居民口腔健康状况调查问卷

居民口腔健康状况调查问卷个人基本信息1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄：A.18岁以下B.1830岁C.3150岁D.51岁及以上3.您的职业：A.学生B.企业职员C.公务员D.自由职业者E.退休人员F.其他（请注明）4.您的受教育程度：A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科F.硕士及以上5.您的居住地：A.城市B.乡镇C.农村6.您的家庭月收入（元）：A.3000以下B.30015000C.50018000D.800112000E.12000以上口腔卫生习惯1.您每天刷牙的次数：A.01次B.2次C.3次及以上2.您每次刷牙的时长：A.少于1分钟B.12分钟C.23分钟D.3分钟以上3.您使用的刷牙方法是：A.横刷法B.竖刷法C.巴氏刷牙法D.其他（请注明）4.您是否使用牙线：A.每天使用B.偶尔使用C.从不使用5.您使用漱口水的频率：A.每天使用B.每周使用23次C.每月使用12次D.从不使用6.您多久更换一次牙刷：A.12个月B.34个月C.56个月D.6个月以上7.您是否会定期洗牙：A.每年12次B.每23年1次C.从未洗过牙口腔健康状况1.您是否有牙齿敏感的情况：A.经常有B.偶尔有C.从未有过2.您是否有牙龈出血的情况：A.刷牙时经常出血B.刷牙时偶尔出血C.从未出血3.您是否有口臭问题：A.严重口臭B.轻微口臭C.没有口臭4.您是否有龋齿（蛀牙）：A.有12颗B.有35颗C.有5颗以上D.没有龋齿5.您是否有牙齿松动的情况：A.有12颗松动B.有35颗松动C.有5颗以上松动D.没有牙齿松动6.您是否有牙齿缺失的情况：A.缺失12颗B.缺失35颗C.缺失5颗以上D.没有牙齿缺失7.您是否有牙周炎：A.确诊患有牙周炎B.怀疑有但未确诊C.没有牙周炎8.您是否有口腔溃疡：A.经常发作B.偶尔发作C.从未发作9.您的牙齿排列情况：A.整齐B.轻度不整齐C.中度不整齐D.重度不整齐10.您是否有磨牙的习惯：A.经常磨牙B.偶尔磨牙C.从不磨牙口腔保健意识1.您是否了解正确的口腔保健知识：A.非常了解B.比较了解C.了解一些D.几乎不了解2.您获取口腔保健知识的途径有哪些（可多选）：A.医生宣传B.网络信息C.电视广告D.亲友分享E.书籍杂志F.其他（请注明）3.您认为保持口腔健康重要吗：A.非常重要B.比较重要C.一般重要D.不重要4.您是否愿意为口腔保健支付费用：A.非常愿意B.比较愿意C.一般愿意D.不愿意5.您认为影响您口腔健康的主要因素有哪些（可多选）：A.饮食习惯B.口腔卫生习惯C.遗传因素D.生活压力E.其他（请注明）口腔就医情况1.您上次看牙医的时间是：A.最近1个月内B.13个月前C.36个月前D.612个月前E.1年以上2.您看牙医的原因通常是：A.牙齿疼痛B.牙齿缺失修复C.牙齿美容D.定期检查E.其他（请注明）3.您选择的口腔医疗机构是：A.公立医院口腔科B.私立口腔诊所C.社区卫生服务中心D.其他（请注明）4.您对就诊的口腔医疗机构的满意度如何：A.非常满意B.满意C.一般D.不满意5.您认为在口腔就医过程中遇到的主要问题有哪些（可多选）：A.挂号难B.费用高C.医生态度不好D.治疗效果不佳E.等待时间长F.其他（请注明）饮食习惯与口腔健康1.您每天饮用碳酸饮料的频率：A.每天都喝B.每周23次C.每月12次D.几乎不喝2.您每天食用甜食的频率：A.每天都吃B.每周23次C.每月12次D.几乎不吃3.您是否经常食用过硬的食物：A.经常食用B.偶尔食用C.很少食用D.从不食用4.您是否有睡前吃东西的习惯：A.经常有B.偶尔有C.从不有5.您认为饮食习惯对口腔健康的影响程度如何：A.影响很大B.影响较大C.影响一般D.影响较小E.没有影响口腔健康与全身健康的认知1.您是否知道口腔健康与全身健康有关系：A.非常清楚B.知道一些C.不太清楚D.完全不知道2.您认为口腔疾病可能会引发哪些全身疾病（可多选）：A.心血管疾病B.糖尿病C.呼吸系统疾病D.消化系统疾病E.其他（请注明）3.您是否会因为口腔健康问题影响到日常生活：A.经常会B.偶尔会C.很少会D.不会口腔健康改善意愿1.您是否有改善口腔健康状况的意愿：A.非常有意愿B.比较有意愿C.一般有意愿D.没有意愿2.如果有改善口腔健康的方案，您愿意尝试的方式有哪些（可多选）：A.改善口腔卫生习惯B.调整饮食习惯C.定期看牙医D.进行口腔治疗E.其他（请注明）3.您希望获取哪些方面的口腔健康知识（可多选）：A.正确的刷牙方法B.口腔疾病的预防C.口腔保健产品的选择D.牙齿美容知识E.其他（请注明）对口腔健康宣传的看法1.您是否希望社区或相关机构开展口腔健康宣传活动：A.非常希望B.比较希望C.一般希望D.不希望2.您希望口腔健康宣