2026年泪道疾病门诊健康宣教调查问卷

2026年泪道疾病门诊健康宣教调查问卷基本信息1.您的性别是？[]男[]女2.您的年龄是？[]18岁以下[]1830岁[]3140岁[]4150岁[]5160岁[]60岁以上3.您的职业是？[]公务员[]企业员工[]教师[]医护人员[]学生[]自由职业者[]退休人员[]其他（请注明）____________________4.您的文化程度是？[]小学及以下[]初中[]高中/中专[]大专[]本科[]硕士及以上5.您居住的地区是？[]城市[]乡镇[]农村泪道疾病认知情况1.您是否听说过泪道疾病？[]是[]否2.您是通过什么途径了解到泪道疾病的？（可多选）[]医生科普[]网络信息[]亲友介绍[]电视、报纸等媒体[]其他（请注明）____________________3.您认为泪道疾病主要包括以下哪些？（可多选）[]泪囊炎[]泪道阻塞[]泪小管炎[]其他（请注明）____________________4.您觉得泪道疾病会带来哪些危害？（可多选）[]眼部不适，如流泪、分泌物增多[]影响视力[]引发眼部感染[]影响外观[]其他（请注明）____________________5.您是否知道泪道疾病的常见症状？（可多选）[]流泪[]眼部分泌物增多[]眼部红肿疼痛[]按压泪囊区有脓性分泌物溢出[]其他（请注明）____________________个人泪道疾病史1.您是否曾经被诊断患有泪道疾病？[]是[]否2.如果您曾经患有泪道疾病，是哪种疾病？（可多选）[]泪囊炎[]泪道阻塞[]泪小管炎[]其他（请注明）____________________3.您患泪道疾病的时间有多久？[]小于1个月[]13个月[]3个月1年[]13年[]3年以上4.您在患泪道疾病期间，采取了哪些治疗措施？（可多选）[]药物治疗（眼药水、口服药等）[]泪道冲洗[]泪道探通[]手术治疗（如鼻腔泪囊吻合术等）[]其他（请注明）____________________5.您对治疗效果是否满意？[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意6.在治疗过程中，您遇到了哪些困难或问题？（可多选）[]治疗费用高[]治疗过程痛苦[]治疗周期长[]找不到合适的医生[]缺乏相关知识和指导[]其他（请注明）____________________日常生活习惯与泪道健康1.您平时是否经常揉眼睛？[]是，经常[]偶尔[]几乎不2.您是否有佩戴隐形眼镜的习惯？[]是，经常佩戴[]偶尔佩戴[]从不佩戴3.如果您佩戴隐形眼镜，佩戴的频率是？[]每天佩戴[]每周35天[]每周12天[]很少佩戴4.您在使用眼部化妆品（如眼影、睫毛膏等）时，是否注意卫生？[]非常注意，每次使用前后都会清洁[]比较注意，会定期清洁[]不太注意，偶尔清洁[]不注意，基本不清洁5.您平时的用眼时间如何？[]每天用眼超过8小时[]每天用眼58小时[]每天用眼35小时[]每天用眼少于3小时6.您是否经常处于干燥、多尘的环境中？[]是[]否泪道疾病预防知识1.您是否知道一些预防泪道疾病的方法？[]是[]否2.如果您知道，您认为以下哪些是有效的预防方法？（可多选）[]注意眼部卫生，勤洗手，不揉眼睛[]避免长时间用眼，注意休息[]定期进行眼部检查[]合理使用眼部化妆品[]避免佩戴隐形眼镜时间过长[]其他（请注明）____________________3.您是否愿意接受泪道疾病预防知识的科普宣传？[]非常愿意[]愿意[]一般[]不愿意[]非常不愿意4.您希望通过哪些途径获取泪道疾病预防知识？（可多选）[]医院举办的健康讲座[]医生一对一指导[]网络平台（如微信公众号、科普网站等）[]电视、报纸等媒体[]宣传手册[]其他（请注明）____________________对泪道疾病门诊服务的评价1.您对泪道疾病门诊的环境是否满意？[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意2.您对泪道疾病门诊医生的专业水平是否满意？[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意3.您对泪道疾病门诊护士的服务态度是否满意？[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意4.您在泪道疾病门诊就诊时，挂号、缴费等流程是否便捷？[]非常便捷[]便捷[]一般[]不便捷[]非常不便捷5.您认为泪道疾病门诊还需要在哪些方面进行改进？（可多选）[]优化就诊流程[]增加医生数量[]提高医护人员服务质量[]改善门诊环境[]加强健康宣教[]其他（请注明）____________________其他建议1.对于泪道疾病的治疗和预防，您还有其他的建议或想法吗？请详细说明。2.您是否愿意参与泪道疾病的相关研究或调查？[