常见恶性肿瘤的实验诊断

常见恶性肿瘤的实验诊断

恶性肿瘤的诊断依赖于临床诊断、实验诊断、影像学诊断、内镜

检查和病理诊断等手段的综合应用。实验诊断时，既要学会应用肿瘤

标志物，合理地选择合适的肿瘤标志物将其应用于适当的环节，又要

学会应用常规的实验室检验项目，为肿瘤的诊断和治疗提供帮助。

一、消化系统肿瘤

(一)肝癌

全球每年新诊断肝细胞癌病例50万例，在癌症引起死亡的病因

中占第3位。在发展中国家，肝细胞癌的患者多数具有慢性乙型肝

炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)感染病史。与非肝硬化患者相比,

肝硬化患者具有更高的肝细胞癌发病风险，每年肝细胞癌的发生率约

2.0%〜6.6%,而前者的发生率约0.4%。采用肝脏超声和标志物检测

对无症状的高危人群进行肝细胞癌的筛查，有助于早期发现肿瘤。

1.肝癌的常规实验室检验

肝细胞发生癌变时可见生化指标的异常，在乙型肝炎或丙型肝炎

基础上发展成的肝癌患者，血清HBsAg、抗HCV可阳性。其他如血清

铁蛋白、a1酸性糖蛋白、B-2微球蛋白等浓度在肝癌时均可升高。

2.肝癌的肿瘤标志物检脸

目前多数实验室采用的健康人群参考范围上限为10〜15^g/Lo

有报道表明，AFP检测值在成年人中随年龄增加而升高，在40岁以

下人群中，其参考范围上限为11.3^g/L,40岁以上人群参考范围

上限增加到15.2ug/Lo建议对于各种不同的检测方法，建立相应

的参考范围，以减少方法学之间的差异。①AFP：常用作肝细胞癌的

检测和肝癌高危人群的监测，70%〜90%的原发性肝癌患者AFP升高，

约60%的肝癌患者血清AFP增高（特异性为75%）;②对于AFP阴性

的肝癌患者，Y-GT、ALP等常规生化指标的检测具有一定的参考价

值；③一般以AFP2400ng/ml为原发性肝癌的诊断临界值，但部

分原发性肝癌患者AFP浓度也可正常；④转移性肝癌AFP浓度亦可

见升高；⑤检测GGT同工酶和ALP同工酶对于肝癌的诊断有一定的

帮助。

3.肿瘤基因及其表达产物检测

肝癌时N-ras癌基因过量表达并具有转化活性，抑癌基因p53可

丢失。

（二）大肠癌

大肠癌是指大肠黏膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发

生的恶性病变，预后不良，死亡率较高。结直肠癌是全球第3大常

见恶性肿瘤，是最常见的消化道恶性肿瘤之一，每年新增病例约100

万例，每年死于结直肠癌的患者达到约50万例。虽然目前临床采用

了各种结直肠癌根治手术，但仍有40%〜50%患者出现复发或转移。

对术后患者的随访监测手段包括：临床体检、影像学检查、内镜检查、

临床生化检查、TM的检测。

1.大肠癌的常规实验空检验

粪便隐血试脸对大肠癌的发现有重要意义，应对高危人群定期进

行检脸；大肠癌时，肠黏膜发生不同程度的渗血和出血，致失血性贫

血，血红蛋白、铁蛋白、铁浓度均降低；血清ALP、LDH活性升高可

能是大肠癌肝转移的第一指征。

2.大肠癌的肿瘤标志物检脸

(1)CEA升高常见于大肠癌的中晚期，用于肿瘤的疗效判断、预

后判断、监测复发与转移；不建议CEA用于对健康人群进行早期结

直肠癌的筛查。术前CEA水平可与其他因素一起联合用于手术方案

的选择。对于CEA水平升高的患者需评估是否存在远处转移。不建

议根据术前CEA水平选择患者辅助化疗方案。对于临床分期为II期

或川期的结直肠癌患者在接受手术治疗或因转移灶接受全身性治疗

后，应每3个月检测1次CEA水平，持续3年。对于进展型结直肠

癌患者进行全身性治疗时，需常规定期监测CEA水平。在排除了治

疗等因素引起的假阳性升高后，CEA浓度的增高(如：＞30%)提示

肿瘤进展。

(2)CA19-9常与CEA联合用于监测大肠癌的复发。目前不推荐

CA242、TIMP-1用于结直肠癌的常规检测。

3.肿瘤基因及其表达产物检测

有遗传倾向的患者应进行APC和DCC基因检测；p53基因突变可

发生在良性腺瘤转变为癌的阶段，检测p53基因可了解腺瘤的癌变

倾向，有助于早期发现大肠癌。目前不推荐胸甘酸合酶、MSI、

uPA/PAI-1,p53基因突变检测作为预后判断和疗效监测的常规检测

项目。但是，推荐K-ras突变状态检测作为EGFR抗体治疗前的疗效

预测。对于怀疑有家族性腺瘤性息肉病的患者，基因检测(APC基因)

将有助于确认诊断和对家族中其他无症状患者进行风险评估。

(三)胰腺癌

胰腺癌在消化系统恶性肿瘤中发病率相对较低，但其恶性程度高、

发展较快、预后极差。胰腺癌包括胰头癌、胰体尾部癌和胰腺囊腺癌

等，约90%的病例为胰腺导管细胞腺癌，胰头癌最为常见。

1.胰腺癌的常规实验室检验

(1)黄疸是胰腺癌的最主要临床表现，大部分患者出现黄疸时已

属中晚期，血清胆红素升高，以结合胆红素为主，重度黄疸者尿胆红

素阳性，尿胆原阴性，粪便为灰白色。

(2)胰腺癌时胰腺组织破坏，淀粉酶释放入血，血清淀粉酶可见

升高。此外，胰腺癌时，肿瘤压迫引起梗阻造成导管内压力增高，淀

粉酶释放入血致血清浓度增高，但如果肿瘤引起梗阻的时间过长，腺

体组织纤维增生、分泌功能降低亦使淀粉酶反而降低，胰腺癌时血清

脂肪酶浓度亦可见升高。

(3)血清ALP、Y-GT、LDH等可升高。

2.胰腺癌的肿瘤标志物检验

(DCA19-9可用于胰腺癌的诊断、预后及疗效判断，术前CA19-9

低，提示预后较好。CA19-9浓度与肿瘤的生长阶段有关。

(2)胰腺癌时CEA浓度可见升高。

3.肿瘤基因及其表达产物检测

约70%的胰腺癌患者p53基因突变，96%的胰腺癌患者K-ras基

因突变。P53蛋白表达可能与胰腺癌进展有关，可作为反映胰腺癌生

物学行为和预后的重要标志物。

(四)胃癌

胃癌是常见的消化系统肿瘤，虽然其发病率有下降趋势，但是预

后不佳，有机会接受手术治疗的患者，胃切除术后5年生存率低于

30%o胃癌可发生于任何年龄，但以40〜60岁多见，男多于女，约

为2：1。在胃癌的发生过程中,幽门螺旋杆菌(heIicobacterpylori,

HP)感染导致的慢性胃炎与胃癌发病风险的增加密切相关。在对胃癌

患者进行初期评估时，HP感染的检测是必要的。

1.胃癌的常规实验室检验

胃癌患者粪便隐血试验可为阳性，约半数患者呈反复阳性，由于

本试脸方便、快速，临床可作为胃癌的筛查试骆，持续阳性者应进一

步做肿瘤标志物检查，并结合胃镜、病理活检等检查；胃癌可致失血

性贫血，患者血红蛋白、铁蛋白、铁等可降低，部分患者因维生素

Bi2吸收障碍致大细胞贫血，对近期出现原因不明贫血伴粪便隐血试验

持续阳性者应进一步检查；幽门螺杆菌的检测可辅助胃癌的诊断。

2.胃癌的肿瘤标志物检脸

临床常用的肿瘤标志物包括CEA、CA19-9.CA72-4.CYFRA21-1、

B-HCG等。有研究表明CEA、CA-19-9、CA72-4可作为胃癌的预后评

估和术后监测的标志物，而CYFRA21-1.(3-HCG则主要用于预后评

估。在胃癌的早期筛查时，常用的肿瘤标志物如CEA等对胃癌的诊

断价值不高，CA72-4是相对价值较高的标志物，主要用于监测胃癌

患者治疗效果。此外，CEA和CA19-9亦可用于胃癌治疗效果的监测。

3.肿瘤基因及其表达产物检测

K-ras基因激活，早期胃癌阳性率为11%,晚期可达50%,K-ras基

因激活还与肿瘤侵犯的深度和淋巴结转移有关；p53基因可出现丢

失、突变现象。

二、呼吸系统肿瘤

(一)肺癌

肺癌多起源于支气管黏膜上皮，是全世界最常见的恶性肿瘤之一，

在我国已成为男性发病率第一位，女性发病率第二，死亡率最高的恶

性肿瘤。大部分的原发性肺癌可以分为4种组织类型：鳞状上皮癌、

腺上皮癌、大细胞癌、小细胞肺癌(smaIIcellIungcancer,SCLC)

SCLC的发病率占肺癌的20%〜25%,且与其他3种组织类型的肺癌在

临床表现和生物学行为方面不同，另3种被统称为非小细胞肺癌

(non-smaIIceIIIungcancer,NSCLC)

1.肺癌的常规实验室检脸

包括血液一般检脸、血清蛋白质和酶类测定等常规的检验。

2.肺癌的肿瘤标志物检脸

根据2015版中国原发性肺癌诊疗规范推荐：常用的肺癌血清学

标志物包括：NSE、CEA、CYFRA21-1.SCC、ProGRP、CA125等。现有

的肺癌标志物均不推荐用于无症状人群或高危人群的肺癌筛查。在肺

癌的首次诊断时，可根据已知的组织学类型选择CYFRA21-RSCC、

CEA、NSE和ProGRP中的几种进行检测，对于无法手术或无法得到

组织学分型的肺癌，应同时检测多种标志物，以埔助诊断组织学类型。

CYFRA21-1是NSCLC最敏感的标志物，检测值在肾功能衰竭的患者

中可出现假性升高。ProGRP被广泛应用于临床SCLC的诊断、预后

评估及疗效监测，它对于SCLC的诊断特异性优于CEA、NSE、

CYFRA21-1oProGRP的血清标本在2〜8匕保存7天，浓度降低33%〜

60%,在室温保存24h,降低38%〜50%,肾功能障碍会显著影响检测

结果。对于无法进行手术切除的肺癌患者，在不能获得肿瘤的组织学

类型的情况下，血清NSE水平的升高可提示SCLC的存在。在SCLC的

全身性治疗中，可监测NSE水平以反映患者对治疗的应答情况和疾

病的进展情况。NSE标本需在采样后Ih内进行离心分离血清，标

本应避免溶血。

3.肿瘤基因及其表达产物检测

癌基因和抑癌基因的检测有助于肺癌的诊断，并可从基因水平来

判断癌的存在与否、预后和肺癌组织学类型等，也可利用癌基因和抑

癌基因检测肺癌高危人群。检测肺癌患者EGFR基因外显子突变，可

为靶向药物的疗效判断提供依据。

（二）鼻咽癌

鼻咽癌是指发生于鼻咽黏膜的恶性肿瘤。中国的广东、广西、福

建、湖南等地为多发区，男性多于女性。发病年龄大多为中年人，亦

有青少年患者。病因与种族易感性（黄种人较白种人患病多）、遗传

因素及EB病毒感染等有关，鼻咽癌恶性程度较高，早期即可出现颈

部淋巴结转移。鼻咽癌的组织类型包括鳞状细胞癌、腺癌和未分化癌。

1.鼻咽癌的常规实验室检验

包括血液一般检验、常规生物化学检验等。

2.鼻咽癌的肿瘤标志物检验

EB病毒有许多抗原，主要包括衣壳抗原、早期抗原和核抗原，其

中病毒衣壳抗原的IgA类抗体EB-VCA-lgA常见于鼻咽癌患者血清，

是鼻咽癌筛查的主要指标。EB-VCAIgA抗体阳性亦可见于鼻炎、咽炎

和淋巴结炎等良性疾病。为了提高EB-VCA-lgA的诊断价值，可以同

时检测EB病毒其他抗原的抗体，如早期抗原的IgA类抗体。

SCC作为鳞癌的标志物，可用于鼻咽癌的辅助诊断，可监测肿瘤

的疗效及预后。血清中游离的EB病毒DNA浓度被用作鼻咽癌的疗效

监测。

三、泌尿生殖系统肿瘤

（一）前列腺癌

前列腺癌是男性生殖系统最常见的恶性肿瘤，发病随年龄而增长，

其发病率有明显的地区差异，欧美地区较高。我国以前发病率较低，

但由于人口老龄化，近年来发病率有所增加。98%为腺癌，大多数前

列腺癌为激素依赖型，其发生、发展与雄激素有关。

1.前列腺癌的常规实验室检验

前列腺液常规检脸对前列腺癌的诊断有一定帮助。正常前列腺液

为乳白色液体，前列腺癌时，前列腺液中出现较多红细胞；其他实验

室常规检脸如尿液常规检验、血液一般检脸和常规生物化学检验也应

该进行。

2.前列腺癌的肿瘤标志物检验

前列腺癌时患者正常腺管结构遭到破坏，血清中PSA含量升高。

PSA检脸的局限性在亍前列腺癌和前列腺良性肥大之间有一个较宽

的交叉带，如以>4ng/ml作为前列腺癌阳性诊断临界值，近30%的

前列腺癌患者PSA正常，但却有20%的良性前列腺肥大的患者高于此

值。现已明确，fPSA/tPSA比值比单纯的PSA诊断价值更大，

fPSA/tPSA<10%,可考虑诊断前列腺癌，fPSA/tPSA>25%提示前列腺

增生，其特异性达90%,诊断准确率>80%。PSA及fPSA在前列腺癌

的诊断、疗效判断、预后判断及是否复发的监测中均具有重要作用。

酸性磷酸酶(ACP)可由前列腺、红细胞、血小板等生成，由前列

腺上皮细胞合成的酸性磷酸酶称为前列腺酸性磷酸酶(PAP),前列腺

癌患者血清ACP活性显著升高，转移性癌患者更是高至正常人的几

十倍。PAP是前列腺癌疗效及是否复发的重要监测指标。

(二)宫颈癌

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。患者年龄呈双峰状分布。33〜

39岁和60〜64岁，平均为52.2岁。宫颈癌分为宫颈上皮内瘤样病

变和宫颈浸泄癌。

1.宫颈癌的常规实验室检验

(1)阴道分泌物俗称“白带”，宫颈癌时可出现血腥白带，有特

殊臭味。

（2）人乳头瘤病毒（HPV）根据同源性可分为60型，其中HPV16.

18型与宫颈癌的发生高度相关，被称为“高危型”HPV,高危型HPV

感染使患宫颈癌的风险增加250倍，99%以上的宫颈癌患者可出现高

危型HPV,而在一般正常妇女中，HPV感染者低于4%。

2.宫颈癌的肿瘤标志物检验

SCC对宫颈癌有较高的诊断价值，可用于宫颈癌的疗效判断、监

测复发。已经明确，SCC可以在早期监测到宫颈癌的复发病灶，SCC首

次升高时间较临床上发现复发病灶的时间提前6个月。

3.肿瘤基因及其表达产物检测

检测宫颈标本的Her-2癌基因，发现其阳性表达率随病情发展、

病理分级、临床期别的增高而上升，正常宫颈为阴性。Her-2阳性者

对放疗敏感。

（三）卵巢癌

卵巢癌是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一。卵巢肿瘤组织类型分

为卵巢上皮性肿病、卵巢生殖细胞肿痼、卵巢性索间质肿痼和卵巢转

移性肿瘤。

1.卵巢癌的常规实验室检验

卵巢癌患者可进行血液一般检验、常规生物化学检险等。

2.卵巢癌的肿瘤标志物检验

（DCA125诊断卵巢癌的灵敏度不高，尤其是早期的卵巢癌患者。

但是，CA125可用于卵巢癌的筛查、诊断、预后及疗效判断、复发监

测等各个方面，故其检测意义重大。

(2)CA72-4可与CA125联合用于监测卵巢癌的疗效和预后。

(3)CEA对上皮性肿瘤较敏感，尤其是卵巢黏液性囊腺癌，其血

清水平与卵巢肿瘤的分期、分级、类型及预后有关。

(4)人附睾蛋白4(HE4)是近年来新的卵巢癌标志物，与CA125

联合应用，对于卵巢癌的早期发现有更多临床价值。其中两者联合绝

经状态计算的上皮性卵巢癌的罹患风险指数(ROMA)可以用来评估女

性盆腔包块上皮性卵巢癌的风险。

3.肿瘤基因及其表达产物检测

卵巢癌与P53基因突变和过度表达有明显相关性。

四、其他系统恶性肿瘤

(一)乳腺癌

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，乳腺癌的病理类型分为非浸润性

癌、早期浸泄性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌等。

1.乳腺癌的常规实验室检脸

与乳腺癌有关的女性激素有人胎盘催乳素，此激素在正常男性和

未妊娠的女性循环血中不存在，乳腺癌患者循环血中可以检测到人胎

盘催乳素；常规的血液一般检验和生物化学检验对于乳腺癌患者也是

必需的。

2.乳腺癌的肿瘤标志物检验

(1)CA15-3是乳腺癌的重要标志物，主要用于乳腺癌的疗效监

测，治疗后CA15-3浓度下降，提示治疗有效；CA15-3亦可以用于

乳腺癌的复发监测。

(2)CEA与CA15-3联用监测乳腺癌的疗效价值更大。它们与影

像学检查和临床检查一起，可用于监测进展期乳腺癌患者化疗的疗

效。

3.肿瘤基因及其表达产物检测

对于所有的乳腺癌患者均应检测ER和PR,其首要目的是挑选出

可以采用激素治疗的患者。ER和PR与肿瘤分期、分级、淋巴结转

移等因素一起可用于新发乳腺癌患者的短期预后评估。Her-2/neu过

度表达是预后不良的标志，其基因及蛋白的检测在乳腺癌预后判断、

随访监测、乳腺癌治疗效果监测等方面有重要隹用。对于所有侵袭性

乳腺癌的患者均应检测Her-2/neu基因，其首要目的是选择可接受

曲妥珠单抗治疗的患者。检测BRCA1和BRCA2基因对于遗传性乳腺

癌的诊断十分重要，亦可评估患者亲属的患癌风险。p53基因是乳腺

癌预后的可靠指标，40%的乳腺癌患者p53基因突变。

(二)甲状腺癌

甲状腺癌发病率低，但发病率呈快速上升趋势，是最常见的内分

泌肿瘤。过去几年，欧盟国家甲状腺癌的发病率已经增加到男性

2.6/100000,女性7.4/100000。应用最多的分类标准依据来源是

细胞株分类。最常见的甲状腺癌是甲状腺分化癌(DTC),占90%〜95%,

甲状腺分化癌最常见的组织学类型是乳头状甲状腺癌(85%),其次是

滤泡状甲状腺癌(10%),Hurthle细胞癌和嗜酸性肿瘤占剩余的5%。

5%〜10%的甲状腺癌以髓样甲状腺癌(MTC)为主，80%髓样甲状腺癌

是偶发型，20%是家族遗传型。少数不能分类的甲状腺癌是未分化甲

状腺癌或低分化甲状腺癌。

1.甲状腺分化癌

（1）甲状腺癌的常规实验室检验

常规的甲状腺功能指标；常规的血液一般检脸和生物化学检验对

于甲状腺癌患者也是必需的。

（2）甲状腺癌的肿瘤标志物检验

DTC的肿瘤标志物主要有血清甲状腺球蛋白（Tg）。2/3的DTC术

前可检测到Tg的增加。然而Tg不能用于甲状腺癌与其他甲状腺疾

病的鉴别诊断，因为在良性疾病（如：亚急性甲状腺炎、中毒性腺瘤、

毒性弥漫性甲状腺肿）或者其他恶性肿瘤导致的甲状腺渗出性疾病也

可出现Tg的升高，上述疾病Tg的水平升高幅度较低。尽管如此，

一些学者建议将Tg作为一个辅助诊断指标。

复发的早期监测：连续监测Tg的主要价值在于早期发现甲状腺

癌的复发，如果肿瘤完仝切除，则Tg快速转阴（半衰期2〜4天）。

术后两个月Tg水平可能反映患者的基线水平，因为此时Tg来自剩

余甲状腺组织。作为复发早期监测的指标，患者应当持续监测Tg,

据报道有些甲状腺癌在术后30年发生复发，同时需要检测TSH（Tg的

主要调节激素），缺少TSH检测值对某些结果很难解释。随访期间，

由于左甲状腺素（LT4）的治疗使得TSH水平保持稳定，但Tg的持

续增长提示肿瘤复发，尤其术