新冠疫苗预防接种授权委托书

新冠疫苗预防接种授权委托书一、委托人与受托人基本信息委托人（疫苗受种者）：姓名：________________________性别：________________________出生年月：____________________身份证号码：____________________联系地址：____________________联系电话：____________________受托人：姓名：________________________性别：________________________出生年月：____________________身份证号码：____________________联系地址：____________________联系电话：____________________与委托人关系：____________________二、委托事项本人________（委托人姓名），因________（请在此处填写无法亲自前往接种的具体原因，例如：身体原因、工作冲突、身处异地、未成年人无民事行为能力或限制民事行为能力等），无法亲自前往新冠疫苗接种点办理本人的新冠病毒疫苗预防接种相关事宜。为确保本人能够及时、安全地完成新冠疫苗接种，现自愿委托________（受托人姓名）作为我的代理人，代为办理以下新冠疫苗预防接种相关事宜：1.代为了解新冠疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场接种流程等信息。2.代为签署《新型冠状病毒疫苗接种知情同意书》等与疫苗接种相关的文件。3.代为向接种单位如实告知本人的健康状况、既往病史、过敏史以及是否有接种禁忌等信息。4.代为接受新冠疫苗接种。5.代为领取和保存新冠疫苗接种凭证（如电子或纸质接种记录）。6.接种后，如发生轻微不适或疑问，代为向接种单位医务人员进行咨询。三、委托权限受托人在办理上述委托事项范围内，有权代为行使本人在新冠疫苗预防接种过程中的各项权利，包括但不限于代为陈述、代为确认、代为签字等。受托人在上述授权范围内所从事的一切行为及所签署的一切文件，本人均予以承认，并承担相应的法律责任。四、委托期限自本委托书签署之日起至本次新冠疫苗预防接种相关事宜办理完毕之日止。五、特别声明1.本人保证向受托人提供的本人健康状况、过敏史、既往病史等信息真实、准确、完整，如因提供虚假信息导致接种异常反应或其他不良后果，责任由本人承担。2.受托人已充分了解本人的健康状况及接种相关信息，并承诺将如实向接种单位转达。3.本人知晓新冠疫苗接种可能存在的风险，并自愿承担相应风险。4.本委托书内容为本人真实意思表示，对受托人在授权范围内的行为均予以认可。六、签署委托人（签名/捺印）：______________日期：_______年____月____日受托人（签名/捺印）：______________日期：_______年____月____日（若委托人未满十八周岁，需监护人同时签名）监护人（签名/捺印）：______________与委托人关系：______________日期：_______年____月____日---重要提示：1.本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。接种单位可根据需要留存复印件或扫描件。2.受托人办理委托事项时，应主动向接种单位出示本委托书原件、委托人及受托人有效身份证件原件及复印件。3.请仔