产科入院病历模板完整版

产科入院病历模板完整版患者女性，30岁，汉族，已婚，职员，因“停经39+2周，不规律下腹痛2小时”于2023年10月15日14:00步行入院。主诉：停经39+2周，不规律下腹痛2小时。现病史：患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2023年1月8日，预产期2023年10月15日。停经35天自测尿妊娠试验阳性，停经6周出现恶心、呕吐等早孕反应，持续至孕12周缓解。孕11+3周于外院行NT检查提示1.8mm（正常范围＜2.5mm），孕16周自觉胎动，活跃至今。孕24周行OGTT试验：空腹血糖4.8mmol/L，服糖后1小时8.9mmol/L，2小时7.2mmol/L（均正常）。孕28周B超提示胎位LOA（左枕前位），胎盘位于子宫前壁，I级，羊水指数12cm。孕30周起规律产检，血压波动于110-125/70-80mmHg，尿蛋白阴性。孕34周B超测胎儿双顶径8.5cm，股骨长6.6cm，估计胎儿体重2300g。孕37周B超提示胎盘II级，羊水指数10cm，S/D比值2.2（正常范围＜3）。近1周无头痛、头晕、视物模糊，无胸闷、气促，无阴道出血、流液。2小时前无诱因出现下腹部紧缩感，间隔10-15分钟，持续约30秒，无放射痛，无阴道流液及出血，遂来院就诊。门诊查胎心监护提示反应型（基线135次/分，变异6-10次/分，无减速），宫颈评分4分（宫口未开，宫颈管长约2.5cm，软，居中，先露S-2），以“孕1产0，39+2周妊娠，LOA”收入院。自起病以来，精神、食欲可，睡眠正常，二便无异常，体重孕期累计增长13kg。既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史及接触史。2018年因“卵巢囊肿”于外院行腹腔镜下囊肿剔除术（具体术式及病理结果不详），术后恢复良好。否认药物、食物过敏史。个人史：出生并久居本地，无烟酒嗜好，无有毒有害物质及射线接触史，职业为办公室职员，工作环境无特殊。月经及婚育史：月经初潮13岁，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经，末次月经2023年1月8日。25岁结婚，配偶体健，否认遗传性疾病史。孕1产0，本次为首次妊娠，无自然流产、人工流产史。家族史：父母体健，否认高血压、糖尿病、遗传性疾病及传染病史。体格检查：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆如孕月，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。产科检查：宫高34cm，腹围98cm，估计胎儿体重3400g（根据宫高×腹围+200计算）。胎位LOA，胎头入盆，未衔接。宫缩不规律，强度弱，间隔10-15分钟，持续30秒。胎心140次/分，律齐。阴道检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，黏膜无充血；宫颈管长约2.5cm，软，居中，宫口未开，先露部为胎头，位置S-2；胎膜未破，骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓角度90°，骨盆各径线均在正常范围。辅助检查：1.血常规（2023年10月15日本院）：Hb120g/L，RBC3.8×10¹²/L，WBC11.2×10⁹/L，N78%，PLT205×10⁹/L。2.尿常规（2023年10月15日本院）：尿蛋白（-），尿糖（-），镜检无异常。3.凝血功能（2023年10月15日本院）：PT12.5秒，APTT32秒，FIB4.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。4.肝肾功能（2023年10月15日本院）：ALT25U/L，AST20U/L，ALB35g/L，Scr55μmol/L，BUN3.8mmol/L，GLU5.0mmol/L。5.传染病四项（2023年10月15日本院）：乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），梅毒抗体（-），HIV抗体（-）。6.B超（2023年10月15日本院）：胎头位于耻上，双顶径9.3cm，股骨长7.2cm，腹围33.5cm，估计胎儿体重3450g（±300g）；胎盘位于子宫前壁，III级，厚3.5cm；羊水指数10cm；脐动脉S/D比值2.1；宫颈长度2.4cm。7.胎心监护（2023年10月15日本院）：20分钟监护中，胎心率基线130-145次/分，变异6-10次/分，可见3次胎动，每次胎动后胎心加速＞15次/分，持续＞15秒，无减速，提示反应型。初步诊断：1.孕1产0，39+2周妊娠，LOA（已临产？）2.低危妊娠诊疗计划：1.完善入院相关检查（血型、心电图等），复查胎心监护及B超（必要时）。2.密切监测生命体征、宫缩频率及强度、胎心变化，每2小时阴道检查评估宫颈条件及产程进展。3.指导孕妇合理饮食、休息，适当活动，保持情绪稳