单孔腹腔镜手术在妇科手术中的应用2025

单孔腹腔镜手术在妇科手术中的应用2025

自19世纪中期起，腹腔镜手术以其微创的理念逐渐成为多种妇科良恶性

疾病诊治的标准术式。单孔腹腔镜手术(laparoendoscopicsingle-site

surgery,LESS)通过单一切口实施手术操作，具有手术瘢痕隐蔽、术后

疼痛轻、康复快的优势，可以更好地贯彻无瘤技术［1］,其发展和应用前

景备受关注。

1妇科LESS的切口入路

在妇科领域内，多数LESS采用经脐入路。而阴道作为妇科手术常用路径，

经阴道自然腔道内镜手术(transvaginalnaturalorificetransluminal

endoscopicsurgery,vNOTES)以其体表无瘢痕、创伤小、疼痛轻的

优势被认为是安全可行的入路［2-3］。经既往切口LESS(trans-scar

laparoendoscopicsinglesitesurgery,TS-LESS)虽不增力口新的体表

切口和瘢痕［4］,但目前应用较少。机器人辅助LESS(robot-assisted

laparoendoscopicsingle-sitesurgery,R-LESS)是新兴的技术，目

前正逐渐应用于临床。

2妇科LESS的优势与挑战

2.1LESS手术相较于传统腹腔镜手术的优势

(1)术后恢复快、住院时间短。(2)创伤小、术后并发症少。(3)术后

疼痛轻。（4）美容效果佳，单一切口利用天然、既往瘢痕或者自然腔道使

得术后瘢痕更隐蔽。（5）便于取出标本，减少肿瘤播散、种植。还有研究

发现卵巢良性肿物切除术后，LESS组卵巢基质内动脉收缩期峰值流速和

舒张末期血流速度升高明显高于传统常规腹腔镜组，而术后3个月LESS

组血清免疫球蛋白G、免疫球蛋白M含量、血清卵泡刺激素和促黄体生

成素含量较传统腹腔镜组显著降低，提示LESS可能更有利于保护生育力

[5]o

2.2LESS面临的挑战（1）“筷子效应”：所有手术器械均由单一切

口进入腹腔，器械手柄在体外相互干扰，而器械的操纵杆在腹壁通道中互

相牵绊，增加了手术难度。（2）缺少操作三角：LESS山于同轴操纵，违

背了传统腹腔镜的三角分布原则，影响了手术的灵活性和精准度。（3）直

线视野：光学系统与器械相互干扰，影响手术视野的暴露和镜头监视，画

面稳定性差。

3LESS在妇科手术中的应用现状

3.1附件手术

异位妊娠、卵巢囊肿等因其无需缝合、手术操作较简单，是最早应用LESS

的妇科疾病。一项大样本研究发现对于卵巢囊肿＞1。cm时，经脐LESS

（transumbilicallaparoendoscopicsinglesitesurgery,TU-LESS）

卵巢囊肿剔除组因为小切口的优势，囊肿破裂的风险、手术时间和出血量

均显著低于传统腹腔镜组[6]o

3.2子宫肌病剔除术

Ma等［7］应用4种模型计算提出，手术方式、子宫肌瘤的大小、手术

经验和血红蛋白浓度是术前评估是否可以成功完成LESS的重要因素。巨

大子宫肌瘤术前需行磁共振成像(MRI)明确国际妇产科联盟(FIGO)

分型,6、7型超大子宫肌瘤可考虑选择LESSoHou等［8］发现在vNOTES

肌瘤剔除中，肌瘤每增加1cm手术时间增加3.5min,术中出血增加约

12mLo3.3子宫切除术

一项系统综述纳入了78项随机对照研究(n=7640)显示［9］,提示LESS

子宫切除术在并发症、感染以及术后24h疼痛评分方面均优于传统腹腔镜

［W］o

3.4妇科恶性肿瘤手术

一项纳入了4项研究(n=234)发现［11］,LESS和传统腹腔镜子宫内

膜癌分期手术在并发症(OR=0.63,95%CI0.18-2.21)＞失血量

(MD=-61.81,95%C1-130.87~-7.25)、手术时间(MD=-11.51,

95%C1-40.19~17.16)、术后住院时间(MD=-0.56,95%CI

-l.25--0.13).切除的腹主动脉旁淋巴结数量(MD=-0.11,95%CI

-3.12~2.91)和总淋巴结数量(MD=-0.53,95%CI-3.22-2.16)方面

差异均无统计学意义。然而，LESS组的患者切除的盆腔淋巴结数量多于

传统腹腔镜组(MD=3.33,95%CI1.05-5.62,P=0.004)。Wang等

［12］回顾性分析了73例接受LESS子宫颈癌根治术的IA1-DA1期

子宫颈癌患者，中位手术时间为225min,中位出血量为200mL;患者

对美容效果的满意度在出院时为8分,术后30d为9分。

6~8cm的通道进入使各器械受到的空间限制更为明显，加之其“倒置的”

盆腔解剖影像都让其学习曲线相对特殊。Mereu等［18］认为前25例子

宫切除术为积累经验阶段，30例以上可处理复杂病例。国内的研究显示，

47例vNOTES小子宫切除术从第31例开始手术时间逐渐稳定在

150min之内，随着手术熟练度提高，大子宫vNOTES组的手术时间、

出血量与传统腹腔镜组差异无统计学意义［19］。采用长短器械结合减少

器械间的碰撞，可提高手术效率。

5LESS的技术进展

5.1预弯手术器械和多自山度器械的发展

新型器械的开发使得LESS手术更为灵活和精确。使用前端弯曲的器械

如前弯转的腔镜器械、可弯曲的四方镜等均增大器械间的操作距离、避免

互相牵绊；使用长短不同的操作器械避免了手柄碰撞；使用直径更细的器

械，如将10mm镜头换成5mm镜头，相对节省脐扎操作空间，降低手

术的难度［20-21］,5.2R-LESS的应用由于其三维放大的手术视

野、自由活动的仿真机械臂以及直观的器械运动模式，机器人腹腔镜系统

可以方便地在狭窄的盆腔内完成微创手术，从而提高了手术的精确性和安

全性，最大程度地克服LESS操作过程中存在“筷子效应”［22］。Guan

等［23-24］和Zhang等［25］报道了R-LESS子宫内膜异位手术、阴

道怀骨固定术、子宫颈环扎术、卵果静脉结扎术及治疗剖宫产瘢痕妊娠和

瘢痕缺陷等。Lee等［26］回顾性分析了462例接受子宫肌瘤剔除术的

患者，发现R-LESS组切除平均肌瘤直径为(7.6±2.4)cm,手术时间

为(120.4±152.99)min,术中估计失血量为(192.97±145.17)mL,

提示R-LESS适合FIGO的各种类型子宫肌瘤手术。一项纳入了8项研

究212例因良性疾病行R-LESS全子宫切除手术患者的系统回顾发现，

平均术前操作时间(包括Port放置和对接时间)为15.56(3-30)min,

遥操作时间83.21(25-180)min,平均手术时间136.6(60-294)

min,平均失血量43.68(15-300)mL,平均住院时间1.71(0.96-3.5)

do术后并发症发生率为1.4%［27］OLESS与传统腹腔镜相比，其住院

时间、术中出血量、术后并发症发生率等方面差异无统计学意义，但其手

术时间明显缩短［28］。在子宫内膜癌分期手术中，R-LESS组和LESS

组均未中转开腹，无术中并发症。与LESS组相比，R-LESS组开皮前时

间明显更长，但中位手术时间、中位失血量和中位住院时间均显著更低，

生活质量更高，而并发症的发生率差异无统计学意义［29-30］。两组在I

B1期子宫颈鳞癌患者围术期并发症、住院时间和尿管拔除时间方面差异

无统计学意义［31］°Yoo等［32］报道了1例早期卵巢癌患者进行R-LESS

分期手术，手术时间为280min,遥操作时间为135min,估计术中失血

量为100mL,共切除15枚盆腔淋巴结和2枚腹主动脉旁淋巴结，术后

无并发症。多项研究比较了R-LESS和多孔腹腔镜阴道概骨固定术，认为

两者都是安全可行的。其术中失血量、短期手术效果、围手术期和术后并

发症、术后生活质量是相似的，且R-LESS组患者在术后6周和6个月

随访中对瘢痕满意度更向［33-34］。Chang等［35］应用国产单孔机器

人系统行附件、肌瘤、子宫切除及内膜癌手术的平均手术时间分别为

(84.33±31.95)min、(145.60±47.38)min、(167.66±79.65)

min和(200.00±69.33)min,估计失血量分别为(12.00±9.58)

mL、(51.50±49.44)mU(80.86±124.77)mL和(63.33±38.08)

mL,平均肛门排气时间分别为(21.86±9.96)h、(23.76±6.35)

h、(35.01±14.81)h和(32.49±16.24)h,住院时间分别为(2.00

±0.71)d、(2.60±1.58)d、(3.97±1.27)d和(5.11±1.45)d。

所有患者切口疤痕满意度评分(SCAR)均低于1,超过55.6%的患者

为0。出院当天和手术后(30±4)d的平均术后康复评分分别为(88.71

±10.64)分和(94.87±8.16)分，疼痛和焦虑评分(3.38±3.18)分

和(0.87±2.88)分。术者满意度与系统性能相关的分数平均为(51.35

±6.73)分，与操作舒适度相关的平均分数为(35.29±4.03)分，总平

均分(86.63±10.59)分，提示国产单孔机器人系统用于妇科常见疾病

手术是安全有效的。

6LESS的展望

6.1技术改进与创新

(1)器械研发与创新：新型手术器械的研发以及配套设备的开发将进一

步提高LESS手术的精确性和安全性，使LESS手术操作更加简便。(2)

相关指南的指导：相关指南及专家共识的发布将推动和指导LESS技术的

发展和应用。(3)从良性病变手术到恶性病变手术的覆盖：随着技术的进

步，LESS手术的适应症将从良性病变扩展到适当的恶性病变。(4)远程

手术的尝试和推广:R-LESS系统和高速网络的建设使远程手术成为可能,

也让边远地区的患者享受更微创的手术治疗的愿望成为现实［36］。

6.2