预防外科手术部位感染指南

预防外科手术部位感染指南

封面

预防外科手术部位感染指南

美国CDC1999

卫生部医政司与亚太感染控制学会（APSIC）

医院感染控制促进项目（ICCP）工作组组织编译

BD公司特别赞助支持

扉页

预防外科手术部位感染指南，1999

GUIDELINEFORPREVENTIONOFSURGICALSITEINFECTION,1999

医院感染控制实践顾问委员会

AliciaJ.Mangram,MD;TerseaC.Horan,MPH,CIC;MicheleL.Pearson,MD;

LeahChristineSilver,BS;WilliamRJarvis,MD;

HospitalInfectionProgram

NationalCenterforInfectiousDiseases

CentersforDiseaseControlandPrevention

PublicHealthService

USDepartmentofHealthandHumanServices

医院感染控制实践顾问委员会成员名单，1999年1月

主席

ElaineL.Larson,RN,PhD,FAAN,CIC

ColumbiaUniversitySchoolofNursing

NewYork,NewYork

执行秘书

MicheleL.Pearson,MD

CentersforDiseaseControlandPrevention

Atlanta,Georgia

外科手术部位感染指南发起者

JamesT.Lee,MD.PhD,FACS

UniversityofMinnesota

Minneapolis,Minnesota

成员

AudreyB.Adams,RN,MPH

MontefioreMedicalCenter

Bronx,NewYork

RaymondY.W.Chinn,MD

SharpMemorialHospital

SanDiego,California

AlfredDeMaria,Jr,MD

MassachusettsDepartmentof

PublicHealth

JamaicaPlain,Massachusetts

SusanW.Forlenza,MD

NewYorkCityHealthDepartment

NewYork,NewYork

RamonE.Moncada,MD

CoronadoPhysician'sMedicalCenter

Coronado,California

WilliamE.Scheckler,MD

UniversityofWisconsinMedicalSchool

Madison,Wisconsin

JaneD.Siegel,MD

UniversityofTexasSouthwestern

MedicalCenter

Dallas,Texas

MarjorieA.Underwood,RN,BSN,CIC

Mt.DiabloMedicalCenter

Concord,California

RobertA.Weinstein,MD

CookCountyHospital

Chicago,ILLinois

目录表

执行摘要

I.外科手术部位感染（SSI）：总论

1

A.绪

论-

---------------------1

B.指南中的关键术

语1

1.SSIs定义标

准

1

2.手术套

间

2

3.手术

室

2

4.外科职

员

2

5.手术组成

口

贝

2

C.微生物

学

3

D.发病机

理

3

E.危险和预

防

5

L患者特

征

---------5

a.糖尿

病--------------------------------

5

b.吸

烟

-------------5

c.应用激

素------------------------------------

----5

d.营养不

良------------------------------------

----6

e.术前住院日延

长-------------------------------------------6

f.术前金黄色葡萄球菌的鼻部定植

-----------------------------------------6

g.围手术期输

血

6

2.手术特点：术前内

容-------------------------------------------7

a.术前消毒淋

浴------------------------------------------

7

b.术前备

皮----------------------------------

7

c.手术室患者皮肤准

备-------------------------------------------7

d.术前手/前臂消

毒7

e.外科成员感染或定植的管理

7

f.抗生素预防应

用-------------------------------------------7

3.手术特点：术中内

容-------------------------------------------9

a.手术室环

境----------------------------------------

—9

b.外科服装和术

巾-------------------------------------------10

c.无菌和外科技

术-------------------------------------------10

4.手术特点：术后问

题-------------------------------------------11

a.切口护

理

---------11

b.出院计

划

---------11

F.SSI监

测

11

1.SSI风险分

级

11

a.概

念

11

b.问

题

11

2.SSI监测方

法-------------------------------------

——11

a.住院患者SSI监

测-------------------------------------------11

b.出院后SSI监

测-------------------------------------------11

c.门诊患者SSI监

测-------------------------------------------11

G.指南评估过

程

13

II.预防SSI的推

荐

13

A.基本原

理

13

B.分

级

13

C.建

议

13

1.手术

刖

13

a.患者准

备

13

b.手术组成员手/前臂的消

毒-------------------------------------------13

c.管理感染或定植的外科成

员-------------------------------------------13

d.抗生素预防用

药

13

2.手术

中-------------------

13

a.通

风---------------------

------------------------------13

b.环境表面的清洁消

毒-------------------------------------------14

c.微生物取

样---------------------------------

14

d.手术器械灭

菌-------------------------------------

一14

e.手术服装和术

巾-------------------------------------------

14

f.无菌和手术技

术-------------------------------------------

14

3.术后切口护

理

-------14

4.监

测-------------------

14

参考文

献---------------------

15

图表

表1.SSI定义标

准-----------------------------------

2表2.脏器/腔

隙SSI特定部位分

类-------------------------------------------2

表3.从SSI分离的病原菌分布，NNIS系统，1986

-1996-------------------------

3

表4.需预防性使用抗生素的手术，相应的SSI病原菌，以及参考文

献------------------4

表5.可影响SSI发生风险的患者和手术特

占----------------------------

，、、、

5

表6.通常用于术前患者皮肤准备和外科刷手的消毒剂的作用机制和范

围-------------6

表7.手术切口分

类

--------------------8

表8.手术室通风参数，美国建筑协会，

1996-------------------------8

表9.快速灭菌周期参数，医疗器械发展协

会----------------------------10

表10.身体状况分级，美国麻醉学

会-------------------

-------11

特别报告

预防外科手术部位感染指南，1999

概要：

“预防外科手术部位感染指南，1999〃代表了CDC对预防外科手术部位感染的推

荐，即以前所指的外科切口感染。这两部分指南更新并替代了以前的指南。

第一部分，”外科手术部位感染：总论〃，描述了流行病学，定义，微生物学，发

病机理以及SSIs监测。包括关于术前，术中，术后的外科手术部位感染相关问

题的详细讨论。

第二部分，〃预防外科手术部位感染的推荐〃，代表了医院感染控制管理委员会

（HICPAC）关于预防SSIs策略的一致意见。而且，第二部分的推荐是基于优良

设计的科学研究的数据结果的。但是，清楚地阐明有关SSIs的危险因素和预防

措施的研究还很有限。因需要，可利用的研究常常局限于特定范围的患者人群或

特定的手术种类，造成他们的研究结果普遍适用于各类患者和所有类型的手术存

在潜在的问题。这一问题在有关SSI预防措施实施方面尤为突出。最后，出于伦

理或逻辑上的原因，外科医护人员的一些日常感控操作不能被严格研究（例如：

戴或者不戴手套）。因此，第二部分中的某些推荐是基于很强的理论依据和提示

证据，但缺乏确证的科学知识。

到下一世纪，美国估计有将近75%的手术将在“流动的〃，"日间''或〃门诊患者”

手术室中执行。在这种手术室实施的外科治疗和在传统的住院手术室实施的治疗

在有关推荐的各种SSI预防措施方面应该没有区别。

这篇文献主要针对外科医生，手术室护士，术后住院和门诊护士，感控专业人员，

麻醉专家，医学流行病学专家以及其他直接负责医院感染控制的人员。

这篇文献没有特别针对：

特定的烧伤、外伤、移植手术,或者从医护人员到患者的血源性病原体的传播，

也并未特别提供小儿外科手术中有关SSI预防的细节。最近小儿外科患者的一项

多中心研究显示，与手术有关的特性比那些与患者的生理状况相关的特性更重

要。总之,成人外科手术中所有有效的SSI预防措施也适用于小儿外科实践。

手术室外进行的操作（如：内窥镜操作），对侵入性操作例如心导管支架或射频

消融术也没有提供感染预防的指南。虽然如此，许多SSI预防策略也能被应用或

适合于减少与这些操作相关的感染并发症。

特定的微创手术（如腹腔镜外科）推荐的SSI预防方法。可获得的SSI监测数据

显示，和开放式手术相比，腹腔镜手术一般有较低或类似的SSI危险指数。在开

放式手术（如开腹胆囊切除术）中适用的SSI预防措施在对应的腹腔镜手术（如

腹腔镜胆囊切除术）中同样适用。

推荐用于患者术前皮肤准备或用于医务工作者手/前臂消毒的消毒剂。医院应当

从最新版的FDA专论推荐的产品中进行选择。

I.外科手术部位感染（SSI）:总论

A.绪论

在19世纪中叶以前，外科患者通常会发生术后“刺激热"，随后有脓液从切口流

出，发生严重的败血症，且经常死亡。直到19世纪60年代后期，JosephLister

提出抗菌原则以后，术后感染的发病率才显著下降。Lister的工作从根本上使

外科从一种与感染和死亡有关的行为变为一种可以消除痛苦并延长生命的学科。

目前，单单在美国，估计每年有2700万个手术。CDC的NNIS系统建于1970年,

监测报告美国急重症医院的院内感染发展趋势。根据NNIS系统的报告，SSIs是

第三位最常见的院内感染，占住院病人院内感染的1986—1996年期

间，在NNIS系统中医院所进行的SSI监测报告593344例手术后有15532例发生

SSIs（CDC,没有公布的数据）。在外科患者中，SSIs是最常见的院内感染，占

所有院内感染的38%。在这些SSIs中，2/3仅是切口感染，1/3涉及内脏或手

术进入的腔隙感染。当存在院内SSI的外科患者死亡时，77%的死亡与感染有关,

其中大多数（93%）是涉及内脏或手术进入的腔隙的严重感染。

1980年,Cruse估计一例SSI可使一个患者的住院天数增加约10天并增加$2000

的花费。一份1992年的分析显示每例SSI会增加7.3个术后住院日和$3152的

额外花费。其他研究也印证了SSIs可增加住院天数和额外的花费。涉及内脏和

腔隙的深部SSIs与仅限于切口的SSIs相比会更多地延长住院时间和需要更多的

额外花费。

感控实践的提高包括，改善手术室的通风，消毒方法，无菌屏障，手术技术以及

预防性使用抗生素。尽管有以上措施，SSIs仍然是住院患者并发症和死亡的重

要原因。其中一部分原因是耐药菌的出现以及老年的和/或患有多种慢性的、导

致衰弱和免疫低下的潜在疾病的外科患者的增加。假体植入手术和器官移植手术

数量增加也是其中原因之一。因此，为了降低SSI的风险，必须应用系统的但是

现实的方法并意识到此风险受患者，手术，人员以及医院特性的影响。

B.指南中的关键术语

1.SSIs的定义标准

SSI的确认包括解释临床和实验室发现，并且监测项目使用一致的和标准化的定

义是至关重要的，否则，错误的或不能解释的SSI发生率将会被统计和报告。CDC

的NNIS系统已经发展了标准化的监测指标来定义SSIs（表1）。通过这些指标,

SSIs被分类为切口SSI或脏器/腔隙SSI。切口SSIs被进一步划分为只包括皮肤

和皮下组织（表浅切口的SSI）和包括较深部软组织的切口SSI（深部切口SSDo

脏器/腔隙SSIs包括除了切入的机体壁层的任何解剖部位（脏器或腔隙），也就

是手术中开放的或进行操作的部位（如图）。表2列出了特定部位分类用于区分

脏器/腔隙SSIs。例如，一位做了阑尾切除术的患者后来发生了腹腔内的脓肿并

且没有从切口引流，这个感染将被报告为腹腔内的脏器/腔隙SSI。不用客观的

指标定义SSIs已被证明将极大的影响SSI率的报告。CDC的NNIS系统的SSIs

定义已被监测和很多领域的外科工作者持续使用，目前是事实上的国家标准。（表

一SSI的定义标准）转下页

表浅切口SSI

感染发生在术后30天内并且只包括切口的皮肤或皮下组织并至少符合以下一

项：

1.从表浅的切口中有脓液流出，有或没有实验室的证据。

2.用无菌方法从表浅切口获取的脓液或组织中培养出病原体。

3.至少有以下一种感染的症状或体征：疼痛或触痛,局部肿胀,发红,或发热以

及表浅切口被外科医生有意打开,除非切口培养阴性。

4.由外科医生或主治内科医生确诊的表浅切口SSI

不要把以下情况报告为SSI：

1.针眼脓肿（炎症轻微且分泌物只局限在缝合穿刺部位）

2.外阴切开术或新生儿包皮环切部位的感染

3.感染的烧伤伤口

4.扩展到筋膜或肌肉层的切口SSI（见深部切口SSI）。

备注：有特定的标准用来定义外阴切开术，包皮环切部位和烧伤伤口感染。

深部切口SSI

感染发生在没有移植物遗留的术后30天内或有移植物遗留1年内，并且感染看

起来与手术相关且涉及切口的深部软组织（筋膜和肌肉层）并至少符合以下一项:

1.有脓液从深部切口流出但不是从手术部位的器官组织中流出

2.深部切口自动裂开或被外科医生主动切开同时病人至少具备以下一项症状或

体征：发热（＞38℃）,局部疼痛或触痛，除非切

口培养阴性

3.脓肿或其它通过直接检查、再次手术、病理组织学或放射学检查发现的涉及

深部切口感染的证据

4.由外科医生或内科主治医生确诊的深部切口感染。

备注：

1.既包括表浅切口又包括深部切口感染的病例报告为深部切口SSIo

2.将有脓液从深部切口流出的脏器/腔隙SSI报告为深部切口SSIo

脏器/腔隙SSI

感染发生在没有移植物遗留的术后30天内或有移植物遗留1年内，感染看起来

与手术相关并且感染涉及除切口以外任何术中被打开或处理过的解剖部位（器官

或腔隙），并至少符合以下一项：

1.有脓液从插入器官或腔隙的引流管中流出。

2.以无菌方法从器官或腔隙获取的液体或组织中培养出病原菌。

3.脓肿或其它通过直接检查、再次手术、病理组织学或放射学检查发现的涉及

脏器/腔隙感染的证据

4.由外科医生或内科主治医生确诊的器官/腔隙SSI。

2.手术套间

各自独立的区间包括手术室以及可以通过相互连接的走廊而贯通的例如刷洗间

这样的辅助工组区间等。传统的收治住院患者的医院的手术套间和那些进行〃日

间”手术的医院的手术套间没有区别。

3.手术室

是在手术套间中进行手术的一个房间。

4.外科职员

任何在术前，术中，术后为外科患者提供医疗服务的医务工作者。

5.手术组成员

任何在手术期间在手术室工作并承担手术操作角色的医务人员。手术组人员可以

是“刷手者”或未刷手者；刷手者直接接触无菌区域或在无菌区使用无菌器械或用

物（参考〃术前手/前臂消毒〃部分）

表2

器官/腔隙SSI特定部位分类

动脉或静脉感染

乳腺脓肿或乳腺炎

DiscSpace

耳，乳突部位

心内膜炎

子宫内膜炎

眼，除外结膜炎

胃肠道

腹腔内的，不特指其它部位

颅内，脑脓肿或硬脑膜脓肿

关节或滑囊

纵隔炎

脑膜炎或脑室炎

心肌炎或心包炎

口腔（嘴，舌头，或牙龈）

骨髓炎

下呼吸道的其它感染（脓肿或胸腔积脓）

其它男女生殖系统

窦炎

不伴脑膜炎的脊髓脓肿

上呼吸道

阴唇

HoranTCetal

C.微生物学

根据NNIS系统的数据，在过去十年中从SSIs分离培养的病原菌的分布没有显著

变化（表3）。金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肠球菌，埃希式大肠杆

菌仍是最常见的致病菌。由耐药菌引起的SSIs比例有所增加，例如耐甲氧西林

的金黄色葡萄球菌（MRSA）,或白色念珠菌。从1991至1995年，在NNIS系统

的医院患者中由真菌导致的SSIs发生率由每1000次分泌物培养0.1增加到0.3o

由耐药菌和念珠菌引起的SSIs比例的增加反映出重症患者和免疫力低下的外科

患者的增加以及广泛使用广谱抗生素的影响。

爆发或群发的SSIs也常由不常见的病原菌引起，例如:稻属根霉菌(Rhizopus

oryzae)，边缘梭菌(Clostridimperfringens)，红螺分支菌(Rhodococcus

bronchialis),诺卡氏核菌(Nocardiafarcinica),嗜肺军团菌(Legionella

pneumophila),dumoffii军团菌(Legionelladumoffii),多食假单胞菌

(Pseudomonasmultivorans)o这些罕见的爆发已被追踪到是来源于污染的黏

性敷料、弹性绷带、外科职员的细菌定植、水龙头或是被污染的消毒液。当出现

不常见细菌的SSIs群发时，需要做正式的流行病学调查。

表3

从SSI分离的病原菌的分布，NNIS系统，1986—1996

病原菌占所有分离菌株的百分率

1986-19891990-1996

病原

菌

(N=16,727)(N=17,671)

金黄色葡萄球

菌17

20

凝固酶阴性葡萄球

菌12

14

肠球

菌

1312

大肠埃希氏

菌10

8

铜绿假单抱

菌8

8

肠杆菌

属

87

奇异变形杆

菌4

3

肺炎克雷白杆

菌3

3

其它链球

菌3

3

白色念珠

菌2

3

D组链球菌（非肠球

菌）一

2

其它葛兰氏阳性需氧

菌—

2

脆弱拟杆

菌—

2

除外所占比例少于2%的病原菌

D.发病机理

手术部位的细菌污染是发生SSI的必然前提。发生SSI的风险可用以下公式来评

估：

细菌污染剂量X毒力

宿主患者抵抗力

从数量上来讲，已有数据表明，如果手术部位每克组织被＞10微生物污染，发生

SSI的风险将显著提高。然而，当手术部位有异物存留时，导致感染所需的污染

微生物的数量就会明显减少（有缝合丝线的部位每克组织有100个葡萄球菌就可

能导致感染）。

微生物可能带有或产生毒素以及其它物质，可以增强它们侵入宿主、在宿主体内

产生危害或在宿主组织表面或组织内存活的能力。

例如，很多葛兰氏阴性菌产生内毒素，刺激细胞因子产生。反之，细胞因子能触

发全身炎症反应综合症，有时可导致多脏器衰竭。腹腔内感染是现代外科治疗中

引起多脏器功能衰竭最常见的原因。一些细菌表面成份，特别是多聚糖外壳，可

以抑制嗜菌作用，这一作用是宿主对微生物污染的紧急早期防御反应。一些芽胞

杆菌株和链球菌株产生能破坏细胞膜或影响细胞新陈代谢的外毒素。许多微生

物，包括葛兰氏阳性菌，例如凝固酶阴性的葡萄球菌，产生多糖一蛋白质复合物

和被称为“粘质物”的相关成份，可以保护细菌免受嗜菌作用或者抑制抗生素与细

菌结合或进入细菌。尽管这些因素以及其它毒性因素已经确定，但是它们与SSI

发生的关系及机制还未完全明确。

对于大多数SSIs,病原菌的来源是患者皮肤、黏膜或空腔脏器的内在菌群。当

粘膜或皮肤被切开时，暴露的组织就处于内在菌群的污染风险中。这些微生物通

常是需氧的葛兰氏阳性球菌（葡萄球菌），但是当切口位于会阴和腹股沟附近时,

也可能包括是存在于排泄物中的细菌（厌氧菌和葛兰氏阴性需氧菌）。在手术中

被打开的胃肠道器官是病原菌的来源，葛兰氏阴性杆菌（大肠杆菌）、葛兰氏阳

性菌（肠球菌）、有时是厌氧菌（脆弱拟杆菌）是典型的SSI分离菌。表4列出

了手术类型以及相应的SSI病原菌。从远隔感染部位向手术部位播散可能是SSI

病原菌的另一来源，尤其是手术中有假体或其他移植物植入的患者。这些装置为

细菌黏附提供了温床。

SSI病原菌的外部来源包括外科职员（尤其是手术组成员），手术室环境（包括

空气），所有在术中进入无菌区使用的工具、设备和材料（参见〃术中内容〃部分）。

外源性菌群主要是需氧菌，特别是葛兰氏阳性菌（葡萄球菌和链球菌）。内源性

和外源性真菌很少引起SSIs,它们的致病机理还不太清楚。

例如，很多葛兰氏阴性菌产生内毒素，刺激细胞因子产生。反之，细胞因子能触

发全身炎症反应综合症，有时可导致多脏器衰竭。腹腔内感染是现代外科治疗中

引起多脏器功能衰竭最常见的原因。一些细菌表面成份，特别是多聚糖外壳，可

以抑制嗜菌作用，这一作用是宿主对微生物污染的紧急早期防御反应。一些芽胞

杆菌株和链球菌株产生能破坏细胞膜或影响细胞新陈代谢的外毒素。许多微生

物，包括葛兰氏阳性菌，例如凝固酶阴性的葡萄球菌，产生多糖一蛋白质复合物

和被称为“粘质物”的相关成份，可以保护细菌免受嗜菌作用或者抑制抗生素与细

菌结合或进入细菌。尽管这些因素以及其它毒性因素已经确定，但是它们与SSI

发生的关系及机制还未完全明确。

对于大多数SSIs,病原菌的来源是患者皮肤、黏膜或空腔脏器的内在菌群。当

粘膜或皮肤被切开时，暴露的组织就处于内在菌群的污染风险中。这些微生物通

常是需氧的葛兰氏阳性球菌（葡萄球菌），但是当切口位于会阴和腹股沟附近时,

也可能包括是存在于排泄物中的细菌（厌氧菌和葛兰氏阴性需氧菌）。在手术中

被打开的胃肠道器官是病原菌的来源，葛兰氏阴性杆菌（大肠杆菌）、葛兰氏阳

性菌（肠球菌）、有时是厌氧菌（脆弱拟杆菌）是典型的SSI分离菌。表4列出

了手术类型以及相应的SSI病原菌。从远隔感染部位向手术部位播散可能是SSI

病原菌的另一来源，尤其是手术中有假体或其他移植物植入的患者。这些装置为

细菌黏附提供了温床。

SSI病原菌的外部来源包括外科职员（尤其是手术组成员），手术室环境（包括

空气），所有在术中进入无菌区使用的工具、设备和材料（参见“术中内容''部分）。

外源性菌群主要是需氧菌，特别是葛兰氏阳性菌（葡萄球菌和链球菌）。内源性

和外源性真菌很少引起SSIs,它们的致病机理还不太清楚。

表4

需预防性使用抗生素的手术，相应的SSI病原菌，以及参考文献

手

术

可能的病

菌参考文

献

放置移植物，假体或植入物金黄葡萄球菌，凝固酶阴性

葡萄球菌269,282-284,290

心脏手术金黄葡萄

球菌，凝固酶阴性葡萄球

菌251-253,462,

463

神经外科手术金黄葡萄球

菌，凝固酶阴性葡萄球菌241,

249,258,

259,261,464,465

乳腺金黄

葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球

菌242,248

眼科金黄

葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球

菌466

数据有限，一般用于眼前段链球菌，葛兰氏阴性杆菌

切除，玻璃体切除，巩膜扣带术

骨科手术金黄葡萄

球菌，凝固酶阴性葡萄球菌60,

243-246,254,

葛兰氏阴性杆

菌

255,467-473

全关节置换

闭合骨折/使用钉子，骨板，其它内固定材料

无植入物/材料的功能修复

创伤

非心脏的胸部手术金黄葡萄球菌，凝固酶阴性

葡萄球菌240,247,474,475

肺叶切除术，肺切除术，肺炎链球菌；葛兰氏阴性杆菌

楔形切除术，非心脏的纵隔手术

胸腔闭式引流

血管手术金黄葡萄球菌，凝

固酶阴性葡萄球菌250,463,476,477

阑尾切除术葛兰氏阴性杆菌，厌

氧菌263,452,478

胆道葛兰氏阴性杆

菌，厌氧菌260,262,479-484

结肠直肠葛兰氏阴性杆菌，

厌氧菌200,239,256,

287-289,485-490

胃十二指肠葛兰氏阴性杆菌，链

球菌256,257,491-493

口咽部的

厌氧菌（如消化链球菌）

头颈部金黄葡萄球菌,

链球菌494-497

（主要是通过口咽部黏膜切口）口咽部的厌氧菌（如消化链球菌）

妇产科葛兰氏阴性杆

菌，肠球菌270-280,435

B组链

球菌；厌氧菌

泌尿科葛兰氏阴性杆

菌267

（如果尿液无菌则可能无益）

E.危险和预防

术语"危险因素”在流行病学中有特定的含义，与SSI的病生理学和预防相关，严

格是指特定手术后与SSI发生有关的有意义的、独立的变量。危险因素由多变量

分析的流行病学研究确定。不幸的是，危险因素用于外科文献中经常被扩大了含

义，包括患者和手术特征，尽管它们在单变量分析中与SSI发生有关，但并不是

必需的独立预测因素。在下面章节引用的文献包括既是多变量也是单变量分析确

定的危险因素。

表5列出了可能影响SSI发生危险的患者和手术特征。这些特征在两方面是有用

的：（1）允许手术分级，使监测数据更易被理解；（2）术前了解危险因素知识可以

采取有针对性的预防措施。例如，如果已知患者有远隔部位的感染，外科小组可

以在感染愈合后安排手术来减少SSI风险。

SSI预防措施可被定义为为减少SSI危险而有意识地采取的一个或一组行为。很

多这样的技术直接针对减少患者组织或无菌手术器械被微生物污染的机会；另外

一些技术是辅助性的，例如预防性使用抗生素或避免不必要的组织分离。最适当

地应用SSI预防措施要求对患者和手术的不同特征作出仔细考虑。术语“危险因

素''在流行病学中有特定的含义，与SSI的病生理学和预防相关，严格是指特定

手术后与SSI发生有关的有意义的、独立的变量。危险因素由多变量分析的流行

病学研究确定。不幸的是，危险因素用于外科文献中经常被扩大了含义，包括患

者和手术特征，尽管它们在单变量分析中与SSI发生有关，但并不是必需的独立

预测因素。在下面章节引用的文献包括既是多变量也是单变量分析确定的危险因

素。

表5列出了可能影响SSI发生危险的患者和手术特征。这些特征在两方面是有用

的：（1）允许手术分级，使监测数据更易被理解；（2）术前了解危险因素知识可以

采取有针对性的预防措施。例如，如果已知患者有远隔部位的感染，外科小组可

以在感染愈合后安排手术来减少SSI风险。

SSI预防措施可被定义为为减少SSI危险而有意识地采取的一个或一组行为。很

多这样的技术直接针对减少患者组织或无菌手术器械被微生物污染的机会；另外

一些技术是辅助性的，例如预防性使用抗生素或避免不必要的组织分离。最适当

地应用SSI预防措施要求对患者和手术的不同特征作出仔细考虑。

表5

可影响SSI发生风险的患者和手术特点

患者

年龄

营养状况

糖尿病

吸烟

肥胖

身体远隔部位同时存在的感染

细菌定植

免疫反应的改变

术前住院时间

手术

外科刷手时间

皮肤消毒

术前刮毛

术前皮肤准备

手术持续时间

抗生素预防性用药

手术室通风

器械灭菌不足

手术部位的异体材料

手术引流

手术技术

止血不良

闭合死腔失败

组织创伤

摘自参考文献25,37

1.患者特征

在某些手术中，患者特征可能与SSI风险增加相关，包括同时存在的远隔部位的

感染或细菌定植，糖尿病，吸烟，全身应用激素，肥胖（＞20%理想体重），高龄,

营养不良以及围手术期输入血液制品。

a.糖尿病

糖尿病作为SSI的危险因素是有争议的，因为还没有通过控制潜在的混合因素对

糖尿病作为独立的SSI危险因素进行过有代表性的评估。最近一项冠状动脉搭桥

手术患者的初步研究资料显示，HgAlc水平升高与SSI发生率有关。术后早期（W

48小时）血糖水平升高（〉200mg/dL）与SSI风险升高有关。评估围手术期血糖

控制作为SSI预防措施的有效性尚需要更多的研究。

b.吸烟

吸烟可延迟伤口一期愈合，增加SSI风险。一项大型的前瞻性研究发现，仍在吸

烟是心脏手术后胸骨和/或纵隔SSI的独立危险因素。其它研究也证实吸烟是一

项很重要的SSI危险因素。然而这些研究的局限之处是术语"正在吸烟"和''嗜烟

者〃没有常规的定义。为了恰当的确定吸烟对引起SSI危险的作用，研究设计时

必须对吸烟史采用标准化定义来控制混杂因素。1.患者特征

在某些手术中，患者特征可能与SSI风险增加相关，包括同时存在的远隔部位的

感染或细菌定植，糖尿病，吸烟，全身应用激素，肥胖（＞20%理想体重），高龄,

营养不良以及围手术期输入血液制品。

a.糖尿病

糖尿病作为SSI的危险因素是有争议的，因为还没有通过控制潜在的混合因素对

糖尿病作为独立的SSI危险因素进行过有代表性的评估。最近一项冠状动脉搭桥

手术患者的初步研究资料显示，HgAlc水平升高与SSI发生率有关。术后早期（W

48小时）血糖水平升高（＞200mg/dL）与SSI风险升高有关。评估围手术期血糖

控制作为SSI预防措施的有效性尚需要更多的研究。

b.吸烟

吸烟可延迟伤口一期愈合，增加SSI风险。一项大型的前瞻性研究发现，仍在吸

烟是心脏手术后胸骨和/或纵隔SSI的独立危险因素。其它研究也证实吸烟是一

项很重要的SSI危险因素。然而这些研究的局限之处是术语〃正在吸烟‘'和''嗜烟

者''没有常规的定义。为了恰当的确定吸烟对引起SSI危险的作用，研究设计时

必须对吸烟史采用标准化定义来控制混杂因素。

c.应用激素

术前接受激素或其它免疫抑制剂治疗的患者可能更易发生SSL但是支持这种关

系的数据是矛盾的。一项针对长期应用激素的克罗恩病患者的研究发现，术前使

用激素的患者SSI的发生率（12.5%）显著高于不使用激素的患者（6.7%）o

相反，其它的研究并没有发现应用激素和SSI风险之间的关系。

d.营养不良

对于某些手术，严重的蛋白质-能量型营养不良与术后院内感染密切相关，影响

伤口的愈合，甚至造成死亡。国家科学院/国家研究委员会（NAS/NRC）、SENIC

研究以及NNIS对于SSI风险的分级构成图表中没有明确地将营养状态作为危险

指标，尽管在后两者中可能有间接的体现。一项被广泛引用的1987年404例高

危外科手术的研究中，Christou及其同事推论得出了可能对SSI有影响的指标,

其中最终的危险指标是患者的年龄，手术持续时间，血清白蛋白水平，迟发超敏

测试评分和伤口污染程度。尽管这一指标令人满意地预测了随后404例患者的

SSI风险，并且被认为使SSI危险分级取得了显著的进步，但它并没有被广泛应

用于SSI监测数据分析，外科感染调查或分析流行病学中。

从理论上可以得出结论，严重的术前营养不良将增加切口和脏器/腔隙的SSI风

险。然而，切口SSI和营养不良的流行病学关系很难在外科的各个专业取得一致。

多变量回归模型已经显示术前蛋白质-能量型营养不良不是心脏搭桥术后纵隔炎

的独立危险因素。

现在，完全胃肠外营养（TPN）和完全肠内营养（TEA）已经被外科医生和重症治

疗专家欣然接受。然而，对营养不良患者术前给予营养补充减少SSI危险的好处

还未证实。在2项随机临床实验中，术前营养治疗并未降低切口和脏器/腔隙SSI

的风险。最近一项有关高危胰腺癌切除患者的研究发现，术前给予TPN对SSI

危险没有任何益处。一项包括395例普外和胸外患者的随机前瞻性研究比较了营

养不良患者术前接受7—15天TPN治疗或术前医院常规饮食的结果，所有患者随

访至术后90天。接受TPN治疗对于切口或器官/腔隙SSI的发生并无明显益处。

在许多情况下需要给予TPN或TEA,但这种补充不能被狭义地看作是切口或器官

/腔隙SSI的预防措施。当严重营养不良的患者有必要进行一个大的择期手术时,

有经验的外科医生在考虑到与许多潜在并发症相关的主要并发症时经常给予术

前和术后营养支持，脏器/腔隙SSI只是其中之一。另外，术后营养支持对于某

些大的肿瘤手术，许多大的创伤术后，或者出现了不能进食或引起高代谢状态的

多种严重外科并发症的患者很重要。随机临床试验对于确定特定的手术-患者组

合给予营养支持能否改变SSI风险是必需的。

e.术前住院日延长

术前住院日延长常被认为是增加SSI危险的一项患者因素。然而，对于重症患者

和合并症较多的情况，术前延长住院时间似乎是必需的，因为患者需要住院检查

和/或治疗。

f.术前金黄色葡萄球菌的鼻部定植

金黄色葡萄球菌是一种常见的SSI分离菌。在健康人群中的鼻部携带率在20-

30%（81）o多年来已经知道涉及金黄葡萄球菌的SSI与外科患者术前鼻部带有此

类病菌明确相关。最近的一项多变量分析表明携带这种病菌是心胸外科手术后

SSI最强的独立的危险因素。

莫匹罗星软膏是根除患者或医务人员鼻部定植的金黄色葡萄球菌的局部特效药。

最近Kluytmans及其同事的报告提示，不管是否带菌，心胸外科手术患者鼻部应

用莫匹罗星软膏可降低SSI风险。在这项研究中对752例使用莫匹罗星治疗患者

的SSI率与928例术前没有使用莫匹罗星患者的SSI率进行了比较，SSI率明显

降低并且归因于莫匹罗星的使用。根据两组的比较，使用莫匹罗星的关注度已被

提高。另外，莫匹罗星可能出现耐药的问题也得到了关注，尽管短期治疗似乎不

太可能出现耐药(81)。需要进行一项随机的、前瞻性的临床试验来明确在心脏外

科手术前根除患者鼻部携带的金黄色葡萄球菌是一项有效的SSI预防措施。最近

在爱荷华州这样一项包括有3909例患者的试验已经完成。在两个单位对五种手

术进行了观察。初步分析显示鼻部携带金黄色葡萄球菌和术后发生SSI存在显著

联系。莫匹罗星对于减少SSI风险的效果尚需进一步明确。

g.围手术期输血

已有报道表明围手术期输注含白细胞的异体血液制品是术后发生细菌感染包括

SSI的显著的危险因素。3/5的有关由于结肠癌而行结肠切除手术患者的随机研

究显示，接受输血患者的SSI危险至少增加了2倍。然而根据详细的流行病学回

顾，发现多达12种混杂因素可能对报道的相关性造成影响，并且输血对SSI的

影响可能很小或者不存在。因为方法学的问题，包括输血时间，使用不标准的

SSI定义，解释获得的数据存在局限性。有可能需要对已经发表的研究进行荟萃

分析来解决上述矛盾。把减少外科患者必要的血制品作为降低切口或脏器/腔隙

SSI的方法目前还没有科学依据。相反，其它的研究并没有发现应用激素和SSI

风险之间的关系。

d.营养不良

对于某些手术，严重的蛋白质-能量型营养不良与术后院内感染密切相关，影响

伤口的愈合，甚至造成死亡。国家科学院/国家研究委员会(NAS/NRC)、SENIC

研究以及NNIS对于SSI风险的分级构成图表中没有明确地将营养状态作为危险

指标，尽管在后两者中可能有间接的体现。一项被广泛引用的1987年404例高

危外科手术的研究中，Christou及其同事推论得出了可能对SSI有影响的指标,

其中最终的危险指标是患者的年龄，手术持续时间，血清白蛋白水平，迟发超敏

测试评分和伤口污染程度。尽管这一指标令人满意地预测了随后404例患者的

SSI风险，并且被认为使SSI危险分级取得了显著的进步，但它并没有被广泛应

用于SSI监测数据分析，外科感染调查或分析流行病学中。

从理论上可以得出结论，严重的术前营养不良将增加切口和脏器/腔隙的SSI风

险。然而，切口SSI和营养不良的流行病学关系很难在外科的各个专业取得一致。

多变量回归模型已经显示术前蛋白质-能量型营养不良不是心脏搭桥术后纵隔炎

的独立危险因素。

现在，完全胃肠外营养（TPN）和完全肠内营养（TEA）已经被外科医生和重症治

疗专家欣然接受。然而，对营养不良患者术前给予营养补充减少SSI危险的好处

还未证实。在2项随机临床实验中，术前营养治疗并未降低切口和脏器/腔隙SSI

的风险。最近一项有关高危胰腺癌切除患者的研究发现，术前给予TPN对SSI

危险没有任何益处。一项包括395例普外和胸外患者的随机前瞻性研究比较了营

养不良患者术前接受7—15天TPN治疗或术前医院常规饮食的结果，所有患者随

访至术后90天。接受TPN治疗对于切口或器官/腔隙SSI的发生并无明显益处。

在许多情况下需要给予TPN或TEA,但这种补充不能被狭义地看作是切口或器官

/腔隙SSI的预防措施。当严重营养不良的患者有必要进行一个大的择期手术时,

有经验的外科医生在考虑到与许多潜在并发症相关的主要并发症时经常给予术

前和术后营养支持，脏器/腔隙SSI只是其中之一。另外，术后营养支持对于某

些大的肿瘤手术，许多大的创伤术后，或者出现了不能进食或引起高代谢状态的

多种严重外科并发症的患者很重要。随机临床试验对于确定特定的手术-患者组

合给予营养支持能否改变SSI风险是必需的。

e.术前住院日延长

术前住院日延长常被认为是增加SSI危险的一项患者因素。然而，对于重症患者

和合并症较多的情况，术前延长住院时间似乎是必需的，因为患者需要住院检查

和/或治疗。

f.术前金黄色葡萄球菌的鼻部定植

金黄色葡萄球菌是一种常见的SSI分离菌。在健康人群中的鼻部携带率在20-

30%（81）o多年来已经知道涉及金黄葡萄球菌的SSI与外科患者术前鼻部带有此

类病菌明确相关。最近的一项多变量分析表明携带这种病菌是心胸外科手术后

SSI最强的独立的危险因素。

莫匹罗星软膏是根除患者或医务人员鼻部定植的金黄色葡萄球菌的局部特效药。

最近Kluytmans及其同事的报告提示，不管是否带菌，心胸外科手术患者鼻部应

用莫匹罗星软膏可降低SSI风险。在这项研究中对752例使用莫匹罗星治疗患者

的SSI率与928例术前没有使用莫匹罗星患者的SSI率进行了比较，SSI率明显

降低并且归因于莫匹罗星的使用。根据两组的比较，使用莫匹罗星的关注度已被

提高。另外，莫匹罗星可能出现耐药的问题也得到了关注，尽管短期治疗似乎不

太可能出现耐药(81)。需要进行一项随机的、前瞻性的临床试验来明确在心脏外

科手术前根除患者鼻部携带的金黄色葡萄球菌是一项有效的SSI预防措施。最近

在爱荷华州这样一项包括有3909例患者的试验已经完成。在两个单位对五种手

术进行了观察。初步分析显示鼻部携带金黄色葡萄球菌和术后发生SSI存在显著

联系。莫匹罗星对于减少SSI风险的效果尚需进一步明确。

g.围手术期输血

已有报道表明围手术期输注含白细胞的异体血液制品是术后发生细菌感染包括

SSI的显著的危险因素。3/5的有关由于结肠癌而行结肠切除手术患者的随机研

究显示，接受输血患者的SSI危险至少增加了2倍。然而根据详细的流行病学回

顾，发现多达12种混杂因素可能对报道的相关性造成影响，并且输血对SSI的

影响可能很小或者不存在。因为方法学的问题，包括输血时间，使用不标准的

SSI定义，解释获得的数据存在局限性。有可能需要对已经发表的研究进行荟萃

分析来解决上述矛盾。把减少外科患者必要的血制品作为降低切口或脏器/腔隙

SSI的方法目前还没有科学依据。

表6

常用于术前皮肤准备和外科刷手的消毒剂的作用机制和范围

作用葛兰氏葛兰

氏起效残留

消毒剂机制阳性菌阴性菌Mtb真菌病毒速

度作用毒性使用

酒精蛋白变

性EEGGG最

快无干，挥发SP,SS

洗必泰破坏细胞

膜EGPG中

等E耳毒性,SP,SS