骨科入院病历模板范文

骨科入院病历模板范文患者XXX，性别男，年龄72岁，汉族，退休教师，籍贯XX省XX市，现住址XX市XX区XX路XX号，于2023年10月15日14:30由家属扶入病房，入院时间记录为2023年10月15日15:00，病史陈述者为患者本人及家属，可靠程度：可靠。主诉：右髋部疼痛伴活动受限3天，加重1天。现病史：患者于3天前在家中卫生间行走时不慎滑倒，臀部着地，当即感右髋部剧烈疼痛，呈持续性钝痛，活动右下肢时疼痛加剧，无法站立及行走，无意识丧失、恶心呕吐，无下肢麻木、皮肤破损及出血。家属予局部冰敷后疼痛稍缓解，但仍不能负重。2天前患者尝试坐起时疼痛再次加重，未予其他处理。1天前晨起后疼痛进一步加剧，静息状态下亦感疼痛，伴右髋关节活动明显受限，遂由家属送至我院急诊。急诊查骨盆正位片提示“右股骨颈可疑骨折”，为进一步诊治收入我科。自发病以来，患者精神睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。既往史：有原发性高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性肾病等病史；2018年因“急性阑尾炎”于XX医院行阑尾切除术，术后恢复良好；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；否认输血史；无食物及药物过敏史。个人史：生于本地，久居原籍，退休前为中学教师，否认吸烟史，偶饮少量白酒（约50ml/次，每月1-2次），现已戒断；居住环境干燥通风，无潮湿环境长期接触史；日常生活规律，近期无外地旅居史及疫源接触史；适龄婚配，育1子1女，配偶及子女体健。家族史：父母已故（父亲78岁因“脑出血”去世，母亲75岁因“肺癌”去世），否认家族性遗传病史（如血友病、多囊肾等）及骨代谢疾病（如骨质疏松症、成骨不全等）病史；兄弟姐妹4人，均体健。体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP138/86mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢关节见专科检查。专科检查：步态跛行，不能自主行走。右髋部皮肤无红肿、瘀斑，局部皮温正常，腹股沟中点深压痛（+），大粗隆部叩击痛（+），右下肢轴向叩击痛（+）。右髋关节活动受限：屈曲70°（左侧120°），后伸0°（左侧10°），内收20°（左侧30°），外展20°（左侧40°），内旋10°（左侧25°），外旋15°（左侧30°）。四字试验（+），托马斯征（+），双下肢等长（髂前上棘至内踝尖距离：右侧88cm，左侧88cm）。右下肢远端皮肤感觉正常，足背动脉搏动可及（右侧1+，左侧2+），趾端血运良好（甲床红润，毛细血管回流时间2秒）。右侧膝腱反射（++），跟腱反射（++），左侧膝腱反射（++），跟腱反射（++），双侧巴氏征（-）、克氏征（-）。辅助检查：2023年10月15日急诊骨盆正位片（片号：20231015009）：右股骨颈中段可见斜行透亮线影，断端无明显移位，周围软组织稍肿胀，余骨盆诸骨未见明显骨折征象，诊断：右股骨颈骨折（GardenⅠ型可能）。血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，血红蛋白132g/L，血小板215×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT32.1s，FIB3.8g/L，D-二聚体0.35mg/L；肝肾功能：ALT25U/L，AST28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：K⁺4.2mmol/L，Na⁺138mmol/L，Cl⁻102mmol/L；空腹血糖5.8mmol/L；心电图：窦性心律，心率76次/分，大致正常心