脂瘤2、机体抵抗力差糖尿病、结核病、长期营养不良3、致病菌毒力强感染扩散途径1、通过骨壁缺损区扩散2、经解剖通道或未闭骨缝扩散3、经血行途径扩散分类1、颅内并发症：硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、乙状窦血栓性静脉炎。2、颅外并发症：耳后骨膜下脓肿、耳下颈深部脓肿、岩尖炎、岩锥炎、迷路炎、周围性面瘫等。诊断1、中耳炎患者出现精神萎靡，尤其是出现表情淡漠，常常是耳源性颅内并发症的首发症状。2、慢性化脓性中耳炎，脓液突然减少或突然增多，同时伴耳痛、持续性头痛及全身不适，发热等。诊断3、脑膜刺激症状、颅内压增高表现、脑神经麻痹表现及中枢局灶性定位体征，眼底改变、腰穿及脑脊液改变。4、乳突区红肿压痛、颈部呈硬条索状。5、X线和CT见有乳突骨质破坏。治疗原则1、乳突切开术2、抗生素3、脓肿处理4、支持疗法5、对症治疗颅内并发症[目的要求]1.熟悉各种颅内并发症的发展途径，常见的颅内并发症的种类与临床表现及与其他学科某些疾病的鉴别要点。2.熟悉耳源性脑膜炎、脑脓肿与乙状窦血栓性静脉炎的临床表现、诊断与处理原则。[讲课时数]0.5学时硬膜外脓肿感染途径通过炎症引起骨壁的缺损进入颅内，在硬脑膜与骨板间形成脓肿。硬膜外脓肿临床表现小时无特殊症状和体征。较大时有病侧头痛。若脓肿大，可有颅内压增高或压迫局部脑实质，则出现全头痛，并有相应的脑膜刺激征或局灶性神经定位体征。若脓肿位于岩尖，可有岩尖综合症和轻度面瘫。岩尖综合症：

颞叶岩尖部的炎症、肿瘤、骨折等病变损伤三叉、外展、面、听等脑神经的综合征。三叉神经半月节紧贴于岩尖前面，常首先受累，引起同侧眼、面部疼痛麻木，角膜反射消失，三叉神经小脑幕支受累头痛可放射到后枕部。外展神经在岩尖上穿过岩蝶韧带，也受累及，出现复视，眼球外展不全和内斜视。面神经和听神经在岩骨后面内听道口进入岩骨，受波及而发生同侧周围性面瘫和神经性耳聋。硬膜外脓肿治疗一经确诊，应立即行乳突探查术。耳源性脑膜炎临床表现

1、全身中毒症状高热、头痛、喷射状呕吐。体温可达39-40℃。

2、颅压增高征剧烈头痛，可伴有精神及神经症状。出现脑疝时有相关的脑神经麻痹。晚期可见潮式呼吸。可因脑疝出现呼吸循环衰竭而死亡。

3、脑膜刺激征颈抗强直，角弓反张。克、布氏症阳性。浅反射减弱，深反射亢进。

4、脑脊液改变压力升高，混浊。蛋白含量升高，糖含量降低。细菌培养阳性，以耳培养一致。耳源性脑膜炎鉴别诊断1、流行性脑膜炎：流行季节、流行病史，皮肤、黏膜瘀斑和出血点有助鉴别。细菌培养，流脑为脑膜炎双球菌。2、结核性脑膜炎：起病缓慢，多有结核性中耳炎和其他部位的结核灶。脑脊液培养有助诊断。抗酸染色可见结核杆菌。3、良性复发性脑膜炎：多见小儿，症状轻，以复发。脑脊液中有上皮细胞和单核细胞。耳源性脑膜炎治疗1、抗感染2、原发灶处理在全身情况允许下，急诊行乳突切开术。3、支持疗法保持水电解质平衡，颅压高时降颅压。耳源性脑脓肿感染途径细菌通过骨质破坏的鼓室盖、鼓窦盖导致大脑颞叶脓肿，多为单发性。经乳突天盖或乙状窦骨板缺损，侵入后颅窝形成小脑脓肿。血行传播引起多发脑脓肿。耳源性脑脓肿临床表现1、初期（起病期）：轻微脑膜刺激征。寒战、高热、头痛、恶性呕吐及轻微颈强直。2、潜伏期（隐匿期）：轻度不规