2026年医保基金监管计划

2026年医保基金监管计划一、总则1.1编制目的为深入贯彻落实国家关于医疗保障基金监管的决策部署，建立健全严密有力的基金监管体系，切实维护医保基金安全，提高基金使用效率，保障参保人员合法权益，促进医疗保障事业高质量发展，特制定本计划。1.2编制依据本计划依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》以及国家医疗保障局、省（市）级医疗保障部门发布的系列法规、规章和规范性文件，结合当前医保基金监管工作实际与发展趋势制定。1.3适用范围本计划适用于2026年度内，对纳入基本医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障范围的基金筹集、管理、使用、结算、支付等全过程开展的监督、检查、稽核、评价、处置及相关管理活动。监管对象包括所有定点医药机构、医保经办机构、参保单位、参保个人以及与医保基金使用相关的第三方服务机构。1.4工作原则坚持依法监管、公正透明。严格依据法律法规和规章制度履行监管职责，规范监管程序，统一监管标准，确保监管行为合法、合规、公正。坚持预防为主、惩防并举。强化源头治理和过程控制，构建覆盖事前、事中、事后的全链条监管防线。对违法违规行为保持高压态势，同时注重教育引导和制度完善。坚持科技赋能、精准高效。全面深化大数据、人工智能等现代信息技术在监管中的应用，提升智能监控、风险预警、线索发现和精准打击能力。坚持协同联动、社会共治。加强医疗保障部门内部协同，强化与卫生健康、市场监管、公安、审计、纪检监察等部门的联动。畅通社会监督渠道，构建政府主导、多方参与、共建共享的监管格局。坚持问题导向、持续改进。聚焦基金监管领域的突出问题和风险点，动态调整监管策略和重点，不断完善监管制度、机制和方法，提升监管效能。二、监管目标与主要指标2.1总体目标到2026年底，基本建成权责清晰、制度严密、技术先进、协同高效、保障有力的医保基金监管新格局。基金监管的法治化、规范化、专业化、智能化水平显著提升，基金安全运行和高效使用的长效机制更加健全，欺诈骗保等违法违规行为得到有效遏制，参保群众获得感、幸福感、安全感进一步增强。2.2具体量化指标基金安全指标：实现对定点医药机构现场检查全覆盖，其中对二级及以上定点医疗机构、大型连锁药店等重点对象的现场检查比例不低于30%。通过智能监控系统，对全部定点医药机构的医保结算数据进行100%实时动态监测和筛查。重大欺诈骗保案件线索核查率达到100%，行政处理、处罚决定执行率达到95%以上。追回或拒付违法违规使用的医保基金金额较上一年度实现稳中有降。监管效能指标：智能监控系统规则库有效预警准确率提升至85%以上。监管线索从发现到立案的平均时间缩短15%。跨部门协同办案数量同比增长20%。监管人员专业培训覆盖率达到100%，持证上岗率稳步提升。社会共治指标：举报投诉渠道畅通，有效线索核实率达到90%以上。定点医药机构医保政策、法规培训覆盖率达到100%。医保基金监管社会宣传覆盖面和影响力显著扩大，参保人员政策知晓度稳步提升。三、重点监管任务与措施3.1深化法治化规范化建设健全监管制度体系。全面梳理现有监管政策，查漏补缺，修订完善本地区医保基金监管行政处罚裁量基准、举报奖励实施细则、信用管理办法等配套制度。研究制定针对新型支付方式（如DRG/DIP）、门诊共济保障、互联网+医疗服务等新业态、新模式的监管规则。规范监管执法行为。全面落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”。统一执法文书格式，规范调查取证、告知听证、决定送达等程序。建立监管权力和责任清单，明确各级监管机构的职责边界和执法权限。提升依法行政能力。组织监管执法人员常态化开展法律法规和业务知识培训，重点学习《医疗保障基金使用监督管理条例》及配套规章。探索建立监管执法人员资格认证和持证上岗制度。开展典型案例分析和执法案卷评查，提升执法办案水平。3.2构建全链条智能监控防线升级智能监控系统。在现有系统基础上，进一步整合医保结算、医疗服务、药品进销存、参保人员就诊等多源数据。利用人工智能、机器学习技术，优化监控规则和模型，提高对“假病人、假病情、假票据”、分解住院、挂床住院、串换项目、超标准收费等违规行为的智能识别精度。强化事前事中提醒。将监控关口前移，在医生开具处方、药师调配药品、护士执行医嘱等关键环节，设置合理用药、合理诊疗、合理收费的实时提醒和拦截规则。探索建立参保人员就医行为风险评分模型，对异常就诊行为进行早期预警和干预。深化大数据分析应用。建立常态化数据分析机制，定期对基金运行情况、医药服务行为、费用增长结构等进行深度挖掘和趋势研判。聚焦重点药品、高值医用耗材、特定病种、重点人群，开展专题分析，精准锁定监管疑点和风险领域。3.3开展专项整治与飞行检查确定年度整治重点。结合上年度问题高发领域、智能监控预警线索、举报投诉情况以及国家医保局部署，明确2026年专项整治行动主题，如“打击骨科高值耗材违规使用”、“整治血液透析领域欺诈骗保”、“规范口腔种植医疗服务收费”等。组织实施飞行检查。完善“双随机、一公开”检查机制，建立并动态更新检查对象名录库和执法检查人员名录库。组建专业化飞行检查队伍，采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场的“四不两直”方式开展突击检查。提高对民营医疗机构、医养结合机构、零售药店等薄弱环节的检查频次和力度。强化检查结果运用。对检查发现的违法违规问题，依法依规严肃处理，该约谈的约谈、该曝光的曝光、该处罚的处罚、该移交的移交。建立问题整改台账，督促被检单位限期整改并反馈结果。将检查结果与医保协议管理、年度考核、基金结算、信用评价等直接挂钩。3.4创新监管方式方法推广视频监控联网。在部分定点医疗机构（如住院病房、手术室、药房、收费处等）和零售药店试点部署视频监控设备，并与医保监管平台联网，实现对医疗服务行为、药品销售场景的可视化、远程化监督。引入第三方力量参与。在确保数据安全和合规的前提下，通过购买服务等方式，委托会计师事务所、商业保险机构、信息技术公司等第三方专业机构，参与基金审计、巡查、核查、数据分析等监管工作，弥补行政监管力量和专业能力的不足。探索非现场监管模式。综合运用医保结算数据比对、药品耗材追溯信息核查、物流信息分析、资金流水追踪等非现场手段，对定点医药机构的经营行为和基金使用情况进行穿透式监管。3.5健全协同联动与社会共治机制强化部门间协作。完善与卫生健康部门的联合检查、信息共享、问题移送机制，强化医疗行为监管。加强与市场监管部门在药品、医疗器械流通和使用环节的监管协同。深化与公安机关的行刑衔接，完善案件线索移送、联合侦办、案情通报等机制，严厉打击欺诈骗保犯罪。密切与审计、纪检监察机关的协作配合。推进行业自律管理。指导并支持医药行业协会、学会等社会组织建立健全行业规范，开展职业道德教育和医保政策培训。鼓励定点医药机构主动公开医疗服务价格、医保支付标准等信息，签署诚信服务承诺书。畅通社会监督渠道。优化升级统一的医保违法违规行为举报投诉平台（电话、网站、APP等），落实举报奖励制度，保护举报人合法权益。定期曝光典型案例，召开新闻发布会，主动发布监管工作进展和成效。开展“医保基金监管集中宣传月”等活动，普及基金安全知识，营造“人人知法、人人守法、人人护法”的良好社会氛围。3.6加强监管能力与基础建设充实监管执法力量。积极争取编制资源，配齐配强各级医保基金监管专职人员。探索建立省级飞行检查人才库和专家咨询委员会，吸纳临床、药学、财务、信息、法律等领域的专业人才。提升队伍专业素养。制定年度培训计划，开展分层分类培训。内容涵盖医保政策、医疗专业知识、财务审计知识、法律法规、信息技术应用、执法技巧等。鼓励监管人员参加相关职业资格认证考试。夯实信息技术基础。保障智能监控系统、举报平台等核心信息系统的稳定运行和迭代升级经费。加强网络与数据安全管理，确保参保人员隐私和基金数据安全。推动医保、医疗、医药数据互联互通，打破信息壁垒。四、实施步骤与进度安排4.1动员部署阶段（2026年1月）召开年度医保基金监管工作会议，印发本计划，明确任务分工。各级医保部门根据本计划制定具体实施方案。完成监管执法人员年度培训计划的制定与启动。4.2全面实施阶段（2026年2月-11月）第一季度：开展智能监控系统规则优化和模型训练。启动年度专项整治行动的方案制定和前期摸排。组织第一期监管业务培训。第二季度：全面展开专项整治和日常巡查检查。组织跨部门联合执法行动。开展“基金监管集中宣传月”活动。进行中期工作督导。第三季度：组织实施重点飞行检查。深化大数据分析和风险研判。通报上半年典型案例和监管情况。组织第二期监管业务培训。第四季度（11月前）：完成年度现场检查全覆盖任务。对发现问题集中进行查处和整改督办。总结评估专项整治行动成效。4.3总结评估阶段（2026年12月）全面总结2026年度基金监管工作成效、经验与不足。对照计划目标进行量化考核评估。开展优秀案例评选和先进经验交流。谋划下一年度监管工作思路。五、组织保障5.1加强组织领导各级医疗保障部门主要负责人是基金监管工作的第一责任人，要亲自部署、亲自协调、亲自督办。成立基金监管工作领导小组，统筹协调重大事项，研究解决难点问题。内部各部门要明确职责，密切配合，形成监管合力。5.2强化资源投入积极争取财政支持，保障基金监管工作所需经费，重点投向智能监控系统建设与维护、第三方服务购买、举报奖励、人员培训、执法装备配备等领域。优化经费使用结构，提高资金使用效益。5.3健全考核激励将基金监管工作成效纳入对下级医保部门和相关内设机构的年度绩效考核体系，建立科学的评价指标。对工作成效显著