河医大中西医结合妇产科学讲义第7章 正常产褥

第七章

正常产\t"/kecheng/2013/_blank"/wszg/褥第一节

产褥期母体的变化产妇全身器官除乳腺外，从胎盘免出至恢复或接近正常未孕状态，所需的时期称为产褥期，一般为6周。一、生殖系统变化㈠子宫复旧子宫是产褥期变化最大的器官。妊娠子宫从胎盘娩出逐渐恢复至未孕状态的过程称为子宫复旧。子宫复旧包括子宫体和子宫颈。子宫体的复旧主要是宫体肌纤维缩复和子宫内膜再生。子宫复旧不是肌细胞数目的减少，而是肌细胞的缩小。随着肌纤维的不断缩复，子宫体逐渐缩小，产后1周缩小至妊娠12周大小；产后10天在腹部扪不到子宫底；产后\t"/kecheng/2013/_blank"6周恢复到非妊娠期大小。子宫重量也逐渐减少。直至产后6周时约为50g。同时胎盘排出后子宫胎盘附着面立即缩小一半，开放的螺旋小动脉和静脉窦压缩变窄和血栓形成，出血逐渐减少和停止，创面表层缺血坏死而脱落，随恶露自阴道排出。子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，这一过程约需3周，但胎盘附着面因复旧不良，出现血栓脱落，可引起晚期\t"/kecheng/2013/_blank"产后出血。㈡子宫颈分娩后的子宫颈松软、壁薄，形成皱襞，子宫颈外口呈环状，产后一周，子宫颈外形及子宫颈内口恢复至未孕状态，产后4周，子宫颈完全恢复至未孕状态。由于分娩时子宫颈外口发生轻度裂伤，使产妇的子宫颈外口由产前的圆形（未产型)变为产后的“一”字形横列（已产型)。㈢阴道与外阴分娩后阴道腔扩大、阴道壁松弛，肌张力低下，粘膜皱襞消失，以后阴道腔逐渐缩小，阴道壁肌张力逐渐恢复，粘膜皱襞约于产后3周重新出现，但阴道于产褥期结束时尚不能完全恢复至未孕时的紧张度。外阴\t"/kecheng/2013/_blank"水肿2~3日自行消退，会阴部的血液循环丰富，会阴部有轻度撕裂或会阴伤口缝合术后均在3~5日愈合。处女膜因在分娩时撕裂形成痕迹，称处女膜痕。㈣盆底组织盆底肌及其筋膜在分娩时过度扩张致弹性减弱，且常伴有肌纤维部分断裂而致盆底松驰。如产妇能坚持康复运动，盆底肌有可能恢复至接近未孕状态。二、乳房的变化产褥期乳房的变化是泌乳，包括乳汁的产生及泌乳，妊娠期\t"/kecheng/2013/_blank"雌激素刺激乳腺腺管发育，孕激素刺激乳腺腺泡发育，同时垂体生乳素、胎盘生乳素、甲状腺素、皮质醇和\t"/kecheng/2013/_blank"胰岛素参与或促进乳腺生长发育及乳汁的产生和泌乳。随着胎盘的排出，胎盘生乳素、孕激素、雌激素水平急剧下降，体内呈低雌激素，高泌乳素水平，乳汁开始分泌。以后的乳汁分泌则依赖于哺乳时的吸吮刺激。当婴儿吸吮乳头时，由乳头传来的感觉信号传入神经纤维抵达下丘脑，通过抑制下丘脑\t"/kecheng/2013/_blank"多巴胺及其他催乳素抑制因子，使垂体泌乳激素呈脉冲式释放，促进乳汁分泌。同时，吸吮动作反射性的引起\t"/kecheng/2013/_blank"脑神经垂体释放\t"/kecheng/2013/_blank"缩宫素，使乳腺腺泡周围的肌上皮细胞收缩，喷出乳汁。因此，吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键。乳汁分泌还与产妇营养、睡眠、情绪和健康状况密切相关。三、全身变化㈠心血管系统妊娠期血容量增加，于产后2~3周恢复至未孕状态。在产后的头三天，因子宫胎盘循环不复存在，大量血液从子宫流到体循环，同时产后大量的组织间液回收，使体循环血容量增加15%~25%，特别是产后24小时，使心脏的负担加重，心脏病的产妇易发生\t"/kecheng/2013/_blank"心力衰竭，产褥早期，产妇血液仍处于\t"/kecheng/2013/_blank"高凝状态，有利于胎盘剥离面迅速形成血栓减少产后出血量。纤维蛋白原、凝血活酶、\t"/kecheng/2013/_blank"凝血酶原于产后2~4周内降至正常。㈡血液产后红细胞计数和血红蛋白值增高。白细胞总数于产褥早期仍较高，可达15×109/L～30×109/L，中性粒细胞和血小板数也增多。血沉于产后3~4周降至正常。㈢泌尿系统妊娠期体内潴留过多的水分主要由肾脏排出。产后数日内尿量增多，故尿中\t"/kecheng/2013/_blank"氨基酸、肌酐、肌酸增加。妊娠期肾盂及输尿管生理性扩张，约需４周恢复正常。分娩过程中膀胱受压使粘膜充血水肿及膀胱肌张力降低，以及会阴伤口疼痛，不习惯卧床排尿等原因，容易发生尿潴留。㈣消化系统产后胃液分泌减少，胃液中的盐酸分泌减少，胃肠肌张力及蠕动减弱，使产妇食欲不佳，约需2周恢复。产褥期容易发生\t"/kecheng/2013/_blank"便秘是因为产妇卧床多运动少，肠蠕动减弱，腹直肌及盆底肌松弛所致。㈤内分泌变化妊娠期出现变化并与维持妊娠有关的激素减少，而与维持泌乳与排泌有关的激素增加。雌激素及孕激素水平在产后急剧下降，至产后一周已降至未孕水平。胎盘生乳素于产后3~6小时已不能测出，垂体催乳素则因哺乳而降至60ug／L,不哺乳者降至２０ug／L.㈥体重产后体重减轻，由于胎儿及胎盘的娩出，羊水排泄及产时失血，产后即刻体重减轻6kg，产后第一周由于子宫复旧，恶露及汗液、尿液的大量排出，体重又下降约4kg。㈦腹壁变化妊娠期出现下腹正中线色素沉着，在产褥期逐渐消退。紫红色的妊娠纹变为银白色不能消褪。腹壁皮肤受妊娠子宫增大的影响，弹力纤维断裂，腹直肌呈不同程度分离，于产后腹壁则明显松弛，腹壁紧张度约需6~8周恢复。四、月经复潮及排卵产褥期恢复排卵与月经复潮的时间受哺乳影响。产后不哺乳产妇通常可于产后6~8周，月经复潮，平均在产后10周左右便可恢复排卵。而哺乳产妇的月经复潮延迟，有的在哺乳期月经一直不来潮，平均在产后4~6个月恢复排卵。产后较晚恢复月经者，首次月经来潮前多有排卵，故哺乳期妇女未见月经来潮仍有可能怀孕。第三节

产褥期的处理

产褥期母体各系统变化很大，呈属生理范畴，但子宫内有创面，乳腺分泌旺盛，容易出现各种病理情况。一产后2小时的处理产后2小时内极易严重并发症。故应在产后严密观察产妇的血压、脉搏、子宫收缩情况、阴道流血量及膀胱充盈等。以弯盘置于产妇臀下收集阴道流血量。若发现\t"/kecheng/2013/_blank"子宫收缩乏力，应按摩子宫并肌注子宫收缩剂。若阴道出血量不多，但宫底上升者，提示宫腔积血，应挤压宫底排出积血，并给予子宫收缩剂。二饮食产后1小时可让产妇进流食或清淡半流食，食物应富有营养、足够热量和水分。若哺乳应多进蛋白质和多吃汤汁食物，应适当补充维生素和铁剂。三排尿预排便产后4小时应鼓励产妇尽早解小便，\t"/kecheng/2013/_blank"难产、滞产产妇容易发生尿潴留，产后4～6小时仍未排尿者，子宫收缩良好但宫底上升至脐部以上，或宫底下方扪及束状块物时，均表明尿潴留，应予以导尿，6小时一次，间歇性导尿引起感染的机会小于留置尿管持续导尿，当膀胱潴留尿大于1000ml时，需留置尿管持续导尿至少2天，需酸化尿液，抗生素预防感染。产妇因卧床休息，食物中缺乏纤维素及肠蠕动减弱，产妇应多吃蔬菜，及早日下床活动，以防\t"/kecheng/2013/_blank"便秘，若发生便秘，应口服缓泻剂，\t"/kecheng/2013/_blank"开塞露塞肛或温肥皂水灌肠。四脉搏、呼吸、血压产后应每日测量体温、脉搏、呼吸、血压，尤其应重视对体温的监测。产后24小时内，由于机体对分娩的反应，体温可略升高，但不超过38℃，产后3～\t"/kecheng/2013/_blank"/jianyan/4天，乳房充盈，血管、淋巴管充盈时，体温可上升至38℃以上，但一般不超过24小时，体温升高提示体内有\t"/kecheng/2013/_blank"/yaoshi/感染灶，应仔细检查确定病因。五子宫复旧与恶露产妇应重点观察子宫复旧及恶露，每日应在同一时间手测宫高以了解子宫逐日复旧过程，观察恶露量、颜色、气味，若\t"/kecheng/2013/_blank"子宫复旧不全，恶露量多、色红，而持续时间延长，应给予缩宫剂；若合并感染，恶露有腐臭味且有子宫压痛。应给予抗生素控制感染。六褥汗产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排除大量汗液，以夜间睡眠和初醒时更明显，不属病态，于产后一周内自行好转。七乳胀产后2～3天乳房泌乳增加，局部淋巴血管充盈，乳腺管欠通畅，出现乳房胀痛饱满，有不规则硬块，此时可用些镇痛药，局部冷敷，减少充血，按摩、频繁哺乳，排空乳房，亦可借助吸奶器的吸引，催产素滴鼻或肌注帮助排乳，正确处理乳汁瘀积很重要，否则可引起乳汁枯竭或诱发乳腺感染。八会阴处理每日用1∶5000\t"/kecheng/2013/_blank"高锰酸钾或1∶2000新洁而灭溶液冲洗会阴，排尿排便后应再次清洁会阴，保持会阴干燥，会阴部有伤口者，应每日检查伤口周围有无红肿、硬结及分泌物、及愈合情况，产后24小时可用红外线照射外阴，有缝线者产后3～4日拆线，若伤口感染时，应提前拆线引流或扩创处理，50％\t"/kecheng/2013/