成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南

成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南

43123.B-肾上腺素能受体阻滞剂

P-受体阻滞剂主要抑制心哀患者交感神经系统的不良作用，这一作用远远超过其众所周知

的负性肌力作用。心力衰竭起先时，心脏肾上腺素能作用有利于维持衰竭心脏的功能，但长

期交感神经系统激活可产生有害作用，这种作用可被如受体阻滞剂所阻断。交感神经激活

可以通过引起外周血管收缩［247］以及影响肾钠排泄［248］而增加心室容量和血压。去甲

肾上腺素可以引起心肌肥厚却限制冠状动脉向肥厚的心室壁供血，导致心肌缺血

［215,249,250］,交感神经系统激活还可通过增加心脏细胞的自主性、增加心脏触发激烈和

诱发低钾［138,251-253］而有促心律失常作用。去甲肾上腺素还可增加心率和增加其它神经

体液的活性。最终，通过刺激终末分化细胞的生长和氧化应激而触发细胞死亡过程和调亡

［254］o与这些有害作用有关的受体有a1、p1和02肾上素能受体［138,215,247-254］,

已经证明可有效降低慢性心衰患者死亡危急的p-受体阻滞剂有三种：比索洛尔［255］、

琥珀酸美托洛尔（选择性抑制P1受体）［256］和卡维地洛（抑制cd、p1和p2受体）

［263,264］。这三种药物治疗心衰的阳性结果并不能代表全部B-受体阻滞剂的有效性，临床

试验已发觉布新洛尔无效而短效美托洛尔效果较差［257-259］。阶段C的心衰病人应运用上

述二种药物中的一种。这二种药物的相对疗效尚不清晰，但现有的资料提示出受体阻滞剂

对生存率的影响存在差异［257］。在个比较卡维地洛（杷剂量25mg,2次/日）和短效酒

石酸美托洛尔（靶剂量50mg,2次/日）的试验中［259］,卡维地洛降低死亡率的效果更好。

虽然上述试验中运用的美托洛尔的剂量和成分（酒石酸美托洛尔）与通常医生运用的治疗心

衰的美托洛尔一样，但它的剂展和成分与比照试验中可降低死亡危急的缓释美托洛尔（琥珀

酸美托洛尔）不同［256,260］。H前尚无靶剂量的卡维地洛优于靶剂量的缓释美托洛尔的临

床试验。

P-受体阻滞剂在治疗心力衰竭中的作用己经在超过20项劝慰剂比照的临床探讨中证

明了其疗效，心力衰竭病人总数超过20000例［72,76,255,260-265］。全部入选的病

人均为已接受利尿剂和ACEI治疗，加或不加洋地黄的收缩功能不良的病人（LVEFV

0.35-0.45）。这些探讨包括多种类型的病人，如女性和老年人，以及多种病因和程度的左室

功能不良病人。解除的病人包括收缩功能正常者、心率偏低（小于65次/分）或收缩压

低于85mmHg者、住院病人和N级心力衰竭病人，这些病人没有入选或仅占很少一部分。

其中只有一项关于卡维地洛的试验，入选病人为心功能川-N级没有水肿的临床稳定病人，

结果显示：与症状较轻的病人一样，卡维地洛可以降低这些病人的死亡率［263］o

这些探讨的临床阅历显示：长期运用P-受体阻滞剂治疗可以减轻心衰症状，改善病人临

床状态，提高病人的一般状况［266-273］o另外，同ACEI一样，肉受体阻滞剂可以降低

死亡的危急以及降低死亡或住院的联合终点［255,260,262,263,274］o不论病人是否有冠心

病或糖尿病，不论性别和种族，B-受体阻滞剂治疗均可显示出这些好处。已经运用ACEI治

疗的病人同样可以从小受体阻滞剂治疗中获益，提示联合运用两种神经体液系统阻滞剂可

以取得相加的作用。

病人选择全部左室收缩功能不良且病情稳定的病人均辐运用3-受体阻滞剂，除非有禁忌

症或不能耐受。由于B-受体阻滞剂对生存率和疾病进展的有益作用，一旦诊断左室功能不

全应尽早起先P-受体阻滞剂治疗。即使症状较轻或对其它治疗反应良好，P-受体阻滞剂

的治疗也是特别重要的，不能因其它药物治疗而延迟B-受体阻滞剂的运用。因此，即使治

疗不能改善症状，也应当运用B-受体阻滞剂治疗以降低疾病进展、临床恶化和猝死的危急

［255,260,262,263,274］o

当考虑加用P-受体阻滞剂治疗时，ACEI的剂量不需很大，因为大多数运用P-受体阻滞

剂的临床探讨中运用的ACEI的剂量不大。另外，运用小剂量ACEI加用p-受体阻滞剂

治疗可明显减轻症状和降低死亡的危急，其疗效优于单纯增加ACEI剂量，即使达到靶剂

最［197,275］。对于当前或近期有体液潴留的病人，在赐予利尿剂之前不要运用如受体阻

滞剂，因为利尿剂可以维持体液平衡并防止运用依受体阻滞剂引起的体液潴留的加重

［276-278］o

如何推断病人病情已稳定，可以起先运用B-受体阻滞齐卜冶疗呢？无论症状轻重，打算运用

P-受体阻滞剂的病人不应当是住在重症监护病房，没有或仅有很少的体液潴留或容量不足

的证据，近期不须要静脉运用正性肌力药物。重症病人应首先运用其它治疗心力衰竭的药物

（如利尿剂），待病情稳定后再重新评价是否可以运用p-受体阻滞剂。患有气道反应性疾

病或无症状心动过缓的病人运用B-受体阻滞剂时要高度谨慎，而有持续症状的病人则不应

运用。

起先和维持治疗P-受体阻滞剂的起始剂量要特别小（见表6）,假如能够耐受，可渐渐增

加剂量。在剂量递增期间应当留意病人重要生命体征和症状的变更。另外，由于起先运用小

受体阻滞剂可以引起体液缱留［276-278］,病人应当每天称体重，一旦出现体重增加，刚好

增加利尿剂剂品使体重复原到治疗前水平。剂品增加时假如出现副作用，应当暂停剂品的递

增。依据这曲原则，临床试验中的大多数病人（约85%）可以耐受短期和长期的P-受体

阻滞剂治疗，并达到试验最大预期剂量［255,260,262,263］。最近资料显示，只要病人不须

要静脉药物治疗，出院前可以平安地起先B-受体阻滞剂治疗［279］o

心力衰竭病人后受体阻滞剂应当达到多大的剂量？与ACEI一样，临床试验中不是依据病

人对治疗的反应来调整剂量的，而是增加到探讨预期的靶剂量。只有不能耐受靶剂量时才运

用小剂量，因此大多数试验没有评价小剂量是否有效。因此，医生应努力使心力衰竭病人的

P-受体阻滞剂的剂量达到主要临床试验中的有效剂量。

一旦达到靶剂量，病人一般都能够维持长期治疗。要告知病人仍受体阻滞剂的起效时间较

长，可能须要2-3个月才能看到临床疗效［159］。即使症状没有改善，长期治疗也可以降

低主要临床事务的危急性，应当避开中断出受体阻滞剂的治疗，否则将导致临床症状的恶

化［280］o

长期运用B-受体阻滞剂的病人（大于3个月）临床症状恶化后如何处理？由于长期运用

受体阻滞剂治疗可以降低心力衰竭恶化的危急，在临床症状恶化期间停止运用该类药物将增

加临床失代偿的危急，至少不会削减其危急。假如病人出现体液潴留而症状很轻或没有症状,

可以增加利尿剂剂量而接着运用B-受体阻滞剂［281］。但是假如出现低灌注，或者须要静

脉运用正性肌力药物，最好短暂停止运用P-受体阻滞剂直到病人临床状况稳定。在这些病

人，最好运用不依靠于P-受体的正性肌力药物（如磷酸二酯酶抑制剂米力农），•旦病情

稳定，应接着运用必受体阻滞剂以降低临床恶化的危急。

治疗的风险运用P-受体阻滞剂时可能出现4种不良反应应当引起留意。

1.体液潴留和心力衰竭恶化运用出受体阻滞剂可以引起体液潴留［276-278］,通常没有

症状而仅表现为体重:增加，最终可导致心力哀竭症状的E月显恶化［282］,治疗前有体液潴留

的病人在治疗期间更易发生体液潴留。因此，在起先运用B-受体阻滞剂前应当保证病人没

有液体超负荷。而且应当亲密监测病人的体重和心力衰竭恶化的征象，假如体重增加，不论

有无心力衰竭症状恶化均应增加利尿剂剂量。体液潴留和心力衰竭恶化一般不需停止P-受

体阻滞剂的治疗，通常这些病人通过强化常规治疗就可以取得较好效果，经过治疗，这些病

人可以接着长期运用即受体阻滞剂。

2.乏力运用如受体阻滞剂治疗可以引起乏力和虚弱的感觉。多数状况下不须要治疗，数

周后这种乏力的症状可自行消逝。但有些病人症状可能很严峻，不能接着增加剂量甚至须要

停药。乏力的治疗可以实行削减p-受体阻滞剂的剂量（或利尿剂剂量），但假如乏力同时

伴有外周低灌注则应当停用B-受体阻滞剂，过一段时间后再起先治疗或换用另一种有效的

P-受体阻滞剂可能会胜利。

3.心动过缓和传导阻滞p-受体阻滞剂造成的心率和心脏传导减慢通常没有症状，因此一

般不须要处理。然而，假如当心动过缓伴随头昏或头晕及出现n度或HI度传导阻滞时，应当

削减伊阻滞剂的剂量。同时也应当考虑到药物间相互作用的可能性，其它引起心动过缓或

心脏阻滞的药物须要停用,同时植入起搏器或进行心脏同步化治疗（CRT）从而保证能够应

用P阻滞剂的作用还不特别清晰。

4.低血压P-受体阻滞剂（特殊是同时阻断。1受体）会造成低血压，通常无症状，但也

会引起头昏、头晕、视力膜糊［262］o对于阻断受体的B阻滞剂如卡维地洛，扩张血管

的副作用通常在应用初始剂量或剂量起先增加的24〜48小时内出现，一般再次应用时会

消逝而不须要变更剂量。在一天中不同时间服用P-阻滞剂和ACEI可以削减低血压的危急。

如这样无效，则须要短暂削减ACEI剂量。在容量不足的患者中，削减利尿剂的剂量也会

缓解低血压的症状，但减税利尿治疗会增加继发液体潴留的危急［276-278］。若低血压伴随

临床低灌注的证据时，P-受体阻滞剂应减量或停用。

4.3.1.2.4.洋地黄

洋地黄糖贰通过抑制Na+-K+ATP能而在心衰患者治疗中发挥作用，心肌细胞Na+-K+ATP

酶的抑制导致心脏收缩状况的改善，数卜年以来，洋地黄在心衰中的好处始终归功于这种正

性肌力作用。然而，近期的证据表明，洋地黄的好处可能部分与非心肌组织中Na+-K'ATP

梅的抑制有关。迷走神经传入纤维Na+-K+ATP随的抑制增加了心脏压力感受器的敏感性，

继而降低了中枢神经系统的交感传出［284,285］o另外，通过抑制肾脏的Na+-K+ATP酶，

洋地黄削减了肾小管对钠的重汲取［286］,从而使转运至远端肾小管的钠最增多，抑制了肾

脏的肾素分泌［287］,依据这些视察提出了假说，即在心衰中洋地黄的作用主要是减轻了神

经体液系统的激活，并不是它的正性肌力作用。虽然在过去的200年间，很多种洋地黄糖

式应用在心衰的治疗中，美国最普遍运用的制剂是地高辛。

洋地黄在心衰治疗中的效果

治疗的风险应用地高辛时应留意剂量和变更其分布的因素，大多数心衰病人可良好耐受

［304］o不良反应主要发生于大剂量应用地高辛时，但临床好处的产生可能不须要应用大剂

量地高辛［305-307］o主要副作用包括心律失常（例如，异位和折返心律以及传导阻滞），

胃肠道症状（例如厌食、恶心、呕吐），神经系统症状i例如视觉障碍、定向障碍和意识错

乱）。明显洋地黄中毒时血清地高辛浓度常大于2ng/mL然而，血药浓度较低时也可发生

中毒，尤其在低血钾、低血镁或甲状腺功能减退时［308,309］0同时应用红霉素、琥乙红霉

素、依曲康喋、环抱霍・素A、维拉帕米、奎尼丁时地高辛血药浓度增加，增加洋地黄中毒

的可能［310-312］。运用这些药物时应减小地高辛的剂量。安体舒通不抑制地高辛的分布

［313］；某些地高辛抗体与安体舒通发生交叉反应，因而混淆了安体舒通对地高辛清除的影

响的评价。此外，低体重和行功能受损时地高辛浓度也可能上升，这可说明老年患者中洋地

黄中毒危急增加的缘由。应留意，一个探讨提示地高辛治疗可能不给女性带来好处，可能增

加死亡危急［314］0

除这些已明确的副作用外，已留意到长期应用曾经被认为是在治疗范围（至2ng/ml）内的

地高辛浓度可能产生不良心血管影响，尽管这种浓度好像在矩期内能够被耐受。在一个重要

的长期试验中，治疗范围内的血清地高辛浓度使因心血管事务而非心衰的住院率增加，并增

加由于心律失常或心肌梗死死亡的风险［113］。这些作用抵消了地高辛对心衰患者生存的好

处。这些视察提示医生通常认为平安的地高辛剂量和浓度可能对心脏产生不良影响［315］。

心梗后患者应慎用或不用地高辛，尤其仍存在缺血症状时［316］。

写作委员会重新评价了洋地黄川于心衰治疗的证据。虽然自从2001年指南出版后未再出

现洋地黄应用的新资料或试验，写作委员会认为从平安性和有效性而言，洋地黄不优于被写

作委员会列为Ha类建议的腔固酮拮抗剂之类的药物“临床试验证明洋地黄系风险/效益

比比较窄（特殊是在老年人群中），又对生存没有好处的药物：很明显地，假如它是一种新

药，就不会被列为I类建议。基于这一点，写作委员会确定在本指南中将对洋地黄糖贰的

建议由I类改为Ha类。

4.3.1.2.5.室性心律失常和预防猝死

左室扩张、射血分数削减的患者常发生室性心动过速，包括非持续性室速和持续性室速。伴

室性心动过速的患者死亡率高。高死亡率是由于心衰进展和猝死。猝死常被认为等同于主要

心律失常事务，但已证明存在多种猝死缘由，包括缺血事务如急性心肌梗死［198］,电解质

紊乱、肺或全身的栓塞，或其它血管事务。当然室性心动过速是引起猝死的最常见心律失常，

心动过缓和其它无脉室上性心律失常也常见于重度心衰患者［317］“

应用指南其他部分探讨的减慢疾病进程的治疗无疑会降低猝死的发生，例如，B受体阻滞剂

可显著降低梗死后和全部缘由心力衰竭患者的猝死与全因死亡［104,105,255,260,262］o在

心肌梗死后早期与重症心力衰竭患者，醛固酮拮抗剂可降低猝死与全因死亡［98］o对于特

定的持续性心律失常，植入装置可进一步降低不行预期的猝死［318］,即使当须要应用特殊

的抗心律失常治疗来削减快速室性心律失常的发生和植入装置的放电时，合适的治疗仍可削

减心律失常的发生、改善患者对心律失常的耐受性。对于一些患者，治疗心肌缺血或其他可

逆性缘由可预防快速心律失常的复发，尤其是多形性室速、室颤与非持续性室速。尽管如此，

建议对预后良好，但曾发生过威逼生命的快速心律失常的患者应用植入式除颤装置。

症状严峻或D期的心力衰竭患者猝死的确定发生率最高，很多终末期的患者象预期的一样,

经验过“猝死”，对于这部分患者，预防猝死只是将患者的死亡方式由猝死转换为心力衰竭进

展死亡，因此并不能降低总死亡率，相反，对于轻度心力衰竭患者预防猝死，则无疑可带来

很多年的生存。因此，医生在考虑植入装置前不仅要评估个体患者的猝死危急，还要评估他

的整体预后与功能状态。

猝死的二级预防曾经有过心脏骤停或持续性室性心律失常的患者再次发生类似事务的危急

性高。探讨显示植入ICD可降低心脏骤停存活者的死亡率，因此对于临床状态及预后良好，

但有过室性快速心律失常的患者建议应用ICD作为二级预防，这些患者的治疗目标是延长

生存。有过不明缘由晕厥的低EF慢性心力衰竭患者猝死的发生率高，也建议应用

ICD［319］,但是对于进展性的、心力衰竭状态不行逆持续恶化的患者，不建议植入ICD来

预防猝死的发生，因为这些患者可能短期内由于不同方式死亡，但少数打算行心脏移植等特

殊治疗的患者除外。

猝死的一级预防低EF但从前无心脏骤停、自发室速或可诱发的室速（程序电刺激检查阳

性）的患者也有猝死的危急，虽然这种危急比有既往史的患者低，但也是很显著的.在这些

患者中，尚不能识别出其中的高危人群，尤其是没有心肌梗死的患者。低EF有症状的心

力衰竭患者中，50%~70%常规动态心电图监测可发觉有非持续性室速，然而这种困难室

性心律失常的出现原委是与猝死高发有关、还是仅与疾病的进程相关尚不清晰［320-322］。

尽管非持续性室速是室性快速心律失常的触发因素，但应用抗心律失常药物抑制室早与非持

续性室性心律失常并不能增加存活率［323,324］,并且大多数抗心律失常药物有负性肌力作

用和增加严峻心律失常的危急，这些对•心脏不利的作用在低EF的患者尤为显著

［127,325,326］oIA类（奎尼丁与普鲁卡因酰胺）、IC类（氟卡尼与恩卡尼）与一些HI

类（D・索他洛尔）抗心得失常药物所导致的危急尤其高［323,324,327,328］,它们还

可增加心肌梗死后患者的死亡率［329］。

胺碘酮是一个HI类抗心律失常药，但它不同于对心脏具有拟交感作用的同类药物［330］,胺

碘酮对于低EF的心力衰竭患者的生存作用是中性的［331-334］。胺碘酮可能还通过抗心律

失常外的机制发挥作用，一些探讨显示它可增加左室EF与削减心力衰竭恶化的发生［332,

333］。胺碘酮的副作用包括甲状腺功能异样、肺毒性、肝毒性、肾病、失眠与其他的一些反

应，因此不建议将胺碘酮作为有/无频发室早或无症状的非持续性室速心力衰竭患者常规

治疗的一部分，但当须要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，它是最为平安和有效的。

除B受体阻滞剂以外的其它抗心律失常药物不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无

效或因其毒性作用停用、为削减ICD放电时才考虑应用。

近来的一些探讨起先探究ICD在从未发生过症状性心律失常的患者中对■猝死的一级预防

作用，心肌梗死后或慢性缺血性心肌病的患者，在电生理检查可诱发出室性心律失常的患者

中，年猝死率为5%~6%,应用ICD可改善预后［335］o

也有几个大规模临床探讨探讨ICD在无自发/诱发室速的低EF患者中对猝死的一级预

防作用，这些探讨只将临优资料作为入选的标准［334,336,337］o其中的MADIT［I探

讨证明ICD与标准药物治疗相比，可显著降低曾患心肌梗死、EFW30%的患者的总死亡率

［336］,20个月时，ICD组的确定死亡率下降5.6%,相对死亡率下降31%；DINAMIT探

讨显示，对于急性心肌梗死后6-40天EF<35%且心率变异性异样的患者，ICD并未显

不诞生存方面的好处，尽管猝死削减，但其他事务却增多［337］。SCD-HeFT探讨入选缺血

或非缺血性病因、EFV35%、NYHAH~HI级心衰患者，5年时，ICD治疗组的确定死亡率

降低7.2%,相对•死亡率降低23%,存活增加11%［334］,第1年时生存率并没有改善，

之后的4年，年平均确定存活好处为1.8%。DEFINITE探讨比较了单纯药物治疗与药物

治疗加ICD对于非缺血性心肌病、NYHAI~川级、EF<36%的患者的作用［338］,ICD可

减低全因死亡达30%（与MADITII探讨［336］及SCD-HeFT探讨［334］相同的幅度），

但未达统计学意义。患者从急性冠脉事务复原后的短期内，EF测量本身存在变异。

ICD对于预防由空性快速心律失常导致的死亡特别有效，但ICD的频繁放电会降低患者的

生活质最，无论是由威逼生命的节律触发还是由窦性或其他室上性心动过速错误触发。由于

室性心律失常或房颤触发的反复放电可应用抗心律失常药物，通常是胺碘酮，应用抗心律失

常药物后仍因室速反复放电的患者，导管消融是有效的［339］o

ICD具有增加心力衰竭恶化及因心力衰竭住院的潜在危急［336,340］,这是由于右室起搏

导致心室收缩不同步，心肌梗死后早期植入ICD者有较多的非猝死事务，提示还有其他的

因素限制了ICD的好处，细致谨慎地植入、程控及设置起搏功能对全部应用ICD的低EF

患者都是特别重要的。ACC/AHA/NASPE2002关于植入心脏起搏与抗心律失常装置的指

南［341］对于右心室起搏对心力衰竭与左室功能恶化的潜在问题有更深化的探讨。

对于个体患者确定ICD植入的危急/效益比是很难的,对猝死率的降低并不确定转化为对

总死亡率的降低，总死亡率的降低又不确定意味着有质置的存活延长，这个观念对于那些由

于心力衰竭进展或存在其他严峻伴随疾病而预后很差的患者尤其重要，因为2个主要的探

讨证明，在ICD植入的第1年并未显示出对生存方面的好处［334,336］。另外，低EF的

心力衰竭患者的平均年龄大于70岁，没有一个ICD的探讨可代表这个人群。老年人的伴

随疾病多，例如中风、慢性肺疾病、致残的关节炎，须要家庭护理，均是植入ICD须要考

虑的因素。房颤，这一触发不恰当放电的常见缘由，在老年人中发病率更盲，因此在考虑应

用这种只是延长生存而对心脏功能与生活质量没有正性影响的装置时，社区患者与探讨人群

之间的差异也是须要留意的重要问题。很多患者会由于装置相关的并发症，如出血、血肿或

感染，或者是ICD放电（尤其是不恰当放电）而降低生活质量。

因此建议将ICD应用于EFV30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过

1年的患者。由于药物治疗可能改善EF,因此建议ICD用于那些应用0受体阻滞剂、ACEI

/或ARB一段时间后EF仍持续减低的患者，但不建议将ICD用于顽固心力衰竭（D期）

或那些患有缩短预期寿命的伴随疾病的患者。对于EF在30%~35%的患者尚存争议，电

生理检杳诱发室速可进一步对冠心病患者进行危急分层，而对于EF在30%~35%的特发

性心肌病患者，医生可能更倾向于在ICD前应用能够改善EF的药物强化治疗来延缓疾病

的进展。

在植入ICD之前，应告之患者心脏预后，包括猝死与非猝死危急、ICD的有效性、平安性

与危急以及ICD放电相关事务的发生。患者及其亲属应充分理解ICD并不改善临床状态，

也不能延缓心力衰竭进展，更为重要的是,应告知日后可能由于生活质量或预期的存活卜.降，

须要取消退额装置功能。

4.3.1.3.特定的患者可考虑应用的方法

比照临床探讨显示有些治疗对部分心衰患者是有益的；对其中的一些治疗手段目前正在主动

地进行大型临床探讨，以确定它们能否合理推广，另一些已在特殊群休中证明有益.

4.3.1.3.1.硝酸异山梨酯

硝酸异山梨酯是首先报道的对慢性心衰治疗有益的药物之一。硝酸盐治疗可能削减夜间和劳

力性呼吸困难，可能改善志向治疗后活动仍持续受限的患者的运动耐量［342］。大多数阅历

来自于口服二硝酸盐和最近的单硝酸盐制剂，局部硝酸盐治疗的阅历很少。最近的资料提示

硝酸盐可抑制异样的心肌和血管生长［343,344］并因此改善心室重构过程［345］和心力衰

竭的症状。

硝酸盐一个共同的副作用是头痛和低血压。临床上，硝酸盐常常用于存在持续充血症状的患

者。尽管硝酸盐应用于心衰唯一的大型临床探讨［355］是与腓苯哒嗪合用，但硝酸盐单独

应用时也是强效静脉扩张剂，同时对动脉有作用，尤其当全身血管张力显著上升时。由于均

通过cGMP发挥作用，所以从理论上讲，当停用静脉月药时，I」服药物的剂量应增加。

关于硝酸盐耐药的发生有很多文献。赐予至少10小时的“无硝酸盐的间歇期”和联合应用

ACEIs或聃苯哒嗪可削减耐药。

4.3.1.3.2.腓苯哒嗪

册苯哒嗪是一种动脉扩张剂，对静脉张力和心脏充盈压影响很小。与硝酸盐合用是为扩张静

脉和动脉［346,347］。除对血管的干脆作用外，腓苯哒嗪理论上还可影响与心衰进展相关的

生化和分子机制［348,349］以及削减硝酸盐耐药的发生［350-353］。但明苯哒嗪单独用于心

衰治疗的资料尚少。

4.3.133.肿苯哒嗪和硝酸异山梨酯

在一个上述两种血管扩张剂合用与劝慰剂对比的大型临床探讨中，对已运用地高辛和利尿剂

但未运用ACEI或B受体阻滞剂治疗的心衰患者，肺某哒嗪和硝酸异山梨酯可降低削减死

亡率，但并不削减住院率［354,355］。然而，在另一对比这两种血管扩张剂合用和ACEI的

大型试验中［194］,ACEI对生存更有益，但在III-IV级心衰患者中这种好处并不明显。在

两个探讨中，脱苯哒嗪和硝酸异山梨酯不良反应（主要是头痛和胃肠道不适）发生率均高,

很多病人不能耐受其靶剂量。

对上述两探讨的回顾性分析显示，阴苯哒嗪和硝酸异山梨酯合用对黑人群体有益［528］。在

限于黑人心衰患者的探讨中，在包括ACEI和/或B受体阻滞剂的标准治疗的基础上加用

腓苯哒嗪和硝酸异山梨酯有显著的预后好处［356］,机制是增加了NO活性。但在其它人

群中能否产生该种好处仍需探讨。在尚未运用ACEI的患者中不应合用肺苯哒嗪和硝酸异

山梨酯，在能够耐受ACEI的患者中也不应取代ACEL

不耐受ACEI的患者中合用血管扩张剂的资料尚缺乏，脚苯哒嗪和硝酸异山梨酯合川可能

作为一种替代治疗。然而这种治疗的顺应性常较差，缘由是药片数量多且不良反应发生率高

［194,395］.,对于症状较严峻又不耐受ACEI的患者，常考虑联合运用脚苯哒嗪和硝酸异山

梨酯，尤其低血压或肾功能不全时。但是尚无此方面的临床探讨。

4.3.1.3.4.心脏再同步化治疗

大约1/3低EF和NYHAIII-IV级的心衰患者QRS增宽大于120ms［357-359］,这种心

电图变更可识别心室收缩不同步的患者。虽然某些心电图参数有可能被接受，但尚无其它有

关切脏不同步化的一样定义。收缩不同步的后果包括心室充盈欠佳、左室dp/dt（心室收缩

力或压力的上升速率）下绛、二尖瓣反流时间延长（因而更严峻）以及室间隔反常运动

［360-362］o心室不同步导致心衰患者死亡率增加［363-365］o通过运用双心室起搏装置同步

刺激左、右心室可治疗不同步收缩，这种通常称作心脏再同步化治疗（CRT）的方法可能

提高心室收缩并削减继发性二尖瓣反流的程度［366-368］.此外，短期运用CRT可改善心

脏功能和血流淌力学而不增加氧耗［369］,并使衰竭心脏产生适应性生化变更［367］o

共有4,000多例心室不同步的心衰患者参与了单独药物治疗和药物治疗加CRT有/无

ICD的随机比照临床探讨。在持续有症状的心衰患者中，志向药物治疗加CRT可显著改

善生活质量、心功能分级、运动实力（最大摄氧量）、6分钟步行距离和射血分数。CRT临

床探讨的荟萃分析显示，心衰住院率削减32%,全因死亡率削减25%。该分析中CRT对

死亡率的影响在治疗大约3个月后起先显现[372]o一项探讨中，患者被随机分为单独志

向药物治疗组、志向药物治疗加CRT组及志向药物治疗加CRT与ICD三个组。与单独

药物治疗相比，合用两种装置治疗组全因住院率和全因死亡率的联合危急削减20%,全因

死亡率削减36%[373]o最近，在一对比单用志向药物治疗和志向药物治疗加用CRT的随

机临床探讨中，CRT削减37%的全因死亡和心血管住院的联合危急[374],削减36%的

全因死亡率和52%的因心衰住院率。因此，有充分证据支持CRT可改善接受志向药物治

疗后仍有症状的心脏不同步患者（ORS间期延长）症状、运动实力、生活质量、LVEF、

生存以及削减住院率。联合应用ICD应遵循ICD治疗的指征。

再同步化治疗探讨入选的几乎都是正常窦性心律的患者。虽然入选标准只要求QRS大于

120ms,但大型探讨中入选患者的QRS间期平均值大于150ms,因而削减了对QRS问

期轻度延长的患者有益的证据。两个小型探讨（其中一个为随机[375],另一为视察性

[376]）,评价了CRT对房颤的心室不同步心衰患者的可能好处。尽管两项探讨都证明了

CRT在这些患者中的好处，但受试病人的总数（少于100人）不足以建议在这类患者中

应用CRT,至今，仅少量“单纯”右束支阻滞的患者入选CRT探讨，CRT在这些患者中的

疗效目前尚不明确。虽然右室起搏引起QRS间期延长伴随的心室不同步，可被CRT改

善，但尚无针对这种状况的探讨。CRT在右束支传导阻滞、房颤、轻度传导异样和起搏器

依靠以及药物治疗不足患者中的应用建议尚需等待正在和将要进行的探讨。

10个探讨报告了CRT国植入期死亡率和发病率，3,113例患者中死亡13例（0.4%）。

对17个探讨3,475例思考的分析显示，植入胜利率为90%[372].13个探讨中报告的

植入后6个月内与装置相关的问题包括•：电极功能异样和移位8.5%、起搏器问题6.7%

和感染1.4%。这些发病率和死亡率数据来自专业的中心。每个治疗中心的结果差异很大，

但随着植入技术的改进和设备的提高，并发症发生率可能下降[372]o

4.3.1.3.5.运动训练

由于希望应用卧床休息来最大程度削减症状和认为体力活动可加速左室功能异样的进展，过

去建议心衰患者避开体力活动[377]；然而，现在知道体力活动的削减（因心衰症状引起或

因心衰治疗医师的要求）可导致体力去适应，加重慢性心衰患者的症状和运动耐量的下降

[123,126]。限制活动不仅可能影响运动实力，还可导致不良的心理影响并影响四周血管舒

张反应[125,381].这些发觉使人们推想运动训练可能改善慢性心衰患者的临床状况

[123,382]<.

一些比照探讨显示运动试验可削减症状、增加运动实力并改善生活质量[383,383-3921,这

种改善可与药物治疗获得的改善相媲美，并独立于ACEIs和B受体阻滞剂的好处之外

[384,385],还可提高内皮依靠性外周血管舒张和骨骼肌代谢[384,393]o在这些探讨中，体

力适应通常在正规安排的环境中达到，该安排须要患者渐渐达到40%-70%最大运动的运

动量、每周3-5次、每次20-45分钟、持续8-12周［391］。

运动训练的长期效果尚未完全确定。短期探讨表明，运动训练可削减神经体液系统的激活、

改善左室重构［386,394,395］1,在试验条件下，运动好像延缓心衰的进展［396,397］。这些

现象提示运动训练对•心衰的发展可能产生有益影响。只有1项探讨评估了体力适应对心衰

患者的长期影响［392］,该试验中，运动训练削减住院和死亡。尚未开展识别最可能对运动

训练有良好反应的患者和确定志向训练安排为目的的探讨。

关于运动训练的建议

全部能够参与体力适应安排的稳定的门诊慢性心衰患者应考虑进行运动训练。运动训练应与

药物治疗一起应用。

4.3.1.4.正在主动探讨的药物和治疗

一些在少量患者的预试验中显不有益的约物和治疗止在长期大规模探讨中进行评价，在得出

最终的探讨结果之前，任何一种都不会在心衰患者中举荐应用。一些在预试验中显示有益并

被选入2001年指南本部分的药物，在长期大规模探讨中未接着体现好处，在这次更新中

不再被认定为“有希望”，还有一些药物正在或已经起先探讨。目前正在进行III期临床探讨

的慢性心衰药物包括血管加压素受体拮抗剂、间断输注奈西立肽和口服磷酸二酯酶III抑制

剂。此外，还有一此新的装置和技术也正在进行探讨，包括埋藏型血流淌力学检测仪、体内

心脏支持装置、体外反搏、呼吸睡眠障碍的治疗、心肌生长因子和干细胞移植、血管内减容

装置以及新的手术方法如心空成形术.其中一部分将在下面探讨.

4.3.1.4.1.呼吸支持的技术

很多心衰患者会出现呼吸模式异样，包括陈-施呼吸和呼吸睡眠暂停［398］oSleepHeart

Health探讨显示，睡眠呼吸障碍是独立于其它已知的危急因素以外的心衰危急因素，相对

危急性为2.38［399］,其心衰的危急性超过了高血压、卒中和冠心病等其它心血管疾病的危

急性。已有报告夜间吸氧和持续正压通气装置可以改善症状［400,401］。尽管无干脆证据表

明治疗睡眠呼吸障碍能预防心衰，但持续正压通气能改善已存在左室功能不全的堵塞性或中

枢性呼吸睡眠暂停综合征患者的左室结构和功能［402］,正在进行的更多探讨有望供应有效

性和平安性的信息，并帮助确定最有可能从中获益的患者。

4.3.1.4.2.体外反搏

体外反搏装置包含能缠绕在下肢的可充气袖带，与心脏收缩同步充气放气，用以降低收缩期

负荷和增加舒张期冠状动咏灌注［403］o已证明体外反搏可以使冠心病患者心绞痛发作频率

降低、程度减轻［404］,这种临床效果的机制可能为改善冠状动脉血管床的内皮功能

［405,406］o这种方法用于治疗EF降低心衰的早期探讨结果令人激昂，最近一项随机探讨

也已经完成［407,408］«,在获得更多的数据之前，不举荐在有症状的左室EF降低患者中常

规应用这一方法。

4.3.1.4.3.血管加压素受体拮抗剂

精氨酸血管加压素是一种有重要心血管和肾脏作用的肽类激素，这些效应通过至少两种受体

亚型产生，分别为分布在血管平滑肌细胞和心肌细胞的V1A受体和分布在肾脏的V2受

体。在心衰和左室功能不全的患者中血管加压索水平上升，可能与Ml后低EF患者的不

良预后相关［409］o2种不同血管加压素受体拮抗剂的早期探讨显示其能产生有益的血流淌

力学变更，增加尿量，而血压或心率无显著变更。这类药物可以降低体重、减轻水肿，使低

钠血症的患者血钠正常，但是这些临床效应的持续时间和意义还不清晰［410,411］。目前，

一些评价血管加压素受体拮抗剂在慢性心衰中作用的长期临床探讨正在进行中［412,413］。

4.3.1.4.4.植入式血流淌力学监测

几种用于长期远程门诊监测心衰患者的心室充盈压等血流淌力学和临床指标的埋藏型系统

正在探讨中，其中一种己经完成I期和II期探讨，正进行川期随机预后探讨，通过这种

检测变更的优化左室充盈压的治疗，可能改善心衰患者的预后［414,415］。

4.31.4.5.心脏支持装置

用以变更作用于左室物理应力的手术装置已有一些阅历，从理论上讲，它们可以改善心室做

功或削减心室扩张。目前正在进行临床评估的一种包袱心脏的网罩装置，用双向聚酯织物制

成，使心肌能够收缩但将其向四周扩张限制在网内［416］,欧洲［417］和美国的临床探讨正

在评价这种装置在患者中应用的平安性和有效性。其它心室限制或支持装置也正在欧洲和美

国进行探讨。

4.3.1.4.6.正在探讨的外科方法

一些手术方法已经在缺血性心衰患者中显示出潜在的价值.这些方法的目的通常包括血运重

建、缩减“几何形态”或功能性二尖瓣反流，玛原左室的几何形态和功能。在本文中所谓的心

室成形手术是指最广泛探讨并应用的技术，即重塑或切除前壁心尖和间隔不同步的部位

［418-420］,外科心室成形术尽管已经广泛用于治疗左室不同步，但到目前仅有一项前瞻随

机探讨对比常规药物治疗、外科治疗（冠状动脉旁路移植术）和心室成形+冠状动脉旁路

移植术对缺血性心衰的作用。国立心、肺、血液探讨所的多中心、国际性、随机探讨STICH

在2002年的春天起先入选冠心病心衰患者，该探讨的目的旨在探讨冠脉血运重建的好处

能否超过药物治疗，以及心室成形手术是否使这种好处增加。

4.3.1.4.7.奈西立肽

利尿肽是可以利尿和排钠的新型化合物，有扩张血管的作用，间接地增加心排量，抑制神经

激素的激活，已经批准用于治疗急性心衰［421-423］,其中奈西立肽己证明可以改善急性心

衰的症状，但已有的临床探讨并未明确其对事务发生率和死亡率的好处［423a-423b］,目前

正在探讨其作为重症心衰患者的补充治疗在门诊间断性应用的作用，在最终的探讨结果显示

其平安性和有效性之前，不举荐门诊患者间断性或持续应用奈西立肽和其它利尿肽。

4.3.1.5.未证明有效和不支持应用的药物和治疗

4.3.1.5.1.养分补充和激素治疗

心衰的患者特殊是用利尿剂的患者可能会出现维生素和微量元素的缺乏，几种养分补充（如

辅酶Q10、肉碱和抗氧化剂）和激素治疗（如生长激素或甲状腺素）已被提议用于心衰的

治疗［424-429］,除的确缺乏的患者需补充治疗外，随机索讨并未发觉常规补充上述维生素、

养分索或激素的好处［430］o

在大部分有关养分治疗的资料和文献中，有很多问题仍未解决，如结果分析、不良事务和药

物・养分剂的相互作用等，没有临床探讨显示应用养分素或激素治疗可以改善生存率，虽

然一些探讨显示辅酶Q10可能降低心衰患者的住院率、呼吸困难和水肿，但在各探讨中这

些好处并不一样［431-434］,,由于养分素补充可能的不良反应、药物相互作用以及其应用广

泛性，治疗心衰的医师应常规询问患者是否应用了养分补充。在取得更多的数据前，不举荐

心衰患者运用养分补充或激素治疗。ACCF临床专家有关切他管药物补充药物的共识将对

心血管方面的替代和补充药物供应更多的细微环节。

43152.间断静脉止性肌力约物

虽然短期和长期正性肌力药治疗可以增加心排量［435,436］,但是长期口服这些药物并不改

善症状或临床状态［292,437-447］,且显著上升死亡率，尤其是重症心衰患者［445,448-453］。

尽管如此，一些医师认为在门诊或者常规间断静脉输入正性肌力药（如多巴胺或米力农）可

能有临床好处［41-43,454］。然而在比照临床探讨中有关间断输入正性肌力药的阅历很少，

几乎全部的数据均来自开放性非比照探讨，或对比两种:E性肌力药而没有劝慰剂比照

［41-43,454］,大部分探讨样本较小、时间短，因此不能供应对严峻心性事务治疗效果的牢

靠信息，绝大多数非比照探讨显示的好处均与对患者更细致的监测和更佳的伴I逍用药有关，

而不是因为应用正性肌力药。仅有一项间断静脉输入正性肌力药的劝慰剂比照探讨［45］,

结果与持续口服正性肌力药的心衰长期治疗探讨一样（如米力农），显示疗效很小且由于增

加死亡危急而提前终止。由于缺少支持疗效的证据且考虑其毒性，间断输入正性肌力药（在

家中、门诊或短期视察室）不应作为心衰的长期治疗，即使是重症患者。在终末期患者（D

期）中持续静脉输入正性肌力药以改善症状将在本文后段探讨。

4.3.2.LVEF正常的心衰患者

I类

1.依据已发表的指南限制LVEF正常的心衰患者的收缩压和舒张压。（证据：A）

2.限制伴房颤的LVEF正常心衰患者的心室率。（证据：C）

3.应用利尿剂限制LVEF正常的心衰患者的肺水肿和外周水肿。（证据：C）

Ha类

如LVEF正常的心衰患者为有症状或有对心功能有不良影响的明确心肌缺血的冠心病患者,

可以行冠脉血运重建。（证据：C）

11b类

1.在伴房颤的LVEF正常心衰患者转复和维持窦性心律可能对改善症状有益。（证据：C）

2.在血压已限制的LVEF正常心衰患者中应用B受体阻滞剂、ACEIs或钙拮抗剂可能对

削减心衰的症状有益。（证据：C）

3.在LVEF正常的心衰患者中应用洋地黄限制症状还不能确定。（证据：C）

表8左室射血分数正常的心衰患者治疗建议

级证据水

推荐

别平

医师依据已出版的指南限制收缩压和舒张压IA

医师应限制房颤患者的心室率IC

医师应予利尿剂限制肺水肿和外周水肿IC

有症状或有对心脏功能有不良作用的心肌缺血的冠心病患者可以行血运重建IlaC

房颤患者转复和维持窦性心律可能有益于改善症状libc

在血压已限制的患者应用p住滞剂、ACERARBs或钙拮抗剂可能会有效的削减心

IUIDKc

力衰竭的症状

应用洋地黄能削减心力衰竭疝状还不能确定libc

43.21.患者的识别

多年来始终认为，心衰的症状与左室收缩力或LVEF的降低成正比，近年来渐渐发觉大量

心衰患者有相对正常或代偿的EF值，已对这类心衰的病理生理进行了深化的回顾［456］,

入选EF正常的心衰患者的大规模随机探讨也已完成［235］。目前，很多探讨正在探究

LVEF正常的心衰患者的流行病学、临床特点和预后［457］,依据心衰的描述和代偿LVEF

的定义，在非瓣膜病的心衰患者中有20%~60%的LVEF相对（或接近）正常，这些患

者的心室顺应性降低从而引起临床症状［458-462］,一些探讨者发觉在很大一部分患者中，

液体潴留和血管顺应性降低要比心肌僵硬度更能表示其主要异样［463］,仔脏排钠异样、动

脉僵硬和心肌僵硬性在很多患者中起了重要的病理生理作用。舒张期延长、缩短或不完全时

即出现舒张功能不全［456］,还应留意LVEF降低的心衰患者与LVEF代偿的患者一样，

舒张功能也不正常。一些已知的心肌异样与LVEF正常的心衰有关，包括限制性心肌病、

梗阻性或非梗阻性肥厚型心肌病和浸润性心肌病，大多数LVEF代偿心衰患者有高血压病

史，且其中很多超声心动图有左室肥厚的表现，然而，有一些LVEF代偿的心衰患者没有

明确的心肌病，由于这些患者通常有典型的心衰症状，应被定为C期。事实上，大部分患

者都有可以查出的心脏结构异样，如左室肥厚、心房扩大、二尖瓣环钙化、主动脉硬化或心

肌瘢痕。

LVEF代偿的心衰在老年女性中最为常见，其中大部分有高血压和/或糖尿病，冠心病或

房颤也很常见［459］,这一结果可能因为年龄对心室充盈的影响比EF更大［464］o老化与

心脏和大血管的弹性降低有关，这引起收缩压上升和心肌僵硬度增加，由于心脏结构变更（纤

维化）和舒张/顺应性降低使心室充盈速度减慢，这些对舒张功能的不良影响由于B受体

密度下调和外周血管扩张力下降而更加恶化，以上全部均为老年患者的特点，此外，老年患

者通常伴有其它疾患（如冠心病、糖尿病、主动脉狭窄、房颤或肥胖），这些均口」影晌心脏

的舒张或减慢心室充盈。对高血压和糖尿病的反应还可能有性别差异，女性比男性更易受到

年龄对舒张功能的累积影响［465］。

最近很多探讨着重探讨LVEF正常心衰与LVEF降低心衰的差异［27,28,457］。LVEF正

常的心衰患者中心肌梗死或其它动脉粥样硬化的证据较少，但是高血压很常见，LVEF相对

代偿心衰患者的事务发生率和死亡率与LVEF降低的心衰患者相像，这些患者的住院率很

高［466,467］.大部分探讨显示LVEF相对代偿的心衰患者生存率高于LVEF降低的心衰

患者，然而这些对比难以说明，因为很难确定这些探讨中有些患者心衰的诊断是否正确。

4.3.2.2.诊断

已有一些诊断LVEF相对代偿的心衰患者标准［468-471］,总体来讲，当心室舒张弛缓即

可以确定诊断，这种生理异样表现为左室充盈压上升而左室容量和收缩力正常。在临床实践

中，通常依据心衰的典型症状和体征，同时结合超声心动图检查LVEF正常且无瓣膜异样

（如主动脉瓣狭窄或二尖瓣反流）而诊断，应努力解除其它可能引起相像状态的状况

［462,473］（表9）。

一些无创性方法（特殊是多普勒超声心动图）有助于LVEF正常心衰的诊断。但这些检查

有明显的不足，因为心脏充盈状态很简单受到年龄、心率变更及二尖瓣反流等对心脏负荷产

生非特异的短暂变更的影响［474-480］。测定BNP水平结合超声心动图的充盈状况可以使

诊断更精确，例如BNP正常伴舒张充盈参数完全正常，则心衰的可能性很小，然而心衰

终归是一个特别严格的临宋诊断［481］o

表9左室射血分数正常的心衰患者的鉴别诊断

心衰诊断不正确

LVEF的测显不精确

原发性瓣膜病

限制性（浸润性）心肌病

淀粉样变、肉瘤、血色镇静病

心包限制

左室收缩功能不全为一过性或可逆性

严峻的高血压、心肌缺血

心衰伴而代谢（高心排状态）

贫血、甲状腺功能亢进、动静脉暖

慢性肺疾患伴右心心衰

肺血管异样引起的肺动脉高压

心房粘液瘤

不明缘由的舒张功能不全

肥胖

4.32.3.治疗原则

与LVEF减低的心衰相反，几乎没有临床试验指导LVEF代偿的心衰的治疗。虽然在

LVEF代偿的心衰患者中进行了洋地黄、ACERARB、0一受体阻滞剂和钙拮抗剂的比照探

讨，但这些探讨大部分规模较小或结果不一样［113,482-484］o尽管如此，很多LVEF正

常的心衰患者由于并存疾病（即：房颤、高血压、糖尿病、冠状动脉疾病）仍接受这些药物

的治疗。一项最近完成的大型随机试验包含了LVEF正常的心衰患者，表明在这些患者中

可以完成探讨［235］。在该试验中，在LVEF代偿的症状性心衰患者的治疗方案中加入坎

地沙坦可显著削减发病率，但未达到主要终点。

由「缺少其它比照临床试验，对这些病人的治疗主要是限制显著影响心室舒张的生理因索

（血压、心率、血容量、和心肌缺血）［462］o同样，需治疔导致心哀的疾病，例如冠状动

脉疾病、高血压、或主动脉狭窄。从临床角度讲，着眼下减轻症状好像是合理的，主要通过

削减休息或劳力时的心脏充盈压［456］o针对抗凝和抗心律失常药物应用的建议适于全部心

衰患者，无论LVEF如何。

可能的治疗策略高血压导致心脏结构和功能的变更，从而对左室功能造成不利影响。已发

觉收缩压的增加减缓心肌舒张［486］,所产生的心肌肥厚对被动腔室顺应性造成不良影响。

医生应全力以赴依据」公布的指南接受有效降压治疗限制收缩压和舒张压［61］。至少其治

疗靶目标应低于无并发症高血压患者的靶目标（例如，低于130/80mmHg）［61,485,487］o

由于心肌缺血可影响心室舒张，对于冠心病患者，有症状的或明确的心肌缺血的确对心功能

产生不利影响者，应考虑血运重建（详情见ACC/AHA冠脉旁路移植术2004指南）。

由于心动过速削减心室充盈时间，减慢心率或房性心律失常心室率的药物（例如，B—受体

阻滞剂、地高辛、和某些钙拮抗剂）可改善LVEF正常的心衰患者的症状。同样，LVEF代

偿的心衰患者可能对心房功能的丢失尤其敏感，提示在房颤患者中重建窦性心律的好史。在

这些个体中重建窦性心律的好处尚不特别清晰，已公布的比较复律或限制室率的大型临床试

验均解除了心衰患者。再者，存在的收缩或舒张功能的异样可减低复原和维持窦律的约物效

果并增加其毒性。

循环血容量是心室充盈压的主要确定因素，利尿药的运用可改善LVEF正常心衰患者及

LVEF削减心衰患者的呼吸困难。其它可能用于削减舒坐充盈压的为硝酸酯或阻断神经内分

泌激活的药物。低血压可能是这些人群中的显著问题，尤其是那些特别老的患者，因为他们

对前负荷削减特别敏感。

4.4.难治性终末期心衰患