儿科泌尿系统疾病诊疗常规原发性遗尿症诊疗规范

儿科泌尿系统疾病诊疗常规

原发性遗尿症

【定义】

遗尿症指小儿达到应自主控制排尿的年龄，但仍不能自主随意排尿。临床上

多指夜间不能从睡眠中醒来而发生无意识的排尿，即夜间遗尿。可分为原发性及

继发性。

【病因】

小儿遗尿症的病因和发病机制还不明确，器质性病因、心理、精神因素、遗

传及基因等可能有关。

1.排尿控制中枢发育不全或发育迟缓完成排尿的神经次高级中枢位于

脑干和脊髓，婴幼儿排尿主要由次高级中枢控制，其排尿的控制是一种反射性行

为，即膀胱充盈时诱导逼尿肌收缩并协调性引起括约肌舒张。整个过程无须意识

参与。

2.睡眠和觉醒功能发育迟缓膀胱充盈的传入冲动不足以使患儿从睡眠转

入觉醒状态，高的唤醒阈是夜间遗尿有关的致病因素之一。

3.神经内分泌因素遗尿患儿在夜间缺少正常垂体激素--精氨酸抗利尿激

素的分泌，导致相对较多的夜间尿量和较低夜间尿渗透压，可能同时还有肾小管，

肾小球反馈功能的紊乱。

4.遗传因素遗尿症患儿中常有家族史。双亲中有一个遗尿，则44%的小儿

遗尿，双亲都遗尿，贝!77%小儿遗尿。双胞胎有更高的一致性。小儿和双亲的遗

尿缓解年龄相似。研究发现遗尿基因位于13号染色体的长臂上，是常染色体显性

遗传。

5.精神心理因素遗尿症患儿的感情紊乱略多丁正常儿童。增加儿童生活

中的应激，不适应新环境或其他一些损伤，都与继发性遗尿有关。

6.膀胱功能失常研究发现部分遗尿小儿有功能性膀胱小容量和膀胱逼

尿肌过度活跃。

7.隐性脊柱裂隐性脊柱裂可以无明显的临床症状，也可以导致尿动力学

改变，引起排尿功能异常。这主要取决于脊柱裂部位是否对低位排尿中枢及其反

射环路造成影响而定。

【诊断要点】

1.症状和体征

WHO制定的标准（ICD-10）为：25岁,每月至少1夜尿床，持续至少3个月。

我国目前多采用美国标准：N5岁、睡眠状态下不自主排尿＞2次/周，持续至少3

个月。

2.辅助检查

尿液分析，肾功能，泌尿系B超，舐尾部X线等排除继发性疾病。

【鉴别诊断】

遗尿可以是许多疾病的一种临床症状，包括肾脏病、神经系统疾病和某些器

质疾病。原发性遗尿症主要应与继发性遗尿症及有夜间尿床症状的尿失禁（如癫

痫）相鉴别「

1.区分是尿失禁还是遗尿尿失禁是指尿液不自主的从尿道流出，其发病

的原因主要有：①下尿路梗阻或神经原性膀胱尿潴留导致膀胱过度膨胀，尿液溢

出；②膀胱逼尿肌张力持续增加（或）尿道括约肌过度松弛，以致尿液不能控制。

如夜间癫痫发作时；③尿道括约肌松弛。根据年龄及排尿时间两者鉴别不难，遗

尿症多见于儿童期，夜间熟睡后不自觉地排尿于床上，以原发性多见：尿失禁多

见于年龄相对大的儿童，日间也可发生，多继发于泌尿系感染:、结石或癫痫等。

2.其次区分遗尿是继发性还是原发性无任何泌尿系统、神经系统、行为

心理障碍及内分泌系统症状疾病，且从婴儿期起病的遗尿为原发性遗尿；否则为

继发性遗尿。

3.若为继发性遗尿，寻求其病因。①精神创伤和行为问题：如与家庭分开,

父亲或母亲死亡或离异等，此类常为间歇性或一过性；②泌尿系统疾病：下尿路

畸形或梗阻合并泌尿系感染、肾功能不全及肾小管疾病等；③全身性疾病：糖尿

病、尿崩症、镰状细胞贫血.、便秘、、某些食物过敏等；④神经系统疾病：如大脑

发育不全。

【治疗】

治疗原则为心理行为治疗与药物治疗相结合。

1.生活管理

建立合理的生活、饮食习惯。小儿白天不宜过度疲劳，晚上不宜过度兴奋，

晚餐后不宜饮水，晚餐中不宜过食蛋白质及盐类。家长的耐心和鼓励是综合治疗

的重要组成部分。

2.唤醒训练

湿度报警器帮助将遗尿症患儿于膀胱充满尿液前从睡眠中唤醒，报警系统已

被证明是原发夜间遗尿有效的治疗方法，有效率在70%~80%。

3.膀胱功能训练

此方法较适应于夜间多次尿床或白天尿湿的孩子。白天鼓励患儿多饮水，

有意识地使膀胱多储尿（忍尿），然后再训练排尿中途停止、再排尿，以训练膀

胱括约肌的功能。

4.激励性行为疗法

统一设置“日程表”，记录每天有无遗尿发生，如无遗尿则予口头表扬或奖

励患儿喜欢的小礼物。当出现遗尿时，和患儿一道分析可能引起遗尿的因素，给

予安慰、鼓励。

5.药物治疗

目前常用的有精基酸加压素、自主神经类药物及中枢兴奋药物。去氨加压素

适用于夜间ADH不足，夜尿多遗尿患者。以3个月为一疗程，优点是见效快，缺

点是有不同程度的副作用并且停药后易复发。自主神经类药物中抗胆碱药物可增

加功能性膀胱容量，减少膀胱的无抑制性收缩，故对尿动力学紊乱所致遗尿症有

效。入睡前口服，如白天也有遗尿或尿频、尿急，可每天3次。中枢兴奋药常用

麻黄素，入睡前口服，对膀胱颈和后尿道的收缩力有增强作用。近年还有遗尿丁,

主要作用于中枢外周神经系统，增加膀胱容量，对中枢神经的作用包括抗抑制活

动，使易于“唤醒”o

【谈话要点】

1.告诉孩子尿床不是他的过错，是一种可以治愈的病，或随年龄长大尿床毛

病会消失，以减轻患儿的心理负担，消除其紧张、焦虑情绪。

2.告诉家长尿床并非是孩子的懒惰或调皮行为，是小儿心身发育过程中的一

个阶段，是一种疾病过程；遗尿对小儿心理有影响，不要对孩子尿床予以责备、

惩罚、羞辱甚至威胁，要顾及孩子自尊心，保守孩子的尿床秘密。对遗尿症的患

儿要多安慰、多鼓励，这是决定治疗是否成功的先决条件。

(杨华彬邓会英)

第十节膀胱过度活动症

【ICD・10编码】N34.301

【定义】

儿童膀胱过度活动症(Overactivebladder,OAB)是发生在儿童的一种以尿

急症状为特征的征候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁，

尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动，也可为其它形式的尿道一膀胱功能障碍。

不包括有急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。过去有关该

症候群的名称较混乱，如神经性尿频、精神性尿频、尿道综合征、不稳定膀胱、

逼尿肌反射亢进、逼尿肌不稳定等。尿频指患者自觉每天排尿次数过于频繁的主

诉。在主观感觉的基础上，学龄期儿童排尿次数达到：日间次次，夜间N2次，每

次尿量＜2002时考虑为尿频.夜尿指患者22次/夜以上的、因尿意而排尿的主诉c

【病因】

OAB的病因尚不十分明确，目前认为有以下4种：①逼尿肌不稳定：由非

神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状；②膀胱感觉过

敏：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲；③尿道及盆底肌功能异常；④其他原因:

如精神行为异常，激素代谢失调等。

【诊断要点】

1.症状和体征

主要表现为尿频、尿急、白天尿失禁和夜间遗尿。部分患儿在尿急时诉耻

骨上或会阴部疼痛。可继发泌尿道感染，且有复发倾向。有近半数患儿可并发膀

胱输尿管反流。体检瓦有耻骨上压痛和因长期尿失禁而致的会阴部皮炎。

2.辅助检查

(1)病原学检查：疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、尿道及阴道分

泌物的病原学检查。

(2)泌尿系统超声检查：可测到逼尿肌收缩和膀胱壁增厚(充盈时＞3mm,

排空时＞5mm)。膀胱容量小于正常，无排尿后残余尿。

(3)尿动力学检查：OAB尿动力学上表现为逼尿肌过度活动。荧光屏录

像则可动态观察到逼尿肌收缩的过程。在以下情况时应进行侵入性尿动力学检查

以进一步证实OAB,确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能：①尿流率减低或

剩余尿增多；②首选治疗失败或出现尿潴留；③在侵袭性治疗前；④筛选发现下

尿路功能障碍需进一步评估。

【鉴别诊断】

首先应排除器质性排尿功能障碍，如炎症、义务、赘生物、畸形和神经性膀

胱（隐性脊椎裂、舐脊膜膨出和手术损伤等）。在排除上述疾病后可依据临末表

现做出诊断。超声检查和尿动力学检查则有助于确诊，但一般无需要常规做，挎胱

测压。

OAB还需要与另一些功能性排尿障碍疾病相鉴别。

1.白天尿频综合在患儿虽有频繁尿意，但与OAB不同的是不伴有尿失禁

和夜间遗尿，影像学检查无逼尿肌收缩和膀胱壁增厚，病程为自限，多数在2-3

个月内症状消失c

2.下尿路征候群OAB仅包含有储尿期症状，而下尿路征候群既包括储尿

期症状，也包括排尿期症状，如排尿困难等。

3.原发性遗尿症约有15%〜30%的原发性遗尿症患儿「I天可有尿频、尿急

表现，提示部分病例有OAB所致，但多数与遗传、睡眠过深和心理失衡等有关。

目前OAB与遗尿症的关系已引起重视。

【治疗】

成人OAB有相对成熟的诊疗规范，而儿童诊疗方法及其疗效尚存争议。儿

童特发性OAB经典治疗模式为：首先实施行为治疗，无效后选择一线药物治疗,

对于手术治疗应该慎重选择。Franco2007年提出治疗便秘、应用a受体阻滞剂、

膀胱壁注射肉毒素以及调节尿道功能应该纳入儿童OAB一线治疗。

1.行为治疗

行为治疔是治疔OAB主要手段。包括调整生活方式、膀胱训练、盆底肌训

练、生物反馈治疗和催眠疗法等。

2.治疗便秘

研究证实慢性便秘可增加患儿直肠容量数倍，与尿频、尿急、尿储留等症

状密切相关。治疗便秘1年后可有80%白天尿失禁缓解，63%夜间遗尿缓解。治

疗儿童便秘首先要长期高纤维饮食、增加液体的摄入。然后是软化粪便，必要时

使用温和的导泻药。

3.一线药物治疗

应用毒蕈碱M受体拮抗剂，最近也有主张应用a受体阻滞剂。①托特罗定

(Tolterodine)：托特罗定是针对OAB经典的治疗药物，为非选择性M受体拮抗剂,

是目前对逼尿肌组织选择性作用最强的药物，且副作用较少，耐受性较好，副作

用较奥昔布宁、普鲁苯辛、654-2等药物小。有报道5〜10岁儿童口服托特罗定剂

量0.5〜4mg,bid,11〜14岁儿童口服托特罗定缓释剂剂量2〜6mg,qd,是安全

有效的。治疗12个月后，92%的患儿症状缓解。该药治疗尿失禁的效果良好，可

明显减少患儿尿失禁的次数，并且可明显降低膀胱敏感度。但是，托特罗定等一

线药物治疗顽固性OAB伴频繁尿失禁或尿急的患儿，只有20%有效；②索利那

辛(Solifenacin)：索利那辛是M3受体高选择性阻滞剂，副作用很少。且作用持久。

顽同性OAR患儿口服该药剂量、mg,qd,治疗3个月后，膀胱容量上升25%,夜

间遗尿症和急迫性尿失禁的发生率降低了50%。对于顽固性OAB,有主张联合

应用取得满意效果。

【入院标准】

OAB多数在门诊治疗。对少数症状突出、在门诊诊断及治疗有困难者可收入

院。

【会诊标准】

1.需要做侵入性尿动力学检查的患儿，请泌尿外科会诊。

2.伴有明显心理行为问题的患儿，请心理科会诊。

【谈话要点】

1.需要定期到专科门诊就诊，坚持药物及行为治疗。

2.医生、家长、监护人及老师要对孩子进行心理疏导，消除心理紧张，给

孩子以较宽松的生活环境，要允许其自由解尿，不耍指责及过分关注孩子的排尿

次数，以免加重孩子的心理负担。

3.服药可能会出现一些副作用，如颜面及皮肤潮红、发热感、口干、视物

模糊等，一般不需要停药，继续服药副作用可以减轻或消失。

【门诊标准流程】

门诊护理初评估：

客服中心办理诊疗卡和挂号

生命体征、瘩痛、营养、康复、心理

分诊护士服务站分诊1

问诊内容：尿频、夜尿、急迫性尿失禁

②有无精神行为，外伤史等

肾内科专科门诊

筛选性检查（尿液分析，泌尿系超声，怅椎X线，生化）

有特殊或nJ疑

无

特

进一步检查（病原学，IVP,舐椎CT,殊