2026年不孕不育门诊健康宣教调查问卷

2026年不孕不育门诊健康宣教调查问卷个人基本信息1.年龄：______岁2.性别：[]男[]女3.婚姻状况：[]未婚[]已婚[]离异[]丧偶4.文化程度：[]小学及以下[]初中[]高中/中专[]大专[]本科[]硕士及以上5.职业：[]公务员[]企业员工[]个体经营者[]自由职业者[]农民[]学生[]退休人员[]其他（请注明）______6.家庭年收入（万元）：[]5以下[]510[]1020[]2050[]50以上7.居住地：[]城市[]乡镇[]农村不孕不育相关情况1.不孕不育的诊断时间：[]小于1年[]12年[]25年[]5年以上2.是否进行过不孕不育相关检查：[]是[]否如果是，请回答以下问题：检查项目（可多选）：[]精液分析[]妇科超声[]性激素六项[]输卵管造影[]染色体检查[]其他（请注明）______检查结果：[]正常[]异常（请注明异常项目）______3.是否接受过不孕不育治疗：[]是[]否如果是，请回答以下问题：治疗方式（可多选）：[]药物治疗[]手术治疗[]辅助生殖技术（如试管婴儿等）[]中医治疗[]其他（请注明）______治疗效果：[]有效[]无效[]正在治疗中，效果未知治疗费用（万元）：[]1以下[]15[]510[]10以上健康生活方式1.饮食习惯：您平时是否经常吃以下食物（可多选）：[]蔬菜水果[]肉类[]海鲜[]豆类[]辛辣食物[]甜食[]腌制食品您是否有挑食的习惯：[]是[]否您每天的饮水量大约是（毫升）：[]500以下[]5001000[]10001500[]15002000[]2000以上2.运动情况：您每周进行体育锻炼的次数：[]0次[]12次[]35次[]5次以上每次锻炼的时间大约是（分钟）：[]15以下[]1530[]3060[]60以上您经常进行的运动项目（可多选）：[]跑步[]游泳[]健身操[]瑜伽[]球类运动[]其他（请注明）______3.睡眠情况：您每天的睡眠时间大约是（小时）：[]5以下[]57[]79[]9以上您是否有失眠的情况：[]是[]否如果有失眠，失眠的频率是：[]偶尔[]经常[]几乎每天4.吸烟情况：您是否吸烟：[]是[]否如果是，吸烟的年限是：______年每天吸烟的数量大约是（支）：[]5以下[]510[]1020[]20以上5.饮酒情况：您是否饮酒：[]是[]否如果是，饮酒的频率是：[]每天[]每周23次[]每月12次[]偶尔每次饮酒的量大约是（以白酒为例，毫升）：[]50以下[]50100[]100200[]200以上心理状态1.您是否因为不孕不育问题感到焦虑：[]是[]否2.如果感到焦虑，焦虑的程度如何：[]轻度[]中度[]重度3.您缓解焦虑的方式（可多选）：[]与家人朋友倾诉[]听音乐[]运动[]旅游[]其他（请注明）______4.您是否因为不孕不育问题与配偶产生过矛盾：[]是[]否5.如果有矛盾，矛盾的主要原因是（可多选）：[]治疗意见不一致[]经济压力[]家庭期望[]其他（请注明）______对不孕不育知识的了解1.您获取不孕不育知识的渠道（可多选）：[]医生讲解[]网络[]书籍[]电视节目[]朋友介绍[]其他（请注明）______2.您对以下不孕不育相关知识的了解程度（请在相应的选项打勾）：知识内容非常了解了解一般了解不太了解完全不了解不孕不育的定义[][][][][]常见的不孕不育原因[][][][][]不孕不育的检查方法[][][][][]不孕不育的治疗手段[][][][][]辅助生殖技术[][][][][]不孕不育的预防措施[][][][][]3.您认为目前最需要了解的不孕不育知识是（可多选）：[]治疗方案[]饮食调理[]心理调节[]运动建议[]辅助生殖技术的具体流程[]其他（请注明）______对门诊健康宣教的需求1.您是否希望门诊提供不孕不育健康宣教服务：[]是[]否2.如果希望，您希望宣教的形式是（可多选）：[]讲座[]一对一咨询[]发放宣传资料[]线上课程[]其他（请注明）______3.您希望宣教的内容主要包括（可多选）：[]不孕不育的病因和预防[]治疗方法和进展[]饮食和营养建议[]心理调适[]辅助生殖技术的介绍[]日常生活注意事项[]其他（请注明）______4.您希望宣教的频率是：[]每月1次[]每季度1次[]半年1次[]1年1次5.您对门诊健康宣教服务的建议（可详细说明）：____________________________________________________________________________________________________________________________________________对门诊服务的评价1.您对门诊医生的服务态度评价：[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意2.您对门诊医生的专业水平评价：[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意3.您对门诊的环境和设施评价：[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意4.您对门诊的挂号和就诊流程评价：[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意5.您对门诊提供的检查和治疗服务评价：[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意6.您对门诊的收费情况评价：[]非常合理[]合理[]一般[]不合理[]非常不合理7.您是否会向他人推荐该门诊：[]一定会[]可能会[]不确定[]可能不会[]一定不会其他问题1.您是否有其他关于不孕不育或门诊服务的问题或建议（可详细说明）：_______________________________________________________