安全监管规范化建设资料表格1

乡镇（街道）安全生产收文登记本

使用单位：

使用日期:年月日年月日

收文登记本

序号收文时间文号来文单位份数文件标题签收人承办人备注

乡镇（街道）安全生产发文登记本

使用单位：

使用日期:年月日年月日

乡镇（街道）安全生产

会议记录本

使用单位:

使用日期：年月日年月日

-5-

目录

序号会议名称会议时间页码

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

-6-

序号会议名称会议时间页码

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

-7-

安全生产会议记录

会议时间主持人

会议地点记录人

会议名称

参加人员范围

应到人，实到人

会议内容

(―XX—)

-8-

会议内容

-9-

会议内容

-10-

会议内容

-II-

会议内容

12

安全生产会议签到表

会议名称

时间地点1

序号单位及职务签名联系电话

（共页，第页）

-13-

XX乡镇（街道）

安全生产会议纪要

20年第期

会议时间：年月日点分一点分

会议地点：

主持人：

参会人员：

列席人员：

记录人：

会议议题：

主要内容：

二、日常安全生产检查和隐患排查

乡镇（街道）安全生产日常监管和隐患排查工作台账

监管区域：_____________________

使用单位：_____________________

主管责任人：_____________________

检查人：_____________________

使用日期：年月日——年月日

­16.

目录

序号单位名称序号单位名称序号单位名称

12141

乙2242

32343

42444

52545

62646

r2747

82848

92949

1：）3050

II3151

123252

133353

143454

153555

163656

173757

IS3858

193959

2：）4060

日常监管和隐患排查工作台账

第页

被枪查单位法定代表人联系电话经营范圉

行业类别职工人数经营地址备注

检查监督检

检查中发现的被检查单位

时间整改意见及措施整改期间日常检查情况整改期满后复查情况查意见

隐患和问题负责人签字

书编号

月日

月

月日

签字：月日

H月日

月月日

月日

签字：月日

li月口

月日

月H

签字：月日

日月日

月日

月日

日好字：月日

月H

月日

月

月n

日签字：月日

月日

-18-

监督检

检查检查中发现的被检查单位

整改意见及措施整改期间日常检查情况整改期满后复笠情况查意见

时间隐患和问题负贵人签字

书编号

月月日

月日

茶;：月日

日月日

月月日

月口

H签字：月日

月日

月月日

月日

签字：月日

月日

月月R

月日

日

签字：月日

月日

月月日

R月日

警字：月日

月日

月月日

月日

日

茶字：月日

月日

月月日

日月日

签字：月日

月B

­19-

乡镇（街道）安全生产

日常监督检查意见书

监管区域：____________________

使用单位：____________________

主管责任人：____________________

检查人：____________________

使用日期：年月日——年月日

-20-

安全生产日常监督检查意见书

安监检字（20）第号

经对你单位进行检查，提出以下意见:

现责令你单位对上述第项问题立即整改；第项问题于年

月日前整改完毕。逾期不整改的，依法给予行政处罚，由此造成事故

的，依法追究有关人员责任。

安全生产监管人员（签名）：

被检查单位负责人（签名）：联系方式：

安全生产监管部门（公章）

年月日

我单位于年—月一日作出的决定（安监检字（20）第号）。经

复查，意见如下：

安全生产监管人员（签名）：

被复查单位负责人（签名）：

安全生产监管部门（公章）

年月日

三联复写：第一联存档，第二联初次检查交被查单位，第三联复查后交被查单位。

-21-

生产安全事故隐患和非法违法行为举报表

来人来访口电话口举报人姓名

举报方式传真口信件口

举报人联系方式

其它口______________

举报时间受理人

举报事件

基本情况

核查单位

意见

镇安办

审批意见

处理结果

备注

-22-

乡镇（街道）安全生产行政建议书

使用单位:

使用日期：年月日年月日

-23-

乡镇（街道）安全生产行政建议书

安监建字（20）第号

通过检查发现，______________（企

业名称或具体地点），存在以下问题:

因上述问题（事项）属贵单位安全生产监管职责范

围，现进行移交，请及时妥善处置并将处置结果向我单

位反馈。

联系人：

联系电话：

（公章）

年月日

签发人：签收人：签收人联系方式：

三联复写：第一联存档，第二联送达，第三联报上级安委办备案。

-24-

安全生产检查和隐患排查周报

填表时间：年月日

安监（机构、

小组）名称

检查周期年月日至年月日

排查企业—家下发整改意见书一份

检查情况

复查企业—家提交行政建议书一份

存在的

主要问题

处理意见

-25-

领导干部督查安全生产工作登记表

年月日

督查人职务

督查时间陪同人员

督查方式

督查企业

发现问题

督查意见

领导签字：

整改责任人督办人

整改结果

填表人:联系电话:

-26-

包村干部、村信息员安全生产排查表

检查时间：年月日检查人：包村干部村信息员

被检查单位名称：负责人签字或盖章：

检查项目检查内容检查结果

营业执照有无

企业资质危化企业安全生产许可证有无

证照内容与实际相符是否

企业法人资质经过安全生产培训，并取得证书是否

建立安全管理机构是否

安全管理机构

有专职安全员是否

电工持证作业是否

安全

电气线路规范是否

用电

安装漏电保护器是否

消防通道有无

消防通道畅通是否

消防器材齐备是否

消防器材完好有效是否

隐患排查消防

消防器材定期检验、维护是否

安全

职工正确使用消防器材是否

车间及仓库等门窗外开是否

危爆物品车间或场所使用防爆工具是否

用电线路及电器采取防爆措施有无

现场从业人员按规定穿戴劳保月品是否

管理重点闵位、部位有明显警示标识是否

值班安排有无

值班情况企'也领导带班有无

值班记录有无

本次检查与上次检查企业现状是否有新变化，

企业动态如：是否有新上项目；是否有新添设备；是否有

较大人员变动等。

27

包村干部、村信息员安全生产检查汇总表

检查时间：年月曰一一年月日

检查人：包村干部村信息员

一、本村生产经营建设单位基本情况

有企业—家（其中开工—，半停产—，停产—）O

有烟花爆竹网点一个。

有在建项目—个。

新增单位或项目情况：地点：,营业执照办证时间

_____________,经营范围：,法人：，是否

开工______________；

二、非法违法行为监控情况

1、新的非法违法经营建设行为：

非法违法（证照不全）单位或项目名称：

________________________地点：_____________________________________

，负责人：,经营范围：

，主要违法情况：_______

2、之前发现的非法违法生产经营建设行为未得到有效纠正的，或已被查处

的非法违法生产经营建设行为再次发生的：

名称：______________________________________________________

地点：，负责人：，

经营范围：,主要违法情况:

-28-

三、重大安全隐患和重大危险源监管工作

-29-

乡镇（街道）安全生产重大安全隐患检查台账

使用单位：___________________

使用日期：年月日——年月日

-30-

重大安全隐患检查台帐

整

安全隐患检查人员及隐患基本隐患整改整改责任改复查人员及隐患整改

序号责任人期限

所在单位检查时间情况措施单位复查时间完成情况

•31•

乡镇（街道）安全生产重大危险源监控管理台账

使用单位：------------------

使用日期:年月日年月日

重大危险源监控管理台账

定

临

控

案

期

监

预

监控

监控

大

最

任

评

界

练

估

责

序危险源危险源单元演检测

施

器

措

仪

量

所在单位地址数量性质储

人

情

量