城区热网整合（东南线）工程监理基本表式及填表说明

江阴苏龙热电有限公司

城区热网整合（东南线）工程监理基本表式及填表说明

目录

A类表（承包单位用表）

表A.1工程开工报审表

表A.2工程复工申请表

表A.3施工组织设计报审表（项目管理实施规划）

表A.4方案报审表

表A.b分包单位资格报审表

表A.6单位资质报审表（试验检测单位/主要材料、构配件及设备

供货商）

表A.7人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）

表A.8工程控制网测量/线路复测报审表

表A.9主要施工机械/工器具/安全用具报审表

表A.10主要测量计量器具/试验设备检验报审表

表A.11质量验收及评定项目划分报审表

表A.12工程材料/构配件/设备报审表

表A.13主要设备开箱申请表

表A.14验收申请表

表A.15中间交付验收交接表

表A.16计划/调整计划报审表

表A.17费用索赔申请表

表A.18监理工程师通知回复单

表A.19工程款支付申请表

表人20工期变更报审表

表A.21设备/材料/构配件缺陷通知单

表A22设备/材料缺陷处理报验表

表A23工程竣工报验单

B类表（监理单位用表）

表B.1监理工作联系单

表B.2监理工程师通知单

表B.3工程暂停令

表B.4设计文件图纸评审意见及回复单

表B.5旁站监理纪录表

C类表（设计单位用表）

表C.1图纸交付计划报审表

表C.2设计文件报检表

表C.3设计变更通知单报检表

D类表（通用表）

表D.1工程联系单

表D.2工程变更申请单

填表说明

1、盖章：除按填写要求盖公司章外，其他盖章处，一律盖项目部/

项目监理机构的章。

2、监理基本表式的填写方式：一律采用激光打印，建设单位、项

目监理机构审查意见采用手写方式。

3、姓名及其日期签署：采用手写方式。

4、各类用表工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）

5、各类用表编号规定：

1）除表A.14验收申请表外，其它表式的编号顺序为：

单位简称-专业代码-流水号

单位简称：根据汉字的单位简称，采用汉语拼音缩写编号，一般

四个字母，如：

南京苏亚工程建设监理有限公司——SYJL

2）专业代码采用汉语拼音缩写编号，一般取两个字母：

土建——TJ

管道（包括保温、防腐等）一一GD

焊接一一HJ

安全——AQ

计划——JH

物资——WZ

机械——JX

档案——DA

综合——ZH

等等。

3）流水号为三位阿拉伯数字一一001,018等等。

4）表A.14验收申请表

（1）表式的编号顺序为：

专业代码-单位工程编号-子单位工程编号-分部工程编号-子分部

工程编号-分项工程编号-检验批编号一流水号（必要时）

（2）单位工程及以下编号按批准的质量验收及评定项目划分表

填写。

6、施工承包单位在申报表A.5分包单位资格报审表时，需注明

拟分包项目性质属于劳务分包还是专业承包。所报分包项目必须符合

招标文件规定，且预先需得到业主和监理机构的书面同意。

表A.1工程开工报审表

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）编号：

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理而"

我方承担的工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请

于年—月一日开工，请审查。

□施工组织设计（项目管理实施规划）已审批：

□各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格：

□施工图已会检；

□技术交底已进行；

□质量验收及评定项目划分表已报审：

□工程控制网测量/线路复测资料已审核：

□质量管理体系、安全环境管理体系满足要求；

□特殊工种/特种作业人员满足工程需要；

□本工程的施工人力和机械已进场；

□物资、材料准备能满足连续施工的需要；

□计量器具、仪表经法定单位检验合格；

□分包单位资格审查文件已报审；

□试验（检测）单位资质审查文件已报审；

□上道工序已完工并验收合格。

承包单位（章）：

项目经理；__________________

日期：__________________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_____________

日期：_____________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：__________________

日期：__________________

填报说明：

1.本表一式三份,由承包单位填报,建设单位、项目监理机构各一份.承包单位一

份。

2.报审中的“口”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“J”。

3.项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分：相关的报审是否已全部完成;

是否具备开工条件。

表A.2工程复工申请表

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）编号:

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理部

第号工程暂停令指出的工程停工因素现已全部消除,

具备复工条件特报请审查，请予批准复工。

附件：整改自查报告。

承包单位（章）：

项目经理：__________________

口期：__________________

项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）：

总监理工程师：________________

R期，________________

建设单位审批意见:

建设单位（章）：

项目代表：__________________

0期：__________________

填报说明：

本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机沟、承包单位各一份。

表A.3施工组织设计报审表

（项目管理实施规划）

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）编号：

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理部

我方已根据承包合同的有关规定完成了工程施工组织

设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：施工组织设计（项日管理实施规划）。

承包单位（章）：

项目经理：______________

日期：______________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：___________

日期：___________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_____________

日期：_____________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表；__________________

0期：

填报说明：

本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机沟、承包单位各一份。

表A.4方案报审表

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）编号：

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监赢一

现报上工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技

术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。

附件：

承包单位（章）：

项目经理：__________________

H期：__________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：___________

日期：___________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_____________

S期：_____________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：__________________

日期：__________________

填报说明：

本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施

工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。

表A.5分包单位资格报审表

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）编号:

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理部

经考察，我方认为拟选择的___________________（分包单位）具有承担下列工程的施工

资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总

承包单位的全部责任，请予以审批。

附件：1.分包单位资质材料。

2.分包单位业绩材料。

拟分包工

分包工程名称分包工程分包工程占全部工

工程量程合同额

（部位）性质程的比例（％）

（万元）

合计

承包单位（章）：

项目经理：__________________

日期：__________________

项目监理机构审查意见：

项口监理机构（章）：

总监理工程师：_____________

专业监理工程师：___________

日期：________________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：__________________

日期：__________________

填报说明：

1.本表一式三份，承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各一份。

2.如无分包工程，则也需承包单位确认。

表A.6单位资质报审表

（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）编号：

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理部

经我方审查，单位可提供工程需要的

________________________________________,请予以审批.

附件：

口本工程的试验项目及其要求。

口试验室的资质证明文件。

（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明）

口生产/供货商的资质证明文件。

（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等）

承包单位（章）：

项目经理：__________________

日期：__________________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师，_____________

专业监理工程师：___________

□期：________________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：__________________

口期：__________________

填报说明：

本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机沟、承包单位各一份。

表A.7人员资质报审表

（主要管理人员,‘特殊工种/特种作业人员）

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）编号:

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理部

现报上本项目部主耍管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请杳验。

工程进行中如有调整，将重新统计并上报。

附件：相关资格证件。

承包单位（章）：

项目经理：__________________

日期：__________________

证件证件发证

姓名岗位/工种有效期

名称编号单位

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：___________

日期：________________

填报说明：

本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机沟、承包单位各一份。

表A.8工程控制网测量/线路复测报审表

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（二标段）编号:

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理官厂

现报上09dGZ31-09TZ46直埋管工程原地面复测记录,请查验。

附件：09dGZ31-09TZ46直埋管工程原地而复测记录。

承包单位（章）：

项目经理：__________________

U期：_

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）:

总监理工程师：_____________

口期：

填报说明：

本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机沟、承包单位各一份。

表A.8工程控制网测量/线路复测报审表

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（二标段）编号:

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理官厂

现报上928#、929#DN900直埋管工程原地面豆测记录,请查验。

附件：9283929#DN900直埋管工程原地面复测记录。

承包单位（章）：

项目经理：__________________

U期：_

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）:

总监理工程师：_____________

口期：

填报说明：

本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机沟、承包单位各一份。

表A.8工程控制网测量/线路复测报审表

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（二标段）编号:

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理官厂

现报上802#钢板箱-802-6与钢板箱直埋管工程原地面豆测记录,请查验。

附件：802#钢板箱-802-6#钢板箱直埋管工程原地面复测记录。

承包单位（章）：

项目经理：__________________

U期：_

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）:

总监理工程师：_____________

口期：

填报说明：

本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机沟、承包单位各一份。

表A.8工程控制网测量/线路复测报审表

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（二标段）编号:

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理部

现报上808钢板箱-08TZ97直埋管工程原地面复测记录,请查验。

附件：808钢板箱-08Tz97宜埋管工程原地面复测记录。

承包单位（章）：

项目经理：__________________

日期：_

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

口期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_____________

日期：

填报说明：

本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机沟、承包单位各一份。

表A.8工程控制网测量/线路复测报审表

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（二标段）编号:

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理部

现报上804-805b直埋管工程原地面熨测记录,请查验。

附件：804-805b直埋管工程原地面凭测记录。

承包单位（章）：

项目经理：__________________

日期：_

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

口期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_____________

日期

填报说明：

本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构'承包单位各一份。

表A.8工程控制网测量/线路复测报审表

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（二标段）编号:

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理部

现报932-933宜埋管工程原地面复测记录,请查验。

附件：932-933直埋管工程原地面复测记录。

承包单位（章）：

项目经理：__________________

日期：_

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

口期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_____________

日期

填报说明：

本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.9主要施工机械/工器具/安全用具报审表

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）编号:

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理部

现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。工

程进行中如有调整，将重新统计并上报。

检验证编检验单检定日期/有效

器具名称编号

号位期

附件：相关检验证明文件。

承包单位（章）：

项目经理：__________________

日期：__________________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：___________

日期：___________

填报说明：

本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机沟、承包单位各一份。

表A.10主要测量计量器具/试验设备检验报审表

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）编号:

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理部

现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，清查验。工程进行中

如有调整，将重新统计并上报。

附件：测量、计量器具检验证明材料。

承包单位（章）：

项目经理：__________________

日期：__________________

检定日期/有

器具名称编号检验证编号检验单位

效期

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：___________

日期：___________

填报说明：

本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机沟、承包单位各一份。

表A.11质量验收及评定项目划分报审表

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）编号：

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理官厂

现报上工程质量验收及评定项目划分表，请审查。

附件：工程质量验收及评定项目划分表。

承包单位（章）：

项目经理：__________________

日期：__________________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_____________

专业监理工程师：___________

日期：_____________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：__________________

H期：__________________

填报说明：

本表一式二份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机沟、承包单位各一份。

表A.12工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）编号：

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理丁

我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见

附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于卜述部位：

请审核。

附件：1.数量清单。

2.质量证明文件。

3.自检结果。

4.复试报告。

承包单位（章）：

项目经理：__________________

日期：

项目监理机构审查意见：

经检查，上述所报

口工程材料

口构配件

口设备

口符合设订文件和规范的要求，准许进场，同意使用于限定部位。

□不符合设计文件和规范的要求，不准许进场，不同意辿用于拟定部位。

项目监理机构（章）:

专业监理工程师：

日期：

填报说明：

本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机沟、承包单位各一份。

表A.13主要设备开箱申请表

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）编号:

合同

工程名称西线热网看守所支线工程

编号

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网JL程监理部

现计划于年一月一日在地点对设备进

行开箱检查验收，请予以安排。

附件：拟开箱设备清单。

承包单位（章）：

负责人：____________________

H期：____________________

项目监理机构意见:

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日期：__________________

填报说明：

本表一式二份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机沟、承包单位各一份。

表A.14验收申请表

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）编号：

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理三"

我方已完成工程（检验批/分项工程/分部工程/单

位工程），经三级自检合格，具备验收条件，现报上该工程验收申请表,

请予以审查验收。

附件：质量验收记录/自检报告。

承包单位（章）：

项目经理：_______________

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

填报说明：

本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机沟、承包单位各一份。

表A.15中间交付验收交接表

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）编号:

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理部

我方负责施工的—___________________工程现已具备交付

—_条件，请组织查验。

移交承包单位（章）：

项目经理：__________________

日期：__________________

接收单位查验意见：

接收单位（章）

项目经理：__________________

日期：__________________

项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_____________

专业监理工程师：____________

日期：_____________

填报说明:

本表一式三份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构、接收承包单位各一份。

表A.16计划/调整计划报审表

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）编号:

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理三"

现报上江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）__________计划/调整计划,

请审查。

附件：_____________计划/调整计划。

承包单位（章）：

项目经理：______________

日期：______________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：____________

日期：____________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章:：

总监理工程师：____________

日期：____________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表:

日期：_____________

填报说明：

1.本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备

材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划.

2.本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.17费用索赔申请表

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）编号：

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理正"

根据承包合同条款条的规定,

由于的原因，我方要求索赔金额（大写）

_______________________，请审批.

附件：1.索赔的详细理由及经过说明。

2.索赔金额计算书，

3.证明材料。

承包单位（章）：

项目经理：__________________

日期：__________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：____________

日期：____________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_____________

日期：_____________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：__________________

日期：__________________

填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位二份、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.18监理工程师通知回复单

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）编号：

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理仁

我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成

了工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

附件:回复材料。

承包单位（章）：

项目经理：_________________

日期：

项目监理机构复查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

口期：

填报说明；

本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机沟、承包单位各一份。

表A.19工程款支付申请表

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）编号:

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理部

我方于_____年一月一日〜一_年一月一日共完成合同价款

__________元，按合同规定扣除______%预付款和_____%质量保证金，特申请支付

进度款元，请审核。

附件：工程量清单及计算。

承包单位（章）：

项目经理：__________________

U期：__________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：____________

日期：____________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_____________

日期：_____________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：__________________

日期：__________________

填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位二份、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.20工期变更报审表

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）编号：

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理函

我方承担工程施工任务，根据合同

规定应于年一月一日竣工，由于原

因，现申请工期变更至年—月一日竣工，请审批。

附件：说明材料。

承包单位（章）：

项目经理：__________________

U期；__________________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

建设单位审批意见:

建设单位（章）：

项目代表：__________________

日期：__________________

填报说明：

本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.21设备/材料/构配件缺陷通知单

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）编号：

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理加

在过程中，发现设备/材料/构配件存在质量缺陷,

请协调处理。

附件：设备/材料/构配件缺陷证明材料。

承包单位（章）：

项目经理：______________

日期：_____________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）:

专业监理工程师：

日期：_____________

设备/材料/构配件供货单位处理意见：

设备/材料/构配件供货单位（章）：

代表:___________________

0期：__________________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：__________________

0期：__________________

填报说明：

本表一式国份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机

构、承包单位各一份。

表A.22设备/材料缺陷处理报验表

工程名称：江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）编号：

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监理部

现报上第号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在

质量缺陷的处理情况报告，请审查。

附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。

设备/材料/构配件供货单位：承包单位（堂）：

代表：项目经理：

S期：B期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：

□期：_____________

建设单位意见：

建设单位（章）：

项目代表：______________

日期：______________

填报说明：

本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机

构、承包单位各一份。

表A.23工程竣工报验单

工程名称:江阴城区热网整合（东南线）工程（标段）编号:

致：南京苏亚监理公司苏龙热电热网工程监