儿科神经肌肉系统疾病诊疗常规病毒性脑炎诊疗规范

儿科神经肌肉系统疾病诊疗常规

急性病毒性脑炎

【定义】

各种病毒侵犯脑实质引起的急性炎症反应，若脑膜同时受累则称为病毒性脑

膜脑炎。本病是小儿中枢神经系统感染性疾病的常见病种之一，全年均可发生，

以夏秋季高发。预后与病毒致病力、机体免疫力、病变范围和病情轻重有关，病

情严重时可致死，存活患者中会遗留轻重程度不等的后遗症状，部分患者预后良

好，很少留有后遗症。

【病因】

许多病毒都可以引起脑炎，常见的病毒有疱疹病毒（如单纯疱疹病毒I型、

II型、巨细胞病毒、ER病毒等）、肠道病毒（如EV、F.V7K柯萨奇病毒、埃可病

毒等）、流行性乙型脑炎病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流行性腮腺炎病毒、

麻疹病毒、流行性感冒病毒等。

【诊断要点】

1.症状与体征：

（1）症状：

①病毒性脑炎前驱症状：前驱症状主要为呼吸道和消化道症状。特殊病毒感

染时可有特殊症状，如单纯疱疹病毒感染时皮肤黏膜有疱疹；流行性腮腺炎病毒

感染时有腮腺肿大；肠道病毒感染时皮肤（手、足、肛周或躯体其他部位）有皮

疹，口腔黏膜有溃疡等。

②病毒性脑炎常见症状：发热、头痛、呕吐、惊厥、疲倦、思睡、昏迷等，

部分患者表现出幻听、幻视、躁狂等精神症状以及性格行为异常、情绪异常等。

（2）体征：

①生命体征：病毒性脑炎引起颅内压增高时，可导致生命体征不平稳，如呼

吸次数及呼吸节律等异常、心动过缓或心动过速等，血压升高或血压偏低等，体

温异常波动、肢端循环不良如CRT及足背动脉波动异常等。

②神经系统阳性体征：颅内压增高时婴儿期前囱隆起、或/和头颅骨缝分离、

头围增大。出现不同程度的意识障碍。年长儿可发现高级认知功能损害的体征，

如语言障碍、记忆力障碍、计算力障碍、注意力障碍、逻辑思维能力障碍等。颅

神经受损的体征（尤其注意瞳孔不等大、双侧不对称、对光反射迟钝甚至消失、

视乳头水肿、鼻唇沟不对称、伸舌向一侧歪斜，出现吞咽困难和构音障碍时判断

是真性球麻痹还是假性球麻痹）、肢体瘫痪、感觉障碍、深反射活跃或亢进、浅

反射减弱或消失、脑膜刺激征阳性、病理征阳性，小脑受累时出现共济失调体征、

锥体外系受累时出现肌张力增高、运动减少或者肌张力降低、运动过多等。病情

严重时可出现昏迷，甚至死亡。

2.辅助检查

（1）脑脊液

脑脊液压力一般会增高。外观清亮，白细胞数目正常或轻度增高，最高时一

般不超过300义10飞4，分类以淋巴细胞为主，部分患者病程早期以中性粒细胞

为主.蛋白质正常或轻度增高，糖和氯化物正常.脑脊液涂片和培养无异常.

（2）病毒学检查

目前基本有三种方法：病毒的分离和培养；月PCR等检测病毒基因；血清学

和/或病毒抗体检测，一般要求恢复期血清的抗体效价比急性期血清抗体效价升

高4倍才有意义。

（3）影像学检查

头颅MR/CT。可发现患者病变的部位、范围、性质等。

（4）神经电生理检查

脑电图、脑干听觉诱发电位和经颅多普勒。病毒性脑炎时脑电图主要表现为

高波幅慢波，呈弥漫性或局灶性分布，部分患者可有尖波、棘波、尖-慢波或棘-

慢波等癫痫样放电。

（5）神经心理评估

对丁存在高级认知功能障碍的患者，则可选拦相应的神经心理评估量表予以

评估，如H-R成套神经心理测验、韦氏智力测验、Gesell测验等。

【诊断标准】

通过综合分析流行病学、病史、主要症状及神经系统阳性体征、结合重要的

辅助检查资料后最后予以诊断。目前的诊断条件有：

1.临床上有疑似病毒感染所致脑实质受损征象（临床症状和体征）;

2.脑脊液检查为非细菌性或其它特殊病原体改变，脑脊液中查找不到细菌、

结核杆菌、霉菌、寄生虫等感染的证据；

3.脑电图呈现弥漫性或局灶性异常，，头颅CT、MR等检查除外占位性病变，

单纯疱疹病毒性脑炎和某些局灶性脑炎例外；

4.血清病毒抗体滴度进行性升高，恢复期比急性期升高4倍以上；

5.脑脊液查找到病毒抗原、特异性抗体；

6.脑组织发现病毒；

目前一般认为只要具备1-3项可作临床诊断依据。

【鉴别诊断】

1.与中枢神经系统感染性疾病鉴别

（1）化脓性脑膜炎

不正规治疗后的化脑或未彻底治愈的化脑，其脑脊液表现可能会与病毒性脑

炎相似。但结合病史、诊治经过、脑脊液病原学结果可以鉴别。

（2）结核性脑膜炎

当结核性脑膜炎急性起病时，容易与病毒性脑炎混淆。但结合患儿未接受卡

介苗接种、有结核病患者接触史、有结核病中毒症状、身体其他部位有结核灶、

PPD试验结果异常、脑脊液中糖和氯化物降低、蛋白升高、脑脊液抗酸杆菌涂片

阳性可予以鉴别。

（3）真菌性脑膜炎

真菌性脑炎一般为慢性起病，病程长，颅内压增高症状体征明显，有剧烈头

痛，脑脊液墨汁染色涂片可发现真菌。

（4）另外注意与脑脓肿、寄生虫脑炎、支原体脑炎、衣原体脑炎等鉴别。

2.与中枢神经系统非感染性疾病鉴别

注意与中毒性脑病、脑肿瘤、急性播散性脑炎等鉴别

【治疗】

1.一般治疗

（1）护理：对于昏迷卧床病人，要定时翻身、拍背、吸痰，防止吸入性肺

炎和褥疮的发生。对于有惊厥发作的病人，将病人扶至床上，来不及就顺势使其

躺倒，防止意识突然丧失而跌伤，迅速移开周围硬物、锐器，减少发作时对身体

由于脑实质炎性病变、脑水肿引起的颅内压增高可酌情使用甘露醇、速尿、

白蛋白等药物，通过渗透疗法达到缓解颅内压增高，防止脑疝形成。

（6）肾上腺皮质激素

除外禁忌症后，危重急性期使用可抑制炎症反应，减轻脑水肿，降低颅内压。

（7）其他治疗

当患儿存在尿潴留时可停留尿管，注意会阴部清洁。对于昏迷患者，急性

期及恢复期要定期翻身、拍背防止吸入性肺炎、褥疮。酌情活动下肢，防止深静

脉血栓形成、关节挛缩畸形、骨质疏松等。

3.病因治疗

对于单纯疱疹病毒性脑炎，可给予阿昔洛韦，每次10mg/kg,每8小时1

次，疗程1-2周。对于其他病毒性脑炎，可根据病情，选择使用更昔洛韦、利巴

韦林、静脉注射用免疫球蛋白等.

【并发症及处理】

1.治疗原发病，对因治疗。

2.并发惊厥持续状态处理同癫痫持续状态的处理“

【分级及诊治指引】表2-1

责任医生生命体征（血压、呼意识水平

分级惊厥

吸、心率、体温）①

专科三线医生+ICU频繁，不能

I级不稳定，需生命支持昏迷

控制

专科三线医生

惊厥频繁但不稳定，潜在呼吸衰

11级（副主任或主任医昏迷

可控制竭

师）

二线医生

反复惊厥可

in级（主治或副主任医稳定下降

控制

师）

一线医生惊厥少可控

N级稳定无下降

（住院或主治医生）制

【入院标准】

1.在我院首诊病人：急性起病，出现发热、呕吐、头痛、惊厥、肢体活动隙

碍、性格改变等症状；存在前囱隆起、意识障碍、脑实质受损的神经系统定位体

征；辅助检查资料提示病毒性脑炎的患者。

2.己经在外院诊断为病毒性脑炎，仍未渡过急性期，病情仍有可能进一步加

重者。

【特殊危重指征】

惊厥持续状态、意识障碍进行性加重、Glasgow评分短时间内下降超过3分,

存在潜在呼吸循环衰竭或已经存在呼吸循环衰竭者。

【会诊标准】

1.出现惊厥持续状态经药物治疗无效，呼吸衰竭、循环衰竭需要生命支持者

请PTCU会诊。

2.原发疾病较重请相应专科会诊。

【谈话要点】

1.急性病毒性脑炎是小儿时期常见病种之一，主要的临床表现有：（1）感染

症状：发热、咽喉痛、肌肉痛、腹痛等非特异性症状。（2）神经系统表现：头痛、

呕吐、惊厥、肢体活动障碍、情绪及行为意识改变等。颅神经麻痹、眼球活动障

碍、锥体束征、共济失调等。

2.根据病情，按照诊疗计划，实施以下检查：血液生化检查、细菌或病毒

学检查、血、尿、便常规检查；脑脊液检查非常重要，用以明确颅内感染的性质。

脑电图用以了解脑的电活动情况，反应脑的功能状态。脑干听觉诱发电位用以了

解听觉传导情况。经颅多普勒（TCD）除了动态观察疾病急性期、恢复期脑的血

流情况外，在急性期使用甘露醇脱水治疗期间实施TCD,可以间接了解颅内压对

甘露醇等脱水治疔的疔效。头颅CT或MRI可以直观的了解脑结构情况，了解病

灶部位、范围等，为判断预后提供依据。

3.本病主要通过流行病学、病史、主要症状及神经系统阳性体征、结合重要

的辅助检查资料予以诊断。

4.目前治疗主要有病因治疗、对症支持治疗和专业的护理治疗。病因治疗主

要是针对病毒类型选择适合的抗病毒药物。对症支持治疗主要是针对目前的主要

症状和疾病状态予以相应的治疗，如吞咽困难时给予鼻饲喂养；电解质紊乱时给

予补液治疗；惊厥时止惊；高热时退热等。护理治疗是在护理评估的基础上给予

个体化的治疗，如存在吞咽障碍、饮水呛咳时给予积极的气道护理；尿潴留时给

予留置尿管并做好会阴部护理；急性期昏迷状态时定时翻身、拍背、吸痰，防止

吸入性肺炎和褥疮。

5.若并发持续状态、意识障碍进行性加重、存在呼吸循环衰竭，引起生命体

征不稳定，需要高级生命支持时，主管医生会请PTCU会诊，必要时转入PTCU

继续治疗。

6.急性期内经过积极治疗病情仍进行性加重者，有死亡的可能；恢复期内可

能会由于长期卧床、下肢活动少而出现下肢深静脉血栓形成、关节挛缩、骨质疏

松等。恢复期过后仍未痊愈者，可能会遗留瘫痪、认知功能损害、语言障碍、吞

咽障碍、继发性癫痫、行为情绪异常等后遗症.

7.此次入院的预计费用。

【出院标准】

1.抗病毒治疗疗程已足。

2.惊厥基本得到控制。

3.疾病处于恢复期，病情稳定，生命体征平稳。

【出院指导】

1.复诊

（1）出院1-2周回神经科门诊复诊。

（2）出院时有肢体瘫痪、认知功