多动症学生心理健康调查问卷（家长版）

多动症学生心理健康调查问卷（家长版）一、基本信息1.孩子姓名：__________2.孩子性别：□男□女3.孩子年龄：__________4.孩子所在年级：__________5.您的职业：____________________6.家庭年收入：□5万以下□510万□1020万□2030万□30万以上7.家庭结构：□核心家庭（父母与未婚子女）□主干家庭（父母、子女及长辈）□单亲家庭□其他__________二、孩子日常行为表现（一）注意力方面1.孩子在做作业时，是否经常出现以下情况（可多选）：□容易被周围的声音、事物吸引，分心走神□经常忘记作业的内容或步骤□做作业时频繁起身，不能持续专注□需要您多次提醒才能继续完成作业2.孩子在课堂上的表现如何：□能认真听讲，积极参与课堂互动□偶尔会走神，但能很快回到学习状态□经常走神，需要老师提醒□几乎无法集中注意力听讲3.孩子在玩自己喜欢的游戏或做感兴趣的事情时，能否保持较长时间的专注：□能，可专注很长时间□有时能，有时不能□基本不能，很快就会转移注意力（二）多动方面1.孩子在日常生活中是否有以下行为（可多选）：□手脚总是动个不停，坐不住□经常在座位上扭来扭去□喜欢跑来跑去，难以安静地玩耍□经常打扰别人，如打断别人说话、抢别人东西2.孩子在公共场合（如商场、图书馆等）的表现是：□能遵守规则，安静地活动□偶尔会有小动作，但能控制自己□经常乱跑、大声喧哗，难以控制3.孩子是否有频繁眨眼、耸肩、清嗓子等不自主的动作：□没有□偶尔有□经常有（三）冲动方面1.孩子在与他人交往中，是否经常出现以下情况（可多选）：□不等别人把话说完就抢着回答□不能耐心排队等待□容易发脾气，情绪波动大□经常做出一些危险的行为，不考虑后果2.当孩子想要某样东西时，他的表现是：□能听从您的解释，耐心等待□会表现出不耐烦，但能控制自己□立刻哭闹、发脾气，非要马上得到三、孩子学习情况1.孩子的学习成绩如何：□优秀（班级前10%）□良好（班级11%30%）□中等（班级31%60%）□较差（班级60%以后）2.孩子对学习的态度是：□非常热爱，主动学习□比较喜欢，需要一定的督促□不太感兴趣，需要家长和老师不断催促□讨厌学习，经常逃避学习3.孩子在学习上遇到困难时，通常会：□主动向老师、家长或同学请教□尝试自己解决，但坚持不了多久□直接放弃，等待别人帮忙解决4.您是否为孩子报了课外辅导班：□是，报了______个□否如果报了课外辅导班，孩子的参与情况和效果如何：参与情况：□积极□一般□消极效果：□有明显提高□有一定提高□没有效果四、孩子情绪与社交情况（一）情绪方面1.孩子平时的情绪状态是：□积极乐观，经常面带笑容□大部分时间情绪稳定，但偶尔会有情绪低落□情绪波动较大，容易生气、伤心或焦虑□经常处于情绪低落、抑郁的状态2.孩子是否会经常表达自己的情绪：□会，能清晰地表达自己的感受□有时会表达，但不太准确□很少表达自己的情绪3.当孩子情绪不好时，他通常会：□主动和您沟通，寻求安慰和帮助□自己默默承受，不愿和别人说□通过发脾气、摔东西等方式发泄（二）社交方面1.孩子在学校有几个好朋友：□01个□23个□45个□5个以上2.孩子与同学相处时，是否会出现以下情况（可多选）：□能友好合作，互相帮助□偶尔会发生小冲突，但能很快解决□经常与同学发生矛盾，难以相处□被同学孤立、排挤3.孩子是否愿意参加学校或社区组织的集体活动：□非常愿意，积极参与□愿意，但需要家长或老师鼓励□不太愿意，需要家长或老师强迫□完全不愿意五、家庭教养方式1.您在教育孩子时，通常采用的方式是（可多选）：□民主型：尊重孩子的意见，与孩子平等沟通□专制型：严格要求孩子，强调服从□放任型：对孩子的行为很少干涉，给予充分自由□溺爱型：过度保护孩子，满足孩子的一切需求2.当孩子犯错时，您的处理方式是：□耐心教育，帮助孩子认识错误并改正□严厉批评，让孩子知道错误的严重性□打骂孩子，以惩罚孩子的错误行为□忽视孩子的错误，认为孩子长大后会自然改正3.您是否经常与孩子进行亲子互动，如一起玩游戏、看电影、聊天等：□每天都有□每周35次□每周12次□很少或几乎没有4.您是否会经常鼓励和表扬孩子：□经常，会及时肯定孩子的努力和进步□偶尔，当孩子取得较大成绩时才会表扬□很少，认为孩子应该多接受批评才能进步□几乎没有六、家长对多动症的认知与应对1.您是否了解多动症：□非常了解□有一定了解□听说过，但不太清楚□完全不了解2.如果孩子被诊断为多动症，您的态度是：□积极面对，配合医生进行治疗和干预□有些担心，但会尽力配合□不太相信，认为孩子只是调皮□非常焦虑，不知所措3.您是否采取过以下措施来帮助孩子改善症状（可多选）：□寻求专业医生的帮助□参加家长培训课程□调整家庭教养方式□让孩子参加注意力训练课程□未采取任何措施4.您认为孩子的多动症对家庭生活产生了哪些影响（可多选）：□增加了家庭经济负担□导致家庭关系紧张□影响了家长的工作和生活□没有明显影响七、其他问题1.您对孩子未来的期望是：□希望孩子在学业上取得优异成绩□希望孩子能健康快乐地成长□希望孩子能发展自己的兴趣爱好，有一技之长□其他__________2.您是否还有其他关于孩子心理健康方面的问题或建议想与我们分享：_______________________________________________________________________________________________