病历管理制度培训试题及答案

病历管理制度培训试题及答案一、单项选择题1.根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，门诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.5年B.10年C.15年D.30年2.患者要求复制病历资料时，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖的印章是？A.医疗机构公章B.病历管理专用章C.医务科印章D.科室业务章3.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救记录应当在抢救结束后多久内补记？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时4.住院病历中，入院记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时5.电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，应当经医疗机构医务部门批准，并保留修改痕迹，修改痕迹不包括以下哪项？A.修改时间B.修改人员C.修改理由D.修改前内容二、多项选择题1.以下属于患者可以复制的客观病历资料的有？A.体温单B.手术同意书C.病程记录D.病理报告2.病历书写应当遵循的原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整3.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员负责病历的哪些工作？A.收集B.整理C.保管D.统计分析4.发生医疗纠纷时，需要封存病历的，应当由医患双方共同对病历进行确认，封存的病历包括？A.主观病历B.客观病历C.电子病历打印件D.病历复制件5.以下关于病历借阅的说法正确的有？A.本机构医务人员因医疗需要查阅病历，需经病历管理部门同意B.其他医疗机构因会诊需要查阅病历，需经患者书面同意并加盖医疗机构公章C.司法机关因办案需要查阅病历，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明D.病历原则上不得外借，确需外借的需经医疗机构负责人批准三、判断题1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）2.患者死亡后，其病历属于医疗机构所有，无需告知患者近亲属病历保存情况。（）3.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限，确保电子病历的创建、修改、归档、保存、借阅符合权限管理要求。（）4.医疗机构可以拒绝为患者复制病历资料，除非患者提供书面申请并说明理由。（）5.病历中如需修改，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（）四、简答题1.简述病历封存的具体流程。2.电子病历的基本要求包括哪些？3.医疗机构在患者要求复制病历时，应当履行哪些义务？五、案例分析题某患者因“腹痛待查”入住某医院，住院期间由实习医生张某书写首次病程记录，未经过带教老师审阅签名。患者出院后2个月因医疗纠纷要求复印全部病历，医院以“实习医生书写的病历未完成审核，不属于正式病历”为由拒绝提供。请分析医院的做法是否正确，依据是什么？答案一、单项选择题1.C（门诊病历保存不少于15年，住院病历不少于30年）2.B（复制病历需加盖病历管理专用章）3.C（抢救记录应在6小时内补记并注明抢救完成时间和补记时间）4.C（入院记录应于患者入院后24小时内完成）5.C（修改痕迹需包括修改时间、人员、前内容，无需强制修改理由，但需说明）二、多项选择题1.ABD（病程记录属于主观病历，患者不可复制）2.ABCDE（病历书写需客观、真实、准确、及时、完整）3.ABCD（病历管理涵盖收集、整理、保管、统计分析等）4.ABC（封存包括主观、客观及电子病历打印件，复制件非必须）5.ABC（病历原则上不外借，特殊情况需批准，但选项D表述不严谨，正确应为“原则上不外借，确需外借的需经医疗机构负责人批准”）三、判断题1.√（实习/试用期人员书写的病历需经注册医务人员审阅签名）2.×（患者死亡后，近亲属有权知晓病历保存情况）3.√（电子病历需身份标识、权限管理）4.×（患者有权复制病历，无需额外理由）5.√（病历修改需保留原记录，注明时间及签名）四、简答题1.病历封存流程：①医患双方共同确认需封存的病历范围；②在医患双方在场的情况下，对病历原件或复制件进行密封；③封存后由医疗机构保管（若为电子病历，可对电子数据进行备份封存）；④封存件上需注明患者姓名、封存时间、封存内容、医患双方签名或盖章；⑤启封时需医患双方共同在场。2.电子病历基本要求：①系统需符合《电子病历应用管理规范（试行）》；②具备患者身份标识、操作身份认证、时间戳等功能；③确保电子病历的完整性、安全性、不可篡改性；④归档后原则上不得修改，特殊修改需保留痕迹；⑤需与医疗流程同步记录，保证实时性。3.医疗机构义务：①核对患者或代理人的有效身份证明；②确认复制范围（客观病历）；③提供复制服务（可收费）；④在复制件上加盖病历管理专用章；⑤按规定时间（一般为收到申请后15个工作日内）提供。五、案例分析题医院做法不正确。依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》及《病历书写基本规范》，实习医务人员书写的病历属于病历组成部分，应当经过带教老师审阅、修改并签名