都安项目管理表格A表

都安项目管理表格A表

都安项目办公室

2017/8/28

管理表格使用说明

1.本管理表格根据都安项目管理办法以及项目建设需要制定，适用于都安项目

各总监办、驻地办、中心试验室以及各参建单位。

2.各总监办、驻地办、中心试验室以及各参建单位在使用本管理表格过程中如

有疑问或修改意见可以以书面形式提交都安项目办工程管理科。木管理表格

最终解释权归都安项目办所有，请各单位在后期工作中严格按照本管理表格

开展工作。

3.根据都安项目特点对管理表格中原有A-17表格做如下调整：设计变更费用

低于80万的工程变更申请表使用A-17-1表，变更费用高于80万的工程变

更申请表使用A-17-2表。

4.为了规范资料管理，各参建单位在使用本管理表格时要进行统一编号，现以

AJ9表（工程联系单）为例，对资料编号作相关规定如下：第一总监办报项

目办编号：DAZJL001（其中：DA为都安项目前两个字的拼音缩写，ZJ为

总监办前两个字的拼音缩写，1为总监办编号。以下编号原则相同，不再进

行一一说明），第一驻地办（JL1）因本单位事务报总监办编号：DAJL1-001；

第一监驻监办所辖的第一土建施工单位（T1）报总监办：DAJL1-T1-001,第

一土建施工单位（T1）报驻地办编号DAT1-0001,第一中心试验室（Z1）报

总监办编号：DAZ1-001,其他表格编号原见请参照以上示例执行，第一，

突出主题，第二，确保编号的唯一性。

目录

施工放样报验单........................................................1

施工组织设计报审表....................................................2

重大（专项）施工技术方案申报批复单...................................3

合同段工程开工申请批复单.............................................4

分部（项）工程开工申请批复单.........................................5

建筑材料报验表........................................................6

工日志...........................................................7

安全施工日志..........................................................8

监理日志...........................................................9

工程项目巡视记录.....................................................10

工程项目旁站记录.....................................................11

安全监理日志.........................................................12

检验申请批复令.......................................................13

中间交工证书.........................................................14

工地会议纪要.........................................................15

变更设II通知单.......................................................16

工程变更申请表.......................................................17

工程变更申请表.......................................................18

工程变更令.......................................................19

工程联系单.......................................................20

工程奖励通知单.......................................................21

工程违约处理通知单...................................................22

返工通知书.......................................................23

监理指令单.......................................................24

工程暂时停工指令.....................................................25

复工申请单.......................................................26

复工指令.......................................................27

工程质量（安全）事故处理报告单......................................28

工程质量（安全）事故报告单..........................................29

公路工程重大质量事故快报............................................30

公路工程质量事故月报表...............................................31

承包人每周（旬）工作计划.............................................32

分包申请表.......................................................33

监理人员（岗位）变更申请批复单......................................34

施工人员（岗位）变更申请批复单......................................35

上岗监理人员一览表...................................................36

监理人员考勤表.......................................................37

承包人上岗主要人员一览表.............................................38

承包人现场劳动力核查汇总表..........................................39

承包人现场施工设备核查汇总表........................................40

承包人施工设备退场申报审批汇总表....................................41

索赔意向书.......................................................42

A-01

贵州高速公路集团有限公司建设项目

贵州省都匀至安顺公路

施工放样报验单

承包单位:合同号:

监理单位:编号:

致（测量监理工程师）__________________________:

根据合同要求，我们已经完成_________________________________（起止桩号

或工程部位）的施工放样，清单如下，请予审查

附件：1.测量及放样资料；[]

2.导线点、水准点调整情况及一览表；[]

3.控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图。[]

项目技术负责人：年月日

桩号或位置工程或部位名称放样内容备注

查验结果：

测量工程师：年月日

测量监理工程师意见：

签字：年月日

A-02

贵州高速公路集团有限公司建设项目

贵州省都匀至安顺公路

施工组织设计报审表

承包单位：合同号:

监理单位：编号:

致（驻地监理工程师）________________________:

现报上_________________________工程的实施性总体施工组织设计及附

件，请予审查和批准。

附件：1.施工进度计划、CPM网络/横道图；

2.详细施工方法、顺序、时间；

3.材料、设备、人员进场计划，资金的安排；

4.资金流动计划：

5.项目管理组织设置及人员分工；

6.施工安排和方法总说明；

7.质量控制方法，影响工期的重点工程施工措施等。

项目经理：年月日

驻地监理工程师审查意见：

签字：年月日

总监办技术负责人（副总监）审核意总监理工程师审批意见：

见：

签字：年月日签字：年月日

2

A-03

贵州高速公路集团有限公司建设项目

贵州省都匀至安顺公路

重大（专项）施工技术方案申报批复单

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

致（监理工程师）：

现报上________________________________工程的施工技术、工艺方案，

方案详细说明和图表（见附件），请予审查和批准。

附件：施工技术、工艺方案说明及图表。

项目技术负责人：年月日

[]同意附言：

[]审定

[]修改后再报

[]不同意

[]转报

专业监理工程师：年月日

[]同意附言：

[]审定

[]修改后再报

[]转报

[]不同意

驻地监理工程师：年月日

总监办意见：

签名：年月日

附注：特殊技术、工艺方案经总监理工程师批准，一般的由驻地监理工程师审批,

总监办意见由总监办工程管理科负责人填写并签字。

3

A-04

贵州高速公路集团有限公司建设项目

贵州省都匀至安顺公路

合同段工程开工申请批复单

承包单位：合同号：

监理单位；编号；

致（监理工程师）________________________:

根据合同要求，我们已经做好工程的开工前的一切准备工作，我要求该项

工作正式开工，请予批准。

计划开工日期：计划完工日期：

附件：1.承包人施工管理机构，劳务、机械设备、材料的进场情况，临时设施

的修建等说明

2.总体施工组织设计报审表；

3.施工技术方案报审表；

4.施工放样报验单；

5.主要进场材料、设备报验单；

6.总体工程进度计划。

项目经理：年月日

专业监理工程师：

签字：年月日

驻地监理工程师意见：总监理工程师意见：项目办意见：

签字：签字：签字：

年月三年月日年月日

注：专业监理工程师包括试验与测量工程师，如无测量、试验专业监理工程师签

署的工程项目，只由驻地专业监理工程师签署即可。

4

A-05

贵州高速公路集团有限公司建设项目

贵州省都匀至安顺公路

分部（项）工程开工申请批复单

承包单位:合同号:

5

A-06

贵州高速公路集团有限公司建设项目

贵州省都匀至安顺公路

建筑材料报验表

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

致（试验监理工程师）________________________:

下列建筑材料经自检测符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。

附件：1.材料出厂质量保证书；

2.材料自检试验单。

承包人：年月日

材料名称

材料厂地

拟于用何处

本批材料数量

试样来源

承取样方式

包

人试样数量

的

试取样地点、日期

验

试验人员、日期

试验结果

材料预计进场日期

致（承包人）_____________________：

上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，试验的结果表明，这

些材料符合/不符合技术规范要求，可以/不可以进场，在指定部位上使用。

试验监理工程师：年月日

6

A-07

贵州高速公路集团有限公司建设项目

贵州省都匀至安顺公路

施工日志

承包单位：合同号:

监理单位：编号:

工程名称：/三温（最高：℃最低：℃）

工程地点：/《象：

当日施工工程状况、持续时间及完成情况：

工地分段

工种总数

人桩号数量桩号数量

员

总计

设备名称型号在场数量工作数量停置数量设备停置原因备注

检查和试验：材料进场和储存：

施工现场负责人：审核人：日期:

附注：本表格以工区为单位提交一份即可。

7

贵州高速公路集团有限公司建设项目

贵州省都匀至安顺公路

安全施工日志

承包单位:合同号:

监理单位:编号:

工程名称:气温（最高：℃最低：°C）

工程地点:

检查情况（包括部位、工序、安全管理情况、现场安全执行情况、安全巡视时

间）：

安全员:安全负责人:口期:

8

A-09

贵州高速公路集团有限公司建设项目

贵州省都匀至安顺公路

监理日志

编号:

监理机构

记录人口期年月日

驻地监理工程师天气情汇

主要施工情况

监理主要工作

问题及处理情况

9

A-10

贵州高速公路集团有限公司建设项目

贵州省都匀至安顺公路

工程项目巡视记录

监理单位：编号:

施工单位合同段

巡视人巡视日期

审核人日期

起始时间终止时间

巡视范围

主要施工情

况

质量、安全、

环保等情况

发现的问题

及处理意见

巡视人发现

的问题及处

理情况简述

附注：巡视记录由专业监理工程师填写，驻地监理工程师审核。

10

A-11

贵州高速公路集团有限公司建设项目

贵州省都匀至安顺公路

工程项目旁站记录

监理单位：编号:

施工单位合同段

旁站监理0期

审核人日期

到场时间离场时间

天气情况

施工过程简

述

旁站工作情

况

主要数据记

录

发现问题及

处理结果

附注：旁站记录由监理员填写，专业监理工程师审核。

II

A-12

贵州高速公路集团有限公司建设项目

贵州省都匀至安顺公路

安全监理日志

监理单位：编号:

施工单位合同号

记录人审核人

日期天气：

起始时间终止时间

检查情况（包括部位、工序、安全管理情况、现场安全执行情况、安全巡视时

间）：

处理意见：

附注：安全监理日志由安全监理工程师填写，驻地监理工程师审核。

12

A-13

贵州高速公路集团有限公司建设项目

贵州省都匀至安顺公路

检睑申请批复令

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

工程项目

工程地点及桩号

具体部位

要求到现场检验

时间

申报内容：

质量证明附件：

现场技术负责人签字：日期：

监理人员签收：日期：

批复内容：（由专业监理工程师填写）

专业监理工程师签字：承包人签字（资料接收人员）：

（盖章）

日期：收到日期：

13

A-14

贵州高速公路集团有限公司建设项目

贵州省都匀至安顺公路

中间交工证书

承包单位:合同号:

监理单位:编号:

中间交工内容

（桩号、项目划

分、工程项目、

工程数量）

施工单位签字（项目经理签字）申请日期

监理接收人（监理员签收）接收日期

（专业监理工程师签认厂一

监理机构对施

工单位中间交

工申请的评述

意见及其结论

监理机构签字（驻地监理工程师签字）日期

施工单位签字（资料接收人员签字）日期

14

A-15

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贵州省都匀至安顺公路

工地会议纪要

承包单位：合同号:

监理单位：编号:

时间：纪要

地点：内容

主持人：提要

参加者

业主总监办驻地办设计单位

承包人指挥部/地方政府其他人员

记录整理人：本次会议纪要共页

抄送：

监理工程师：日期：

承包人：日期：

15

A-16

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贵州省都匀至安顺公路

变更设计通知单

承包单位：合同号:

监理单位：编号:

变更设计理由:

签发人:日期:年月日

附注：变更费用高于80万由项目办签发，低于80万市总监办签发。

16

A-17-1

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工程变更申请表

承包单位：合同号:

承包人意见：签字:

驻地监理工程师意见：签字:

设计代表意见：签字:

总监办意见：签字:

备注：1、如上述签署单位为变更提出单位，则不重复签署意见；

2、总监办意见栏为分管工程技术副总监、总工或总监签署意见;

3、本表适用于变更费用低于80万的变更申请。

17

A-17-2

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工程变更申请表

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

变

更

等级重大变更［］较大变更口一般变更［］报告日期

变更

设计

桩号、

内容

变更原设计变更后估计变更

工程项目单位单价

设计数量数量费用

前后

工程

数量

及主

要技

术指

标

变更设计情况（估计费用）

附件：

变更提出单位意见：签字：

承包人意见：签字：

驻地监理工程师意见：签字：

设计代表意见：签字：

总监办意见：签字：

项目办意见：签字：

备注：1、如上述签署单位为变更提出单位，则不重复签署意见；

2、总监办意见栏为分管工程技术副总监、总工或总监签署意见;

3、本表适用于变更费用高于80万的变更申请。

18

A-18

贵州高速公路集团有限公司建设项目

贵州省都匀至安顺公路

工程变更令

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

工程桩号、部位

变更等级重大变更[]较大变更[]一般变更[]

变更理由及详细说明：

以此变更令估算数量为限，工程完工由驻监办据实计量。

估计

变更数量变更

清单号变更项目单位单价

（十,-）金额

阮）

合计

总监理工程师：

日期：

驻地监理工程师：

日期：

承包人：

日期：

19

A-19

贵州高速公路集团有限公司建设项目

贵州省都匀至安顺公路

工程联系单

承包单位:合同号:

监理单位:编号:

约定单位被约单位

路线名称工程项目

桩号日期年月日

联系内容：

签发递交日期年月日

收件人收件日期年月日

签回意见：

签字：日期:年月日

20

A-20

贵州高速公路集团有限公司建设项目

贵州省都匀至安顺公路

工程奖励通知单

承包单位:合同号:

监理单位:编号:

（单位名称）:

（奖励说明）

特此通知

项目（总监）办签发：年月日

驻地办（承包人）签收:年月日

21

A-21

贵州高速公路集团有限公司建设项目

贵州省都匀至安顺公路

工程违约处理通知单

承包单位:合同号:

监理单位:编号:

（单位名称）：

（处理说明）

特此通知

年

项目（总监）办签发：日

日

年

驻地办（承包人）签收:

22

A-22

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贵州省都匀至安顺公路

返工通知书

承包单位:合同号:

监理单位:编号:

你单位施工的工

程部位，违反（违章内容、依据）

经研究决定，即三起应返工，返工期间望认真加以整顿，采取措施，改进

质量，经自检合格后，通知驻地监理工程师核验。

特此通知

监理工程师:年月日

项目经理:年月日

A-23

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监理指令单

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

签发人日期

致：

（阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等）

请于_____年一月—日前回复

抄报（送）：

签收人日期

24

A-24

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贵州省都匀至安顺公路

工程暂时停工指令

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

停工依据:

停工范围:

停工原因:

停工日期：

年月日时

停工后应做如下处理：

监理工程师：

日期：

项目经理：

日期：

25

A-25

贵州高速公路集团有限公司建设项目

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复工申请单

承包单位：合同号:

监理单位：编号:

致（监理工程师）_______________________:

鉴于___________________________________________（工程

名称）

工程的停工因素已经消除，特报申请批准复工。

附件：具备复工条件的说明情况。

项目经理：年月H

监理工程师的意见：

[]具备复工条件，另发复工指令。

[]不具备复工条件，满足上述意见提出的条件后再报。

其他：

监理工程师：年月H

附注：申请被批准后，根据监理工程师签发的复工指令执行，这里的“监理工程

师”指签发停工令的人。

26

A-26

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复工指令

承包单位：合同号:

27

A-27

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工程质量（安全）事故处理报告单

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

工程名称：

时间：

桩号：

原因：

性质：

造成损失：

应急措施：

处理意见：

项目经理意见：

签字：年月H

驻地监理工程师意见：

签字：年月H

总监办意见：

签字：年月日

28

A-28

贵州高速公路集团有限公司建设项目

贵州省都匀至安顺公路

工程质量（安全）事故报告单

施工单位：施工合同号：

监理单位：监理合同号：

致（驻地监理工程师）：

年月日，在工程发生

事故，现报告如下：

1、事故发生的工程部位、性质和类型；

2、事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）：

3、事故责任分析：

4、现场补救措施及造成损失：

5、初步处理意见：

现场负责人：年月日项目经理：年月日

29

A-29

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公路工程重大质量事故快报

施工单位：施工合同号:

监理单位：监理合同号:

工程名称发生时间

发生地点实物工作量

结构类型伤亡情况

估算直接经济损失万元建设单位

设计单位名称施工单位名称

及资质等级及资质等级

监理单位名称

监督单位名称

及资质等级

事故经过及

初步原因分析

采取措施

填报单位：（盖章）报告人：年月日

30

A-30

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公路工程质量事故月报表

报告单位：年月

,施工

二程名称发生日期上报日期事故性质直接经济损失事故处理情况建设单位设计单位监理单位

单位

填报单位:（盖章）域报人：境报日学月：年月日

31

A-31

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贵州省都匀至安顺公路

承包人每周（旬）工作计划

承包单位:合同号:

监理单位:编号:

工作计划日期：承包人递交日期：监理收到日期：

签字：签字：

计划施工项目申请监理安排

施工项目说明测

桩号部位日期检查试验

量

监理工程师意见：

签字：日期：

32

A-32

贵州高速公路集团有限公司建设项目

贵州省都匀至安顺公路

分包申请表

承包单位：合同号:

监理单位：编号:

致（项目业主）_________________________:

我请求同意下列分包，执行这项分包的单位是有能力胜任的，并且保证工程

将按合同文件的规定进行。

施工单位法定代表人：年月日

附件：分包单位资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料

分包单位名称分包人姓名

分包工程占合同

项目号单价数量单位分包金额

名称价的％

合计

分包工程开工日期：分包工程预计完工日期：

意见：意见：

总监理工程师：年月日

意见：

驻地监理工程师：

年月日

项目办主任：年月日

33

A-33

贵州高速公路集团有限公司建设项目

贵州省都匀至安顺公路

监理人员（岗位）变更申请批复单

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

至项目（总监）力