儿科心血管系统疾病诊疗阵发性室上性心动过速诊疗规范

儿科心血管系统疾病诊疗

阵发性室上性心动过速

【定义】

指异位激动在希氏束以上的心动过速，是小儿最常见的异位快速心律失常。

主要有折返机制造成，少数为自律性增高。本病是对药物反应良好的儿科急症之

一，若不及时治疗易致心力衰竭。可发生任何年龄，容易反复发作，但初次发病

以婴儿期多见。

【病因】

常见于无器质性心脏病者，也可见于先天性心脏病、心肌炎、心肌病、心内

膜弹力纤维增生症等。感染为常见诱因，也可因疲劳、精神紧张、过度换气、心

脏手术时、手术后、心导管检查等诱发C

【诊断要点】

1.症状和体征

(1)症状：多数发作时有心悸、胸闷、气短、乏力等。小婴儿表现可不典型，

无特殊症状或仅有纳差等。发作超过24小时者，易引起心力衰竭。持续发作较

久者可有休克。

(2)体征：突然发作与突然终止，心率常在160〜250次/分之间，心律绝对规

则，刺激迷走神经和药物可终止发作或使心率减慢。

2.辅助检查

(1)心电图检查：①快而规则的QRS波群；②心律规则，频率在160〜250次/

分之间；③可见直立或倒置的异位P波，或难以辨认；④部分病例S-T段下移，

T波低平或倒置。当伴有预激发生逆传型室上速、心室内差异传导或束支阻滞时,

则QRS波宽大畸形。

(2)X线检查：取决于原来有无心脏器质性病变和心力衰竭。透视下见心脏搏

动减弱。

【鉴别诊断】

1.窦性心动过速：其心率亦可达200次/分以上，但R-R间隔非绝对匀齐，且受

呼吸，运动及体位影响，心电图可见窦性P波出现。

2.非阵发性交界性心动过速：又称结自律过速，心电图特点:①心率70〜140

次/分。②窄QRS波，与窦房结节律无关。③可见逆行P波或与QRS波形成脱节

的窦性P波（房室分离）及无P波。④各种形式的房性融合波。由于心率不快或

加快不严重，一般不引起血流动力学改变，多无症状。合并房室脱节者多因洋地

黄中毒、心肌炎、房间隔缺损或心内手术引起。

3.心房扑动：心电图特点：①F波的频率350〜500次/分，呈波浪状或锯齿状，

F波间无等电位线,II、HI、aVF.V3R、VI导联的F波较明显；②房室传导比例：

婴儿心房扑动可出现1：1房室传导，多数为2：1〜3：1传导，4：1房室传导

较少见；③QRS波：形状多属正常，偶有室内差异性传导，QRS波宽大畸形。

4.室性心动过速：心电图特征：①心室率常在150〜250次/分之间，QRS波宽大

畸形，时限增宽；②T波方向与QRS波主波相反，P波与QRS波之间无固定关系；

③Q-T间期多正常，可伴有Q-T间期延长，多见于多形性室性心动过速：④心房

率较心室率缓慢，有时可见到室性融合波或心室夺获。

【治疗】

1.一般治疗

（1）护理：适当休息。病重者予心电监护、吸氧。

（2）营养管理：清淡饮食。

2.药物治疗：抗心律失常药物最好在心电监测下，备好抢救药物品下使用，常用

药物包括：

（1）三磷酸腺甘（ATP）：常用剂量0.2〜0.4mg/（kg•次），不稀释，快速推注，

应从小剂量开始。

（2）洋地黄类药物：适用于病情较重，发作持续24小时以上，有心力衰竭表现

者。常用剂量：洋地黄化量0.02〜0.04mg/kg,首次用1/2量，余量分两次，4〜

6小时次。口服剂量5~10uE/（kg・d）。代表药物：地高辛。室性心动过速或洋

地黄中毒引起的室上性心动过速慎用此药。低血钾、心肌炎、阵发性室上性心动

过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。

（3）P受体阻滞剂：0.05〜0.15mg/（kg•次），静脉缓慢推注。口服剂量1〜

5mg/（（kg-d））,分2〜3次。代表药物：普奈洛尔。重度房室传导阻滞，伴哮喘、

心力衰竭者等禁用。

（4）普罗帕酮：1〜2mg/（kg•次），以等倍的葡萄糖液稀释缓慢推注，如无效10-20

分钟后可重复用药，总量小于5mg/kg。口服后5mg/（kg•次）,每6〜8小时一次。

（5）胺碘酮：婴儿和儿童:开始每日10-15mg/kg,分3次,达到显著疗效后，

改维持剂量为每日1次,每次5mg/kg,必要时可降至2.5mg/kg0静脉滴注。儿

童：初始剂量为2.5〜5mg/kg,20〜60miri内滴注,维持剂量每日15mg/kgo副

作用：皮疹、角膜色素沉着、恶心、呕吐、甲状腺功能改变、窦性心动过缓、Q-T

间期延长、室性心动过速、肺纤维化、肝损害。

（6）维拉帕米：0.1〜0.2mg/（kg•次）静脉缓慢推注。口服3〜51ngmg/（kg・d）,

分2-3次。不良反应为血压下降，并具有明显负性肌力作用，加重房室传导阻滞，

1岁内婴儿禁用。

3.其他治疗

（1）兴奋迷走神经终止发作：对无器质性心脏病、无明显心力衰竭者，可先

用刺激咽部、压迫一侧颈动脉窦、潜水反射、Valsalva方法等提高迷走神经张

力刺激转律。

（2）血流动力学不稳定，出现意识不清，血压不稳定者，立即给予直流电复

律0.5〜2J/（kg•次），终止室上性心动过速。

（3）食道心房调搏术：用超速刺激或短阵猝发刺激终止心动过速。

（4）射频消融术：午龄大于7岁且反复发作的阵发性室上性心动过速患者或

者药物控制困难的可行经导管射频消融手术。

【并发症及处理】

1.心功能不全：予强心、利尿、扩血管等治疗。

2.洋地黄中毒：洋地黄常见毒性反应为心律失常，如早搏、阵发性室上性心动过

速、房扑、房颤、阵发性室性心动过速、房室传导阻滞等。其次为恶心、呕吐等

胃肠道症状；神经系统症状，如嗜睡、头昏、视力模糊、黄视。洋地黄中毒的处

理包括：①立即停用洋地黄制剂及排钾利尿剂；②对有低钾血症伴快速性心律失

常而无II度或H度以上房室传导阻滞者，应补充钾盐；③根据不同类型心律失常

或传导阻滞，使用相应的药物治疗；④可用地高辛特异性抗体片断治疗。

2.心源性休克：积极抢救休克的同时，纠正心律失常。治疗关键是提高心

排出量，改善组织细胞氧供应及减少氧消耗。

2.血常规、尿常规、大便常规、C反应蛋白（CRP）,血沉，免疫五项、凝血功

能、输血前四项、心肌醐、肌钙蛋白、心、肝、肾功能、血电解质、病原学检查、

心电图、超声心动图等是必须进行的检查。

3.目前治疗方法是使用物理疗法及药物治疗，如药物效果欠佳，发作频繁，考虑

食道调搏术或射频消融术。

4.心力衰竭是本病主要的并发症，及时对因治疗及转律处理，可避免发生心力衰

竭。

6.此次入院的预计费用。

【出院标准】

1.生命体征平稳。

2.心律转为窦性或24小时心电图仅短阵室上速发作，血流动力学稳定。

【出院指导】

1.心血管门诊定期复诊，按时服药，口服维持量6〜12月预防复发。年龄大于7

岁且反复发作的阵发性室上性心动过速患者或者药物控制困难的可行经导管射

频消融手术。

2.出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：

（1）出现气促、口唇青紫、拒食、精神、反应差、低血压。

（2）年长儿出现心前区疼痛、胸闷、心悸。

（3）口服抗心律失常药物期间出现心率过快、心率减慢或心律明显不齐。

3.健康宣教：

（1）保证足够的蛋白质，营养丰富、易于消化的饮食。

（2）活动：不需特别限制活动