创伤外科核心制度

创伤外科核心制度

一、首诊负责制度

1.定义

首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊

过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

医疗机构和科室的首诊贡任参照医师首诊贡任执行。

2.适用范围

适用于创伤外科门诊、急诊及住院患者的诊疗工作。

3.具体要求

-首诊医师职责

一对来院就诊的创伤患者，首诊医师应详细询问病史、进行全面体

格检查、必要的辅助检查及初步诊断，书写病历，并根据病情提出相

应的诊疗意见。

-若患者诊断明确，首诊医师应给予及时、恰当的治疗。对于病情

复杂、诊断不明的患者，应及时请上级医师会诊或安排相关科室会诊,

组织讨论，明确诊断，制定合理的治疗方案。

-对于需紧急抢救的创伤患者，首诊医师应立即实施必要的急救措

施，如心肺复苏、止血、包扎、固定等，同时迅速通知相关科室或人

员参与抢救。在患者病情稳定前，不得擅自离开患者或推诿患者至其

他科室。

-若患者需住院治疗，首诊医师应负责安排住院事宜，包括开具住

院证、联系病房、护送患者至病房等，并向病房医师详细交代病情及

诊疗经过。

-急诊患者处理流程

-创伤急诊患者到达后，首诊医师应立即进行评估，判断病情的紧

急程度。对于危及生命的创伤，如严重颅脑损伤、大量出血、心脏骤

停等，应立即启动急救流程，进行就地抢救。

-在抢救过程中，首诊医师应密切观察患者生命体征变化，及时调

整治疗措施。同时，迅速通知相关专科医师会诊，共同制定治疗方案。

-若患者病情稳定，首诊医师应完成详细的病史采集、体格检查及

必要的辅助检杳，明确诊断，并根据病情决定进一步的治疗方案，如

收住专科病房、转至其他医院或进行门诊随访等。

-住院患者管理

-创伤患者住院后，首诊医师应与管床医师密切沟通，详细交接患

者病情、诊疗经过及注意事项。管床医师应及时对患者进行再次评估,

制定个性化的治疗计划，并负责实施。

-在患者住院期间，首诊医师应定期查看患者，了解病情变化，指

导治疗方案的调整。若患者出现病情加重或出现新的并发症等情况，

首诊医师应及时组织会诊，共同研究解决问题。

-患者出院时，首诊医师应负责对患者进行出院指导，包括康复注

意事项、复诊时间等，并开具出院小结。

4.考核与监督

-医院定期对首诊负责制度的执行情况进行检查，通过抽查病历、

回访患者等方式，了解首诊医师对患者的诊疗过程及管理情况。

-对于严格执行首诊负责制度，诊疗效果良好的医师，给予表彰和

奖励。

-对于违反首诊负责制度的医师，视情节轻直给予批评教育、警告、

暂停执业活动直至吊销执业证书等处理。并对由此引发的医疗纠纷或

事故，按照相关法律法规追究责任。

二、三级医师查房制度

1.定义

三级医师查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房

的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活

动的制度。

2.适用范围

适用于创伤外科住院患者的诊疗工作。

3.各级医师职责及查房要求

-住院医师

-负责分管患者的日常诊疗工作，包括书写病历、病程记录、下达

医嘱、执行各项诊疗操作等。

-每天至少查房2次，密切观察患者病情变化，及时向上级医师汇

报，并根据上级医师的指示调整治疗方案。

-对新入院患者，应在入院24小时内完成首次病程记录，详细记

录患者的病史、症状、体征、辅助检查结果及初步诊断、治疗计划等。

-负责患者的基础护理工作，如生命体征监测、伤口护理、引流管

护理等，确保患者的治疗安全。

-主治医师

-负责指导住院医师的诊疗_L作，对分管患者的病情进行全面分析

和评估，制定合理的治疗方案，并督促检查住院医师的执行情况。

-每天查房1次，重点检查患者的治疗效果、病情变化及存在的问

题，对住院医师的诊疗工作进行指导和纠正。

-对诊断不明或治疗效果不佳的患者，应及时组织科内讨论或邀请

上级医师会诊，共同制定进一步的诊疗措施。

-负贡书写主治医师查房记录，内容包括查房日期、查房医师、患

者姓名、性别、年龄、主诉、病史、症状、体征、辅助检查结果、诊

断、治疗情况、存在问题及处理意见等。

-副主任医师及主任医师

-对本科室疑难、危重创伤患者的诊疗工作法行指导，参与制定诊

疗方案，并对下级医师的诊疗工作进行检查和监督。

-每周至少查房2次，重中、对疑难、危重患者进行查房，分析病情,

提出指导性意见，解决诊疗过程中的重大问题。

一组织并主持科内病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论等，指导下

级医师提高业务水平和诊疗能力。

-负责书写主任医师或副主任医师查房记录，内容应重点突出，分

析深入，对病情的诊断、治疗及预后判断等提出明确的意见和建议。

4.查房程序及内容

-查房前准备

-住院医师应提前整理好患者的病历资料•，包括病史、检查报告、

治疗记录等，以便在查房时向上级医师汇报。

-上级医师应提前了解所查患者的病情，明确查房目的，准备相关

问题，以便在查房过程中进行针对性的询问和指导。

-查房过程

-住院医师向各级医师详细汇报患者的病情变化、治疗经过及目前

存在的问题等。

-上级医师对患者进行全面的体格检查，查看伤口情况、肢体活动、

生命体征等，了解患者的实际状况。

-上级医师根据患者的病情及住院医师的汇报，对诊疗方案进行评

估和调整，提出进一步的检查、治疗建议，解答住院医师的疑问。

-各级医师共同讨论患者的病情，分析存在的问题及可能的原因，

制定下一步的诊疗计划，

-查房后工作

-住院医师应按照上级医师的指示，及时调整治疗方案，下达新的

医嘱，并在病程记录中详细记录查房内容及执行情况。

-主治医师和副主任医师/主任医师应检查住院医师对查房意见的

执行情况，确保诊疗工作的顺利进行。

5.考核与监督

-医院定期对三级医师查房制度的执行情况送行检查，通过抽查病

历、检查查房记录等方式，了解各级医师的查房质量及对患者诊疗工

作的管理情况。

-将三级医师查房制度的执行情况纳入医师绩效考核体系，对认真

履行职责、查房质量高、诊疗效果好的医师给予奖励。

-对于未严格执行三级医师查房制度的医师，视情节轻重给予批评

教育、警告等处理，并要求其限期整改。对因查房制度执行不力导致

医疗纠纷或事故的，按照相关法律法规追究责任,

二、疑难病例讨论制度

1.定义

疑难病例讨论制度是指为尽早明确诊断、优化治疗方案、促进学

科发展，对诊断不明、治疗效果不佳的疑难、复杂病例进行的以病例

讨论为主要形式的制度，

2.适用范围

适用于创伤外科诊断不明、治疗困难或疗效不住的患者，以及罕

见病例、新开展手术病例、可能引发医疗纠纷或存在医疗安全隐患的

病例等。

3.讨论组织与流程

-讨论时机

-主管医师认为患者病情疑难复杂，难以明确诊断或制定治疗方案

时，应及时向上级医师汇报，申请组织疑难病例讨论。

-患者病情出现重大变化，原治疗方案效果不佳，需要重新评估治

疗策略时，也应组织讨论。

-讨论人员

-由科主任或副主任医师以上人员主持，主管医师、相关住院医师、

护士及其他相关专业人员参加。必要时可邀请医院内外其他专家参加。

-讨论前准备

-主管医师负责收集患者的详细病历资料，包括病史、症状、体征、

各项检查报告、治疗经过等，并整理成书面材料•,提前发放给参加讨

论人员。

-主管医师应详细汇报患者的病情及诊疗过程，提出目前存在的问

题及困惑，为讨论提供基础。

-讨论过程

-参加讨论人员依次发言，对患者的病情进行分析、讨论，提出各

自的见解和诊断思路、治疗建议。

-主持人对讨论进行引导和总结，组织大家围绕重点问题展开深入

讨论，分析各种可能的诊断及治疗方案的优缺点。

-针对不同意见，参会人员应充分发表看法，进行辩论，通过查阅

文献、参考类似病例等方式，力求达成共识。若无法达成共识，应详

细记录各种观点及依据，以便进一步研究或向上级专家请教。

-讨论记录

-安排专人负责记录疑难病例讨论的全过程，包括讨论时间、地点、

主持人、参加人员、患者基本情况、病情汇报、讨论内容及结果等。

-讨论记录应准确、完整、详细，经主持人审核后存档。

-讨论后工作

-主管医师根据讨论结果，调整治疗方案，并在病程记录中详细记

录讨论情况及执行的新治疗措施。

-科室应定期对疑难病例讨论的效果进行评估，总结经验教训，不

断提高诊疗水平。

4.考核与监督

-医院定期检查科室疑难病例讨论制度的执行情况，包括检查讨论

记录、了解患者后续治疗效果等。

-将疑难病例讨论制度的执行情况纳入科室医疗质量考核指标体系,

对积极开展疑难病例讨论、诊疗效果良好的科室给予表彰和奖励。

-对于未按规定组织疑难病例讨论或讨论记录不规范的科室和个人,

给予批评教育，并责令限期整改。对因未进行疑难病例讨论而导致医

疗失误或纠纷的，按照相关规定追究责任。

四、急危重患者抢救制度

1.定义

急危重患者抢救制度是指对急危重患者进行迅速、有效地救治，

以挽救患者生命、提高抢救成功率、减少并发症和降低死亡率的制度。

2.适用范围

适用于创伤外科各种急危重患者的抢救工作，包括但不限于严重

创伤、休克、呼吸心跳骤停、急性大出血等患者。

3.抢救组织与职责

-抢救小组

-成立以科主任为组长，副主任医师、主治医师及护士长为成员的

急危重患者抢救小组。负责组织和指挥本科室急危重患者的抢救工作。

-人员职责

-科主任：全面负责抢救工作的组织、协调和决策，及时解决抢救

过程中出现的重大问题，

-副主任医师、主治医师：在科主任的领导下，参与制定抢救方案,

负责现场抢救操作，指导下级医师进行抢救工作，及时向科主任汇报

病情变化及抢救进展。

-护士长：负责组织护理人员实施抢救护理工作，确保各项护理措

施准确执行，保障抢救设备和药品的供应，维护抢救现场秩序。

-护士：严格按照医嘱进行各项抢救操作，密切观察患者生命体征

和病情变化，及时记录抢救过程和患者反应，协助医师完成抢救任务。

4.抢救流程

-紧急评估

-患者到达后，首诊医师应立即对患者进行快速评估，判断患者的

意识、呼吸、循环等生命体征情况，确定是否存在危及生命的紧急情

况。

-若患者出现呼吸心跳骤停，应立即启动心肺复苏程序，进行胸外

心脏按摩、人T呼吸等急救措施°

-初步诊断与救治

-在进行紧急评估的同时，迅速采集病史、进行简要体格检查及必

要的辅助检查，如心电组、血常规、血型等，尽快明确诊断，并采取

相应的救治措施，如止血、包扎、固定、抗休克治疗等。

-组织会诊与讨论

-对于病情复杂、诊断不明或经初步救治后病情仍不稳定的患者，

应及时组织相关科室会诊，共同制定抢救方案。同时，组织本科室人

员进行病例讨论，分析病情，调整治疗策略。

-抢救实施

-按照制定的抢救方案，迅速实施各项治疗措施，包括药物治疗、

手术治疗、气管插管、机械通气等。在抢救过程中，密切观察患者生

命体征变化，及时调整治疗方案。

-严格执行查对制度和医嘱制度，确保抢救用约及各项操作准确无

误。同时.，做好抢救记录，详细记录患者到达时间、病情变化、抢救

措施及用药情况等。

-病情稳定与后续治疗

-经过积极抢救，患者病情稳定后，应及时送行全面评估，制定后

续治疗计划。对需住院治疗的患者，妥善安排病房，并向病房医师详

细交接病情及抢救经过、

-对抢救过程进行总结分析，查找存在的问题，总结经验教训，不

断提高抢救水平。

5.抢救设备与药品管理

-科室应配备完善的抢救设备，如心肺复苏机、除颤仪、呼吸机、

心电监护仪、洗胃机等，并定期进行检查、维护和校准，确保设备性

能良好，随时可用。

-建立抢救药品管理制度，备足常用抢救药品，如肾上腺素、多巴

胺、阿托品、利多卡因等，并实行专人管理，定期清点、补充和更换,

保证药品质量和有效期，

6.考核与监督

-医院定期对急危重患者抢救制度的执行情况进行检查，包括查看

抢救记录、检查抢救设备和药品管理情况、访谈医护人员及患者家属

等。

-将急危重患者抢救成功率、抢救质量等指标纳入科室医疗质量考

核体系，对抢救工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励。

-对于抢救制度执行不力，如抢救设备故障未及时维修、抢救药品

短缺等导致抢救延误或失败的，对相关责任人给予批评教育、警告等

处理，并追究科室负责人的管理责任。对因抢救过程中违规操作引发

医疗纠纷或事故的，按照相关法律法规严肃追究责任。

五、术前讨论制度

1.定义

术前讨论制度是指为保障手术安全、提高手术质量，在患者手术

前，对拟实施手术方式、手术风险、围手术期管理等进行讨论的制度。

2.适用范围

适用于创伤外科所有拟行手术治疗的患者。

3.讨论组织与流程

-讨论时机

-一般手术患者，应在术前「2天进行讨论；重大、疑难手术患者,

应在术前3-5天进行讨论。

-讨论人员

-由手术科室主任或副主任医师以上人员主持，手术医师、麻醉医

师、护理人员及其他相关人员参加。必要时可邀清医院内外其他专家

参加。

-讨论前准备

-主管医师负责收集患者的详细病历资料r包括病史、症状、体征、

各项检查报告、影像学资料等，并整理成书面材料，提前发放给参加

讨论人员。

-主管医师应详细汇报患者的病情、诊断、拟手术方式及理由，对

手术风险进行初步评估，并提出围手术期管理的初步方案。

-讨论过程

-参加讨论人员依次发言，对患者的病情进行全面分析，评估手术

的必要性、可行性及风险。

-手术医师详细介绍手术方案，包括手术步骤、预期效果、可能出

现的并发症及应对措施等。

-麻醉医师对患者的麻醉风险进行评估，提出麻醉方案及注意事项。

-护理人员汇报术前准备情况及术后护理计划。

-参会人员围绕手术相关问题展开讨论，充分发表意见，对手术方

案进行优化，对可能出现的风险制定相应的防范措施。

-讨论记录

-安排专人负责记录术前讨论的全过程，包括