安全生产内业表格

一、平安培训记录

建三江至黑B籽岛高速公路前哨^黑瞎？岛段工程建设工程

建三江至黑B轩岛高速公路前哨黑瞎？岛段工程建虹程

平安工作会议记录

时间：年月日天气情况:

建E江翔籽岛高速公路前触熬籽岛段工程建设工程

四、平安负责（管理）人员登记表

建三国舒岛高速公路蒯踞瞎子岛段工程建设工程

平安负责（管理）人员登记表

施工单位全称

企业负货人（姓名）性别年龄

平安资格证号身份证号

资格证类别发证日期

工程负责人（姓名）性别年龄

平安资格证号身份证号

资格证类别发证日期

专职平安员（姓名）性别年龄

平安资格证号身份证号

资格证类别发证日期

其他平安管理人员

性别年龄

（姓名）

平安资格证号身份证号

资格证类别发证日期

其他平安管理人员

性别年龄

（姓名）

平安资格证号身份证号

资格证类别发证日期

其他平安管理人员

性别年龄

（姓名）

平安资格证号身份证号

资格证类别发证日期

五、平安员登记表

建三国黑瞎F岛高速公路前P催黑瞎i曲段工程建阳:程

平安员登记表

姓名性别年龄

出生年月

平安证号照片

联系

工作单位

工作简历:

身份证复印件

平安员证复印件（可附在此表反面）

六、道口平安管理人员（民工）登记表

建三江至黑轩岛高速公路前哨^黑瞎？岛段工程建设工程

道口平安管理人员（民工）登记表

姓名性别年龄

出生年月身高体重

家庭住址照片

身体状况遗传病史

联系方式

个人简历:

身份证复印件

雇用单位（盖章）：负责人签字：

受雇人签字：

聘用日期：聘用期限：

建三国舞行岛高速公路前1峰黑瞎子岛段工程建设工程

日常平安检查记录

时间：年月日召集人：职务:

被检单位（部门）:

参加人员：

平安检杳部位简记

检查出隐患漏洞及处理意见

整改结果:

检查人签字:

被检单位（部门）负责人签字:

主管领导签字:

八、值班值宿记录表

建三足黑0舒岛高速公路前1催黑瞎？岛段工程建设工程

值班值宿记录表

日期：总代班人：天气情况：

交班人：交接班时间：接班人：

安

全

检

查

部

位

、

时

间

、

简

记

隐

，由也、

及

处

理

忌

见

隐

患

处

理

结

果

总代班人签字：记录人签字:

九、平安学习资料（规程）发放记录

建三江至黑B籽岛高速公路前哨^黑瞎？岛段工程建设工程

平安学习资料（规程）发放记录

发放日期：年月日

序号领取人姓名职务资料名称发放人签字

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

十、平安技术交底

建三I至鼎好岛高速公路蒯催黑B籽岛段工程建设工程

安全技术交底

施工部位

工程名称

或层次

施工内容交底工程交底日期

交底内容:

交底人

被交底人

项目

负责人

执

行

情

况平安员：年月日

注：本表一式3份，交底人、平安员、被交底人各1份。

十一、施工现场平安标志牌一览表

建三江至黑瞎F岛高速公路前哨^黑瞎F岛段工程建设工程

施工现场平安标志牌一览表

序号平安标志名称数量挂设位置备注

工程负责人：填表人：填表日期：年月日

十二、施工现场文明施工检查验收表

建三江至黑瞎子岛高速公路前哨^舒岛段工程建设工程

施工现场文明施工检查验收表

序号项目检查验收内容检查验收结果

有文明施工、平安、保卫、防火、环境卫生、社区效劳

1制度

等制度和措施

施工现场进口处应设置整齐明显的“五牌一图”

图牌与

2平安标志应设在醒目及有针对性的地方

平安标志

标牌制作、挂设应标准整齐，字体工整

工地的场地应做硬化处理，平整坚实。

施工道路平整畅通，不积水

3

场地施工场地应有良好排水设施，排水畅通

现场有绿化布置，设有吸烟室

围墙及大门应按规定要求设置，做到巩固、整洁、美观

现场

4门头应设置企业标志

围档

进入施工现场的人员应佩戴工作卡

5车辆冲洗按规定要求设置进出车辆冲洗设施

材料建筑材料、构件、料具应按施工总平面图规定位置堆放

6

堆放各料堆应挂设名称、品种、规格等标牌，并堆放整齐

现场按规定要求配备灭火器材并配置合理

7

防火按规定要求办理动火审批手续

保健配备有医务室或保健医药箱及急救器材

8

急救有经培训的急救人员

在建工程不得兼作住宿

施工作业区与办公、生活区应有明显划分，并设导向牌

现场

9宿舍及办公室应巩固、美观、通风，防火、防潮湿、用

电符合有关规定，有消暑和防蚊虫叮咬措施

住宿

床铺生活用品放置整齐。宿舍周围环境卫生平安

按规定要求设置各类生活设施，并符合有关平安、卫生、

10生活设施

防火等要求

检查验收意见：工程负责人

技术负责人

施工员

年月日

安全员

十三、事故登记表

建E涯鼎籽岛高速公路前1腔黑0籽嘟虹程建虹程

事故登记表

发生时间：年月日地点：

事

故

经

过

损

失

情

况

处

理

情

况

处

理

结

果

登记人签字：

事故发生单位（部门）负责人签字：

主管领导签字：

建三江至黑轩岛高速公路前哨^黑瞎？岛段工程建设工程

重大平安隐患登记表

部门；部位：发现时间；年月日

隐

患

情

况

整改要求：

整

改检查员（签字）：

年月日

情单位意见：

况

单位负责人（签字）：

年月日

平

安

隐

患

整

改

情

况

复查人（签字）：

年月日

十五、重大火险隐患登记表

建H江至黑I舒岛高速公路蒯腔黑瞎T岛段工程建设工程

重大火险隐患登记表

部门：部位：发现时间：年月日

火

险

问

题

消

防

部

n消防部门负责人（签字）：

思

见年月日

整

改

措

施

整改负责人（签字）：

及

结

年月日

果

撤销重大火险隐患及时间:

消防部门负责人（签字）:

整改负责人（签字）:

十六、施工现场临时用电设备明细表

建三江至黑暗F岛高速公路前u催黑暗F岛段工程建设工程

施工现场临时用电设备明细表

序号设备名称数量设备运行状态备注

十七、施工现场临时用电设备检查记录表

建三屋黑瞎？岛高速公路蒯腔黑瞎子岛段工程建设工程

施工现场临时用电设备检查记录表

设备名称检查时间

检查内容

存在问题

检查人签字参检人签字

整改结果

检查人签字参检人签字

十八、电工巡视维修记录表

建三江至黑瞎？岛高速公路前哨^黑瞎子岛段工程建虹程

电工巡视维修记录表

维修设备名称维修时间

维修部位

存在问题

维修结果

维修人签字负责人签字

十九、平安生产月报（监理单位）

建三江至黑瞎子岛高速公路前哨S黑瞎子岛段工程建设工程

安全生产月报

监理办〔加盖公章〕

二OXX年月日

表一

当月平安管理工作总体评价表

当月平安生产情况小结指挥部对该驻地监理办平安生产工作坪价

平安负责人（签章）：

平安负贡人（签章）：优口良口达标口不达标口

表二

平安管理自检自查及隐患整改情况表

序号日期自检自查工作内容检查人发现的阳患及问题整改情况

1

2

3

4

5

单位负贡人:填表人:填表日期:年月日

表三

指挥部平安管理工作要求落实情况表

序号日期指挥部平安工作要求落实责任人落实情况存在问题

1

2

3

4

5

单位负货人:填表人:日期年月日

表四

指挥部平安检查提出问题整改情况表

序号H期指挥部检杳出的问题及整改飕见整改通知书编号整改货任人整改情况用改后指挥部反应意见

1

2

3

4

5

单位负费人:雄表人:HMII：月日

表五

本月平安管理投入及人员培训情况表

安全管理投入人员培VII

项目数量费用（元）时间内容召集人参加人

人员

设施

车辆

其它

计

单位负责人:填表人:填表日期:年月日

表六

平安事故情况报表

事故次数死亡人数重伤人数轻伤人数经济损失（T•元）

日期

生产交通驻地生产交通NT生产交通»地生产交通Jr：-2生产交通驻地

当月合计

至本月累计

企业职工以外人员：（1）民工死亡人，重伤人：

（2）生产实习人协、参加生产劳动的学生及其他人员死亡人，重伤人,

单位负贡人:填表人:填表口期：年月日

二十、平安生产月报（施工单位）

建三江至黑瞎子岛高速公路前哨S黑瞎子岛段Z程建设工程

安全生产月报

合同段（加盖公章）

二OXX年月日

表一

当月平安管理工作总体评价表

当月平安生产情况小结驻地办对该合同段平安生产工作评价

驻地办主任（签章）：

优口良口达标口不达标口

指挥部对该合同段平安生产工作评价

平安负货人（签章）：

平安负货人（签金）:

优口良口达标口不达标口

表二

平安管理自检自查及隐患整改情况表

序号日期自检自查工作内容检查人发现的陛患及问题整改情况

1

C

4

A

L

5

单位负资人:填表人:填表日期:年月日

表三

指挥部及驻地办平安管理工作要求落实情况表

序号日期指挥部及驻地办平安工作要求落实责任人落实情况存在问题

1

2

3

4

5

单位负或人：填表人：H期：年月R

表四

指挥部及驻地办平安检查提出问题整改情况表

指挥部及驻地办检改方指挥部及批地办

序号日期整改通知书编号整武责任人整改情况

检查出的问题及整改意见反馈意见

1

2

3

4

5

单位负贡人：填表人：H期：年月H

表五

本月平安管理投入及人员培训情况表

安全管理投入人员培训

项目数量费用（元）时间内容召集人参加人

人员

设施

车辆

其它

合计

单位负责人:填表人:填表日期：年月日

表六

平安事故情况报表

事故次数死亡人数瓯伤人数轻伤人数经济损失（千元）

H期

生产交通驻地生立交通驻地生产交通驻地生产交通驻地生产交通驻地

当月合计

至本月累计

企业职工以外人员：（D民工死亡人，克伤人:

（2）生产实习人员、参加生产劳动的学生及其他人员死亡人，歪伤人。

单位负贵人：填表人：填表日期：年月日

二十一、平安责任区域及平安生产责任人明确表

平安责任区域及平安生产责任人明确表

施工单位（盖章）:监理单位（盖章）:

平安生产责任落实工程具体责任人监理费任人平安专监监理单位

序号负货人责任部门由任人分管领导平安监理

（施工区域、班号）（合同段）（现场）（部颁证）货任人

填表人:施工单位负货人:监理单位负责人:

二十二、平安内业归档（例如）

式样

建黑公路前哨至黑瞎子岛段公路工程建设工程

XXX合同段

平安生产管理制度

建黑公路前哨至黑瞎子岛段公路工程建设工程XXX合同段工

程经理部

XXXX年XX月XX日

平安档案卷内目录

归档

编制单位档案编号A10—01

日期

保管

长期编制口期卷内页数X册

期限

案卷

题名

备

顺序号文件编号责任者文件材料题名日期页次

注

册

册

册

平安档案卷内目录

归档日期编制单位档案编号A10—02

保管期限长期编制日期卷内页数X页

案卷

指挥部关于下发《XXXXXX》、XXXXXX、XXXXX的通知

题名

顺序号文件编号责任者文件材料题名日期页次备注

平安档案卷内目录

归档日期编制单位Z2总监办档案编号

保管期限长期编制口期卷内页数

案卷

建黑公路前哨至黑瞄子岛段公路工程建设工程Z2总监办

题名

顺序号文件编号责任者文件材料题名日期页次备注

1

2

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二十三、平安内业封皮格式模板

建三江至黑瞎子岛高速