当心力衰竭遇上慢性阻塞性肺疾病应该如何诊治

当心力衰竭遇上慢性阻塞性肺疾病,应该如何诊治？

2022-06-20来源：医脉通

关键词：心力衰竭慢性阻塞性肺疾病

心力衰竭（心衰）和慢性阻塞怅市疾病（COPD）的发病率逐年增

高，在全球范围内造成了严重的医疗负担。临床上,心衰和COPD常

合并存在，患者病情复杂且预后较差。心衰和COPD有许多共同特

征，包括危险因素（如长期吸烟史、肥胖、缺乏运动、衰老）、症状

（如呼吸困难、咳脸）和体征（如肺部啰音、四肢水肿），在诊断了

其中一种疾病后，另一种疾病往往容易被漏诊。由于诊断率较低，得

到合理治疗的心衰合并COPD的患者不到50%。

COPD加重时可能伴发心衰恶化，反之亦然，明确诊断并给予针对性

治疗可改善大多数患者的长期预后。本文讨论了在面对劳力性呼吸困

难患者时，鉴别COPD和慢性心衰存在的难点,并总结了心衰合并C

OPD的流行病学、临床意义和治疗措施。

鉴别心衰与COPD的难点

L临床病史和体格检查

随着年龄增长，心衰和COPD的风险都会增加。呼吸困难、咳嗽都不

是COPD或心衰的特异性症状。许多呼吸困难患者有吸烟史、存在超

重或伴有冠状动脉疾病。气流受限（如喘鸣）或心脏充盈压升高（如

肺部啰音、颈静脉压力增高）的临床表现也缺乏特异性，并且一般仅

见于疾病严重的患者。不明原因的体重减轻、营养不良和恶病质也常

见于心衰或COPD晚期的患者。因此，仅通过病史采集和体格检查，

难以鉴别心衰和COPDo

2.胸片和其他放射学检查

普通胸片并不能排除慢性心衰或COPD的诊断,除明显的肺水肿以

外，其他大多数异常表现都缺乏特异性。其他咳嗽和劳力性呼吸困难

的病因可以通过胸片进行诊断，如腌、肺结核和肺纤维化。

3.心电图

心电图正常可排除心衰，但不能排除COPD。虽然COPD患者存在许

多细微的心电图改变，但临床意义尚不明确。

4.肺功能测试

第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）简称一秒率，在使

用支气管扩张剂后,一秒率＜70%则提示不完全可逆性气流受限,是

诊断COPD的重要标准。然而,在满足这一标准的患者中，约25%的

患者在未接受治疗的情况下复查结果正常。相比之下，大量未戒烟或

有吸烟史、有呼吸系统症状、病情明显加重、活动受限的患者虽然肺

功能测试结果正常，CT扫描却可见气道病变的证据。此外，一秒率会

随年龄增长而降低，心衰也可能导致一秒率进一步降低。因此，肺功

能测试的结果容易被误读。

5.生物标记物

当心内压升高或水钠潴留导致体液负荷超载时，心脏会通过产生利钠

肽（NPs）进行负反馈调节，从而引起利尿和血管扩张。无论左室射

血分数如何，血浆利钠肽浓度升高是预测心衰患者不良结局的最有力

因素。国际心衰指南均推荐检测利钠肽水平以排除疑似急性或慢性心

衰患者的严重心功能不全。

有研究表明，多达50%的COPD患者血浆利钠肽浓度升高，但尚缺乏

大型研究的证实。COPD患者的血浆利钠肽浓度升高与死亡率升高有

关，无论患者是否合并心衰。COPD患者的血浆高敏肌钙蛋白-1浓度

升高提示心肌损伤，与心血管事件风险增加有关，但与COPD恶化无

关。血浆利钠肽浓度升高的患者应接受进一步检查，如超声心动图。

6.超声心动图

患者症状的病因。合并心衰的COPD患者的死亡风险增加1倍，漏诊

心衰可能会造成严重后果。

心衰合并COPD的患病率和预后意义

大型研究显示，在心衰患者中,COPD的患病率为10%-20%。使用

肺功能测试来评估气流受限的小型研究显示，多达50%的心衰患者存

在肺功能测试异常。这一明显差异可能提示COPD的漏诊率较高,其

原因可能是临床医生对心衰患者的气道病变的重视不足，以及心衰患

者的肺部表现与COPD相似。此外，对心衰的有效治疗可以使肺活量

恢复正常，并减少因呼吸道感染而住院的次数。因此,解释心衰控制

不佳患者的肺功能数据可能较为困难。

一项大型队列研究显示,COPD与HFrEF患者的死亡率增加呈非独立

性弱相关，与HFpEF患者的死亡率增加无关。欧洲心脏病学会（ES

C）心衰长期注册研究的最新数据显示，合并COPD可使心衰患者的

心血管死亡率和再入院率增加，但不增加全因死亡率。

治疗

B受体阻滞剂可改善左室收缩功能不全的心衰患者的长期预后。然而，

考虑到B受体阻滞剂可引起支气管收缩、阻断拟交感支气管扩张剂的作

用，许多医生不愿在心衰合并COPD的患者中使用足量的0受体阻滞

剂。目前的临床证据显示，上述考虑缺乏依据。小型随机临床试验显

示，与使用B受体阻滞剂有关的FEV1降低不会导致患心衰合并COPD

的患者症状加重。

研究显示，慢性心衰合并COPD的患者在使用0受体阻滞剂后，呼吸

系统事件发生率显著降低；比索洛尔和卡维地洛治疗均可改善患者抻

功能，而比索洛尔在改善呼吸参数方面优于卡维地洛。理论上，在考

虑到心衰合并COPD患者的耐受性时，选择性阻受体阻滞剂（如美

托洛尔、比索洛尔、奈必洛尔）是首选的药物。原则上，选择性阳受

体阻滞剂仅限于有/泌置疾病适应证的COPD患者使用,不应单独用

于预防COPD加重。

一项前瞻性研究发现邛受体阻滞剂可能与患有严重COPD和需要氧

疗患者的病死率升高有关。对于存在严重或不稳定性气道疾病的患

者，B受体阻滞剂的安全性缺乏证据支持。因此，对于合并重度COPD

的患者，需要充分评估临床症状，制定个体化的治疗方案，并在治疗

过程中动态评估患者的心肺功能。

参考文献：

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