儿科泌尿系统疾病诊疗常规急性肾小球肾炎诊疗规范

儿科泌尿系统疾病诊疗常规

急性肾小球肾炎

【定义】

急性肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，是指一组病因不一、临床表现为急性

起病、多有前驱感染、以血尿为主、伴不同程度置白尿、水肿、高血压或肾功能

损害等特点的肾小球疾患。可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）和非链

球菌感染后肾小球肾炎。

【病因】：

1.急性链球菌感染后肾小球肾炎有调查显示急性肾炎中抗“O”升高者占

61.2%o乙型溶血性链球菌感染后肾炎的发生率一般在。〜20%.急性咽炎感染后

肾炎发生率约为120%〜15%,脓皮病与猩红热后发生肾炎者约1%〜2%.

2.非急性链球菌感染后肾小球肾炎①细菌感染：如金黄色葡萄球菌、肺

炎球菌、伤寒杆菌、流感杆菌等；②病毒感染：如乙型肝炎、巨细胞病毒、水痘、

EB病毒等；③其他病原体：如肺炎支原体、梅毒螺旋体、疟疾虫、弓形体等。

【诊断要点】

1.症状和体征

急性肾炎临床表现轻重悬殊，轻者仝无临床症状仅发现镜下血尿，重者可

呈急进性过程，短期内出现肾功能不全。

（1）前驱感染：90%病例在1〜3周前有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮

肤感染多见。

（2）水肿：70%的病例有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部。

（3）血尿：50%〜70%病人有肉眼血尿，持续1〜2周即转镜下血尿。

（4）蛋白尿：程度不等。有20%可达肾病水平。

（5）高血压：3（）%〜8（）%病例有血压增高。

（6）尿量减少：肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。

（7）严重表现：少数患儿在疾病早期（2周之内）严重循环充血、高血压脑

病及急性肾功能不全等严重症状。

（8）非典型表现：①无症状性急性肾炎仅有镜下血尿或仅有血C3降低而

无其他临床表现；②肾外症状性急性肾炎水肿、高血压明显，甚至有严重循环

充血及高血压脑病，此时尿改变轻微或尿常规检查正常，但有链球菌前驱感染和

血C3水平明显降低；③以肾病综合征表现的急性肾炎以急性肾炎起病，但水

肿和蛋白尿突出，伴轻度高胆固醇血症和低白蛋白血症，临床表现似肾病综合征。

2.辅助检查

（1）尿液检查：尿蛋白可在+〜+++之间，且与血尿的程度相平行，尿镜检

除多少不等的红细胞外，可有透明、颗粒或红细胞管型，疾病早期可见白细胞和

上皮细胞。

（2）血液检查：外周血白细胞一般轻度升高或正常，血沉加快，抗链球菌

溶血素O（ASO）往往增加，3〜6个月恢复正常。80%〜90%的病人血清C3下降,

94%的病例至第8周恢复正常。部分患者血尿素氮和肌酎可升高，持续少尿无尿

者，血肌酊升高，内生肌酊清除率降低，尿浓缩功能也受损.

【鉴别诊断】

1.IgA肾病：通常上呼吸道感染后1-2天即出现血尿，多不伴有水肿和高血

压，无补体下降，肾活检鉴别。

2.慢性肾炎急性发作：既往病史，生长发育迟缓，有夜尿，贫血，肾功能

异常，持续低比重尿，B超：双肾体积缩小。

3.膜增生性肾炎常有显著蛋白尿，补体持续下降，慢性病程，肾活检鉴

别。

4.急进性肾炎：病程持续，肾功能进行性恶化。肾活检鉴别。

5.原发性肾病综合征：通常水肿，低蛋白血症和高脂血症明显，补体不下

降。可通过一段时间的随诊观察鉴别，如仍难鉴别可肾活检。

【治疗】

本病无特异治疔。主要原则为对症处理，清除残留感染病灶，防止急性期并

发症，保护肾功能以待自然恢复。

1.控制感染有链球菌感染时积极治疗链球菌感染，首选青霉素治疗10〜14

天，过敏患儿可改用大环内酯类。

2.休息急性期需卧床2〜3周，直到肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常,

即可下床作轻微活动。

3.饮食对有水肿高血压者应限盐及水。水分一般以不显性失水加尿量计

算。有氮质血症者应限蛋白，可给优质动物蛋白0.5g/(kgd)。

4.对症治疗

(1)利尿：经控制水盐入量仍水肿少尿者可用氢氯睡嗪1〜2mg/(kg・d),

分2〜3次口服。无效时需用吠噬米，口服剂量2〜5mg/(kg-d),注射剂量1〜2

mg/(kg•次),每日1〜2次。

(2)降压：凡经休息，控制水盐摄入、利尿而血压仍高者均应给予降压药。

硝苯地平开始剂量为0.25mg/(kg•d),最大剂量1mg/(kg•d),分三次口服。在

成人此药有增加心肌梗死发生率和死亡率的危险，一般不单独使用。氨氯池平

(0.1-0.2mg/kg/d)及非洛地平等。若肾功能正常，可选用ACEI制剂。福辛普

利12岁以上10mg/d；8〜11岁7.5mg/d；3〜7岁5mg/d)。

【并发症及处理】

1.严重循环充血

⑴矫正水钠潴留，恢复正常血容量，可使用吠曝米注射。

⑵表现有肺水肿者除一般对症治疗外可加用硝普钠，5〜20mg加入5%葡萄

糖液100ml中，以l"g/(kg-min)速度静滴，用药时严密监测血压。

⑶对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。

2.高血压脑病

原则为选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，用法同上。有惊厥者

应及时止痉。

3.急性肾衰竭

利尿，纠正水电解质紊乱，必要时血液净化治疗。

【分级及诊治指引】

急性肾小球肾炎分级及诊治指引

【会诊标准】

1.出现多脏器功能隙碍者，请PICU会诊。

2.需要建立血液净化临时血管通路需要静脉留置管者，请麻醉科会诊。

【谈话要点】

1.急性肾炎是一种综合征，临床表现轻重悬殊，轻者全无临床症状而检查

时发现无症状镜下血尿；重者可呈急进性过程，短期内出现严重循环充血、急性

肾衰及高血压脑病。住院的目的主要是发现严重病例并及时处理，使小儿顺利度

过急性期。根据病情不同住院时间多需要1〜2周。

2.为帮助了解病因和判断病情，该病必须耍做的常规检查有：①血常规、

尿常规、大便常规；②补体、ASO、CRP、ESR；肝肾功能、电解质、血糖、

凝血功能、ANA、抗GBM抗体；③24小时尿蛋白定量、尿红细胞位相；④腹

部超声、胸片、心电图。根据患者病情可选择的检查项目有：①感染性疾病筛查

（支原体抗体、EB病毒抗体，乙肝/丙肝标志物、HIV、梅毒、中段尿培养等）

②血型、RF、ANCA、免疫球蛋白、心磷酯抗体；③超声心动图。

3.对于以急性肾炎综合征起病的非急性链球菌感染后肾小球病变者如发生

持久蛋白尿、肾病综合征、肾功能减退者要及时进行肾穿刺活检，以明确病理类

型、指导治疗。

4.本病目前尚无特异治疗，治疗主要为对症治疗、防止各种并发症、帮助

患者度过急性危险期，以待患者康复。

5.该病的急性期可出现三大危及生命的严重并发症：严重循环充血（心衰

及肺水肿）、高血压脑病及急性肾衰竭。若能顺利度过急性危险期，则绝大多数

患者可以痊愈。但也会有少部分患者会遗留下远期的慢性肾脏病。

6.告知本次住院的预计费用。

【出院标准】

1.血压正常。

2.水肿、肉眼血尿消失。

3.肾功能基本正常。

4.临床症状及重症并发症消失，无需要住院处理的并发症，可以转到肾专

科门诊继续治疗随访者。

【出院指导】

1.出院后一段时间内仍需继续休息，血沉正常可上学，但仅限于完成课堂

作、也。3个月内应避免重体力活动。尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活

动。

2.定期到肾病专科复诊、随访观察。出院初期一般每卜2周来院复诊一次,

病情稳定以后可以3~4周来院复诊。

3.预防该病的方法为防治链球菌感染。加强锻炼，注意皮肤清洁卫生，以

减少呼吸道及皮肤感染。一旦有感染，应检查尿常规。

4.若出现以下情况，需及时返院或到当地医院就诊治疗：①血尿及蛋臼尿

加重或复现；②在发病3个月内出现发热、咳嗽、咽痛等。

【门急诊标准流程】

肾内科专科门诊IV级III级II级I级

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