医院病历管理规范及制度

医院病历管理规范及制度病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医院管理、临床教学、科学研究乃至法律纠纷处理的重要依据。为确保病历资料的真实性、完整性、规范性和安全性，维护医患双方合法权益，特制定本规范及制度。本制度旨在为医院各科室及相关人员提供清晰、可操作的病历管理指引，促进医院病历管理工作的制度化、标准化和精细化。一、总则（一）定义与范围本制度所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。本制度适用于医院所有科室及医务人员，以及涉及病历产生、流转、保管、利用等环节的相关人员。（二）基本原则1.客观真实原则：病历记录必须实事求是，如实反映患者的病情、诊断、治疗及转归过程，严禁虚构、篡改、隐匿或销毁。2.及时准确原则：病历应在规定时限内完成书写，内容准确无误，术语规范，字迹清晰（手写病历）。3.完整规范原则：病历各项记录齐全，项目填写完整，符合《病历书写基本规范》及相关专业要求。4.安全保密原则：病历属于患者隐私，应严格遵守保密规定，妥善保管，防止信息泄露、丢失或被非法获取、使用。5.全程管理原则：对病历的建立、书写、审核、修改、流转、保管、借阅、复制、归档、利用和销毁等环节进行全过程规范化管理。（三）管理职责1.医院层面：由医务部门（或指定病案管理部门）负责全院病历管理工作的组织领导、制度制定、监督检查和业务指导。2.科室层面：各临床、医技科室主任为本科室病历质量管理第一责任人，负责本科室病历书写规范的落实、日常质控和问题整改。护士长协助主任做好病历在科内的保管与流转。3.个人层面：各级医务人员是病历书写和管理的直接责任人，对其书写的病历质量及保管期间的安全负责。二、病历的建立与书写（一）病历建立1.门（急）诊患者应建立门（急）诊病历，由接诊医师负责书写。2.住院患者应于入院后24小时内建立完整住院病历，由经治医师负责书写。3.电子病历系统应符合国家相关规定，具备身份识别、权限控制、痕迹追踪等功能。（二）书写要求1.基本要求：严格按照《病历书写基本规范》执行，做到内容真实、重点突出、条理清晰、层次分明。2.时限要求：各项记录应在规定时间内完成，如入院记录应于患者入院后24小时内完成，首次病程记录应于患者入院8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记等。3.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改应符合系统设定的规则，并保留修改痕迹。4.审核签名：病历书写完成后，应及时进行上级医师审核并签名。实习医师、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。三、病历的保管与流转（一）在科病历保管1.住院病历应存放于科室指定的病历柜（架）内，由专人负责管理，保持整洁、有序。2.病历在科室内部流转时，应严格交接，防止丢失。患者转科时，病历应随患者一同转至接收科室，并办理交接手续。3.严禁任何人将在科病历带离工作区域或随意丢弃、涂改、抽取、撤换。（二）出院（转院、死亡）病历处理1.患者出院（转院、死亡）后，经治医师应在规定时间内（通常为24-48小时）完成病历的整理、完善、签名，并由科室质控医师（或主任）审核合格后，提交至病案管理部门。2.提交的病历应资料齐全，符合归档要求。病案管理部门接收时应认真核对，双方签字确认。（三）病历借阅与复制1.内部借阅：因医疗、教学、科研需要借阅病历，须经科室主任同意，到病案管理部门（或科室）办理借阅手续，限期归还。借阅者对病历的安全、完整负责，不得涂改、勾画、抽取、复制（未经许可）、转借或带出规定区域。2.外部借阅：公安、司法、保险等单位因办案需要查阅、复制病历，须持有效证件和单位介绍信，经医务部门批准后，由病案管理部门按规定办理。3.患者复制：患者或其授权代理人要求复制病历资料，应按照《医疗机构病历管理规定》办理相关手续。复制内容仅限于客观病历资料，复制过程应有专人监督，并加盖证明印记。4.借阅的病历应按时归还，逾期未还者，病案管理部门应及时催收。四、病历的归档与利用（一）病历归档1.出院病历由病案管理部门统一编号、整理、装订、登记后，进行规范化归档管理。2.归档病历应按照年度、科室、病历号等顺序有序存放，便于检索。3.电子病历应定期进行数据备份，确保数据安全和可恢复性。（二）病历保存1.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2.具有重要科研、教学价值的病历，可适当延长保存期限。3.病历保管设施应符合防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘等要求，确保病历安全。（三）病历利用1.病历利用应遵循合法、规范、必要的原则。2.用于临床教学、科研的病历，应隐去患者个人隐私信息。3.病案管理部门应建立病历利用登记制度，详细记录利用目的、时间、人员等信息。五、病历的销毁1.超过规定保存年限且无继续保存价值的病历，由病案管理部门提出销毁意见，报医务部门及医院分管领导批准后，方可进行销毁。2.病历销毁前应进行详细清点、登记造册，并由两人以上负责监销，监销人应在销毁清册上签字。3.销毁过程应符合保密和环保要求，确保病历信息无法恢复。六、病历质量控制1.环节质控：各科室应建立病历书写质量自查制度，上级医师对下级医师书写的病历及时进行审阅、修改和指导。2.终末质控：病案管理部门（或医院质控小组）对归档病历进行终末质量检查，对发现的问题进行反馈和通报。3.持续改进：定期对病历质量进行分析、总结，针对存在的问题制定改进措施，并将病历质量纳入医务人员绩效考核。七、责任追究1.对在病历书写和管理工作中表现突出、病历质量优秀的科室和个人，医院予以表彰奖励。2.对违反本制度规定，造成病历书写不规范、不及时、不完整，或导致病历丢失、损坏、信息泄露等不良后果的，医院将视情节轻重，对相关责任人进行批评教育、通报批评、经济处罚，直至追究行政责任和法律责任。八、附则1.本制度未尽事宜，参照国家及地方卫生行政部门相关法规、规章执行。2.各科室可根据本制度结合自身特点制定相应的实施细则。3.本制度由医院医务部门