病案室编码工作制度

PAGE病案室编码工作制度一、总则（一）目的为加强病案室编码工作的规范化管理，提高编码质量和效率，确保病案信息的准确性、完整性和一致性，为医院医疗、教学、科研、管理及统计工作提供可靠的数据支持，特制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于医院病案室全体编码工作人员。（三）基本原则1.遵循相关法律法规和行业标准，严格按照国际疾病分类（ICD）、手术操作分类（ICD9CM3或ICD10PCS）等标准进行编码工作。2.确保编码的准确性和一致性，编码人员应具备扎实的医学基础知识和编码专业技能，认真核对病案信息，准确选择编码。3.注重编码工作的时效性，及时完成病案编码任务，保证病案信息的及时传递和利用。4.保守病案信息秘密，维护患者隐私，不得泄露病案中的任何敏感信息。二、编码人员职责（一）编码主管职责1.负责病案室编码工作的全面管理，制定编码工作计划和质量控制方案，并组织实施。2.组织编码人员参加业务培训和学术交流活动，提高编码人员的专业水平和业务能力。3.审核编码结果，对编码中的疑难问题进行协调解决，确保编码质量。4.定期对编码工作进行总结和分析，向上级领导汇报编码工作情况，提出改进工作的建议和措施。5.负责与医院内部各科室及外部相关机构的沟通协调，确保编码工作的顺利开展。（二）编码员职责1.认真阅读病案，准确提取病案中的诊断、手术操作等信息，按照编码标准进行编码。2.对编码过程中遇到的疑难问题及时记录，并向编码主管或上级编码人员请教，确保编码的准确性。3.定期对自己编码的病案进行自查，发现问题及时纠正，保证编码质量。4.协助编码主管做好编码数据的统计和分析工作，提供相关数据支持。5.遵守医院和病案室的各项规章制度，保守病案信息秘密。三、编码工作流程（一）病案接收1.病案室指定专人负责接收临床科室提交的病案，接收时应认真核对病案的完整性和准确性，确保病案信息齐全、清晰。2.对接收的病案进行登记，记录病案的科室、患者姓名、病案号、入院日期、出院日期等基本信息，并及时将病案送至编码室。（二）编码前准备1.编码人员在接到病案后，首先对病案进行初步浏览，熟悉病案的主要内容，包括疾病诊断、治疗经过、手术操作等。2.准备好编码所需的工具书，如国际疾病分类手册、手术操作分类手册等，确保工具书的版本为最新版本，并熟悉其内容和使用方法。（三）编码操作1.根据病案中的诊断信息，按照国际疾病分类标准，准确选择疾病编码。编码时应注意疾病的病因、部位、性质、程度等因素，确保编码的准确性。2.对于手术操作编码，应根据手术记录详细描述手术名称、手术部位、手术方式等信息，按照手术操作分类标准进行编码。编码过程中要注意手术的目的、范围、复杂程度等因素，选择合适的编码。3.在编码过程中，如遇到疑难问题或不确定的编码，应及时查阅相关资料或请教上级编码人员，不得擅自编码。4.编码完成后，应认真核对编码结果，确保编码的准确性和完整性。核对内容包括编码与病案信息是否一致、编码是否符合分类标准等。（四）编码审核1.编码完成后，编码人员应将编码结果提交给编码主管进行审核。编码主管应认真审核编码结果是否准确、完整，是否符合编码标准。2.对于审核中发现的问题，编码主管应及时与编码人员沟通，指出问题所在，并要求编码人员进行修改。编码人员应认真对待审核意见，及时修改编码结果，确保编码质量。3.审核通过的编码结果应进行记录，并将编码信息录入医院信息系统。录入过程中要认真核对录入信息与编码结果是否一致，确保信息的准确性。（五）编码反馈1.编码人员在编码过程中如发现病案信息存在问题，如诊断不明确、手术记录不完整等，应及时反馈给病案室管理人员或临床科室。2.病案室管理人员应定期对编码工作进行总结和分析，将编码过程中发现的问题及反馈情况及时反馈给临床科室，以便临床科室改进病案书写质量。四、编码质量控制（一）质量控制标准1.编码准确率：编码结果应与病案中的诊断、手术操作等信息一致，编码准确率应达到[X]%以上。2.编码完整性：应确保病案中的所有诊断、手术操作等信息都能得到准确编码，编码完整性应达到[X]%以上。3.编码一致性：编码人员应严格按照编码标准进行编码，确保编码结果的一致性。对于同一疾病或手术操作，不同编码人员的编码结果应一致。（二）质量控制措施1.定期培训：组织编码人员参加业务培训，学习最新的编码标准和编码技术，提高编码人员的专业水平。培训内容包括国际疾病分类、手术操作分类、编码规则与技巧等。2.内部审核：建立编码内部审核制度，编码主管定期对编码人员的编码结果进行审核，发现问题及时纠正。审核内容包括编码的准确性、完整性、一致性等。3.外部抽查：定期邀请上级编码专家或相关机构对医院的编码工作进行抽查，对抽查中发现的问题及时整改。4.数据统计分析：定期对编码数据进行统计分析，如编码准确率、编码错误类型等，通过数据分析发现编码工作中存在的问题，并采取针对性的措施进行改进。（三）质量考核与奖惩1.建立编码质量考核制度，对编码人员的编码质量进行量化考核。考核指标包括编码准确率、编码完整性、编码一致性等。2.根据考核结果，对表现优秀的编码人员进行奖励，如表彰、奖金等；对编码质量不符合要求的编码人员进行批评教育，并要求其限期整改。如多次整改仍不符合要求，可采取相应的处罚措施，如扣发奖金、调整工作岗位等。五、编码工作的信息化管理（一）编码信息系统建设1.医院应建立完善的编码信息系统，实现编码工作的信息化管理。编码信息系统应具备病案接收、编码录入、审核、查询、统计分析等功能。2.编码信息系统应与医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）等进行接口对接，实现病案信息的自动提取和编码信息的自动传输，提高编码工作效率。（二）编码数据安全管理1.加强编码数据的安全管理，确保编码数据的保密性、完整性和可用性。对编码信息系统进行定期维护和安全检查，防止数据泄露、丢失或被篡改。2.对编码人员的账号和密码进行严格管理，定期更换密码，防止账号被盗用。3.建立编码数据备份制度，定期对编码数据进行备份，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放，以防止数据丢失。（三）编码信息系统的使用与维护1.编码人员应熟练掌握编码信息系统的操作方法，按照系统操作流程进行编码工作。在使用过程中，如发现系统存在问题或故障，应及时报告系统管理员。2.系统管理员应定期对编码信息系统进行维护和升级，确保系统的正常运行。维护内容包括系统软件更新、数据备份与恢复、系统性能优化等。3.定期对编码信息系统的数据进行清理和整理，删除过期或无用的数据，保证系统数据的准确性和及时性。六、编码工作的资料管理（一）编码工具书管理1.病案室应配备齐全的编码工具书，如国际疾病分类手册、手术操作分类手册等，并确保工具书的版本为最新版本。2.对编码工具书进行分类存放，便于编码人员查阅。同时，建立工具书借阅登记制度，编码人员借阅工具书时应进行登记，借阅后及时归还。3.定期对编码工具书进行更新和维护，如购买新版工具书、对旧版工具书进行修订等，确保工具书的准确性和实用性。（二）编码资料归档1.对编码工作中产生的各种资料进行归档管理，包括编码原始记录、审核记录、统计报表等。归档资料应分类存放，便于查询和使用。2.建立编码资料电子档案，将纸质档案进行数字化处理，存储在