单纯疱疹病毒感染

单纯疱疹病毒感染

属于疱疹病毒科的以人类为自然宿主的疱疹病毒共有6型：单纯疱疹病毒

I型和II型、巨细胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、EB病毒与人疱疹病毒6

型。本节主要探讨单纯疱疹病毒(Herpessimplexvims,HSV)对胎儿与

新生儿的影响。

单纯疱疹病毒I型多引起腰部以上的皮肤疱疹和眼、口腔疱疹。n型多引

起腰部以下的皮肤疱疹。与胎儿和新生儿有关的主要是U型，但I型有进

也可引起先天怀和新生儿疱疹。

单纯疱疹病毒较易分别，接种于组织培育(原代兔肾细胞、鸡胚细胞、羊

膜细胞或Hela细胞、WI-38细胞等)中24〜48小时即可出现病变。干

脆荧光抗体法更可于2小时内得出结果，不但可确定为单纯疱疹病毒，而

且可分清I型或D型。应用HSV-DNA酶切电泳图形分析法，不但可鉴别

I、n两型，而且可检测出同型中不同株的差异，故可用于分子流行病学

调查°

单纯疱疹病毒在人群中广泛存在，人是唯一的宿主。病人与带毒者是唯一

的传染源。除皮疹疱液外，唾液、尿和粪便中也都含有病毒。传染方式许

多，主要是通过皮肤、粘膜的干脆接触。由于带毒者和隐性感染的广泛存

在，加上传播方式许多，且无牢靠的疫苗，故预防较难。

单纯疱疹病毒主要侵扰起源于外胚层的组织，如皮肤、粘膜、眼和神经系

统。人体的特异性细胞免疫对于HSV感染的限局和中止有重要作用，因

此免疫功能正常者的原发感染常为局部感染，免疫未成熟的新生儿、免疫

功能低下,和高度养分不良者则可形成全身播散性感染。原发性局部感染的

患者中也有一部分伴有病毒血症。原发性感染后的体液免疫可清除体内大

部病毒，而小部分病毒常潜藏在局部感觉神经节内，如三叉神经节、颈上

神经节、迷走神经节、怅神经节等。在某些因素，如发热、日晒、创伤、

月经、心情激烈、手术等刺激下，病毒可在神经节内被激活，沿轴突向其

支配的四周组织扩散而引起复发，故复发总是在相同部位反复发生，而且

在疱疹发生前常有局部皮肤的感觉异样。这种复发多不伴有病毒血症。

因此，假如孕妇罹患原发性疱疹病毒感染，病毒就有可能在病毒血症期间

通过胎盘感染胎儿而形成先天感染。假如孕妇产道中疱疹病毒（原发感染

或复发均可），则病毒可于分娩过程中感染新生儿而引起新生儿感染。无

论是先天感染或新生儿感染，预后都较差。

（一）先天性单纯疱疹病毒感染

1、临床表现与诊断依据受染的胎龄不同可有不同的临床表现。如妊娠头

8周受染则可发生先天畸形，如妊娠晚期受染则可与新生儿受染相像。一

般主要有以下表现：小头、小眼、脉络膜视网膜炎、晶状体混浊、心脏异

样（如动脉导管未闭）、颅内钙化、肢体异样（如短指或短趾）、癫痫发作、

痉挛性肢体瘫痪、精神性运动发育迟缓（psychomotorretardation）、子

宫内发育迟缓、体温不稳、脑发育不良、脑积水、精神神经障碍、角膜翳

形成、肝脾肿大、肺炎、诞生时或生后不久出现疱疹等。此外，流产、早

产亦很常见。

关于诊断，由于临床表现与先天性弓形体病、先天性风疹与先天性巨细胞

病毒感染都很类似，甚至有人建议统称为TORCH综合征（弓形体、风疹、

巨细胞病毒、单纯疱疹综合征），因此单从临床表现很难确诊，而主要依

靠病毒学和血清学检查。如新生儿病毒分别阳性或血中抗单纯疱疹IgM抗

体阳性即可确诊。干脆荧光抗体法检测病毒抗原亦可快速诊断。

2、预防和治疗如上所述，先天感染主要是通过病毒血症，而只有原发感

染时才出现病毒血症，因此，孕妇的原发性单纯疱疹病毒感染的发觉与确

诊特别重要。一般说来，原发性感染的临床表现常比较重，且常伴有全身

反应，如发热，全身不适等。局部症状则常有尿痛，白带，阴部难受，腹

股沟淋巴结肿大，外阴、会阴、腰部、臀部、阴道疱疹等。但子宫颈疱疹

症状较少，常易被忽视。另外也有不少病人，虽属原发感染症状也极稍微,

甚至毫无症状，亦易被忽视。因此原发感染主要依靠血清学诊断，如抗单

纯疱疹病毒IgM抗体阳性常提示为原发感染。一般抗体在病程中由阴性转

为阳性亦可帮助诊断。而更发或再感染时，发病时和发病前一般抗体即可

阳性。

但是，孕妇罹患原发感染并非肯定感染胎儿。如有人报告14例原发感染

之孕妇（其中3例为妊娠早期），全部新生儿均未受染，提示，即使是原

发感染，经胎盘传播也不是很常见的，其缘由尚不清晰。可能如上所述，

即使是原发感染，也不肯定发生明显的病毒血症。另外，单纯疱疹病毒通

过胎盘的实力也还值得进一步探讨。

抽搐、病理反射、视神经乳头水肿、肉门隆起等，脑脊液常呈病毒性感染

之变更）。此型可合并皮肤、粘膜疱疹，亦可不合并；③单纯疱疹型：仅

于皮肤、眼睛或口腔等处出现单纯疱疹。疱疹部位有时与分娩时先露部位

有关，头位分娩者常在头部，臀位分娩者常在臀部与肛周。病变与成人同,

偶可变成脓疱与大疱。皮疹可快速剥脱而造成诊断困难。

三型中以①②型较为常见，两型可占总数的3/4以上。病死率分另为80%

与30%o生还者也常有遗有严峻的中枢神经系统损害和眼睛损害（较少）。

母亲产道有疱疹或单纯疱疹病毒阳性者诊断较易。发病后皮肤、粘膜伴有

典型疱疹病变者诊断也不太困难.但确诊还必需病毒学和血清学证明。对

于没有皮疹的患者或皮疹特别不典型的患者则主要靠病毒学与血清学的

材料。假如病毒分别阳性或/和新生儿血液中出现特异性IgM抗体，或一

般抗HSV抗体在病程中有4倍以上的上升均可帮助诊断。

HSV的中枢神经系统感染单独出现时诊断比较困难。既往多实行颜叶脑组

织进行病毒分别或检测特异性抗原、脑脊液分别病毒或检测特异性抗原虽

亦可确诊，但阳性率太低，可能由于病毒量太少。1990年起先有人应用

PCR（聚合酶链反应）法扩增脑脊液中的病毒核酸，然后用特异性探针进

行杂交，结果4例经脑活检或尸解证明的单纯疱疹性脑炎全部阳性，6例

比照全部阴性。以后有人报告应用巢式聚合酶链反应（nestPCR）,认为可

以进一步提高灵敏性，值得进一步试用。

2、预防新生儿疱疹主要经产道感染，此外亦可生后受染（如医院内交叉

感染)。如前所述，妊娠本身有时也可引起疱疹复发，故孕妇发生疱疹的

机会较多。有人报告，妊娠后20周产道疱疹病毒的阳性率可达1%,相

当于同年龄组非经产妇女的三倍。产道有病毒存在对新生儿的威逼很大，

新生儿受染率较高，故有人主见，凡发娩时产道有疱疹者或疱疹病毒阳性

者均应进行剖腹产。如有人提出，对于疱疹病毒阳性的孕妇，由妊娠36

周起先，每周分别病毒一次，然后依据分娩前的最终一次病毒分别结果确

定分娩途径：如阳性即进行剖宫产，如阴性即进行正常分娩。作者认为，

应用此种方法基本上可保证新生儿不受感染。作者应用此法视察了58次

妊娠合并单纯疱疹感染的孕妇，共分娩60个新生儿，均未感染单纯疱疹。

58次分娩中25次正常分娩，剖腹产33次(其中9次山于产科缘由)。

关于母亲有疱疹感染能否哺乳的问题，作者认为，只要留意隔离：穿隔离

衣，戴手套，细致洗手，仍可喂奶。在作者所视察的60例新生儿中，有

35例为母乳喂养，其中13例母亲正有单纯疱疹感染，但新生儿均未感染。

3、治疗如前所述，目前认为对全身性单纯疱疹病毒感染的有效药物有两

种，一是阿糖腺第一是acycloviro从理论上干扰素也可能有效，但尚

缺乏临床应用的报告。

关于阿糖腺甘，有人(Whitley,1980)曾试用于31例新生儿单纯疱疹病

毒感染，并输液时间不少于12小时。结果：全身播散性患儿：治疗组8/14

(57%)病死，比照组11/13(85%)病死。生还者中，治疗组4/6有

后遗症(1例有痉挛，2例有小头、癫痫发作、痉挛、失明，1例有严峻

脑损伤与尿崩症)，比照组中1/2有后遗症(小头、癫痫发作、失明、耳

聋)。故总的看来此型的预后不好。但中枢神经系统感染型则不同，病死

率治疗组仅1/10,而比照组则为3/6;后遗症治疗组为4/9(小头、癫

痫发作、痉挛与失明)，比照组2/3(1例偏瘫，1例小头、痉挛)。如将

两型合并计算，则治疗组有7/24(29%)小儿健在，比照组仅2/19

(ll%)o提示，阿糖腺甘治疗确有肯定好处。至于单纯疱疹型，治疗组

似亦较比照组为优，两组虽均无病死者，但比照组8例中有3例，其皮肤、

粘膜疱疹复原后1年内却发生了脉络膜视网膜炎和/或神经系统损害，其

中2例发展至痉挛和失明，1例发展为小并没有与痉挛。眼中未分别到病

毒，也始终没有中枢神经系统感染的临床表现或脑脊液异样。提示有些单

纯疱疹性中枢神经系统感染可能是亚临床型的，这些病儿以后仍可能发生

神经系统损害和智力障碍，值得留意。单纯疱疹型治疗组有4例，均健在,

仅1例于2岁时发生了轻度的脉络膜视网膜炎。提示，即使是单纯疱疹型

患儿似亦值得进行阿糖腺甘的治疗。在整个治疗过程中，作者未视察到像

成人治疗过程中的那些胃肠道与神经系统毒性反应，也未见到对骨能、肝、

肾功能的影响，血红蛋白、白细胞、肌酊、尿素氮也均与比照组同°其他

报告也均证明阿糖腺苜对疱疹病毒感染有较好的治疗作用，如有人

(Whitley,1981)两次报告本药单纯疱疹性脑炎的效果，第一次18例，

其次次75例，诊断均经脑活检病毒分别证明。治疗后1月的病死率分别

为28%与33%,而比照组为70%0治疗组共存活56例，其中30例正

常。16例有中度后遗症，10例有严峻后遗症。

亦有人报告阿糖黄嗯吟核甘(hypoxanthinearaleinoside,ARA-R)疗效

与阿糖腺昔相像，剂量也一样，而毒性较少。

关于无环鸟音(acyclovir)目前虽未见到对先天性单纯疱疹感染疗效的报

道，便对有免疫缺陷病人单纯疱疹病毒感染疗效的报道提示此药还是有希

望的，如有人曾对心脏移植伴有单纯疱疹病毒感染的病人进行过比照视

察，药物剂量为250mg/m2,每8小时静脉点滴一次，点滴时间为1小

时，共用7天，结果，病毒均于治疗后5日内消逝，病变也快速好转，