儿科重症肺炎的诊疗常规

儿科重症肺炎的诊疗常规

小儿肺炎是危害小儿健康，威胁小儿生命的常见病、多

发病，是婴幼儿时期主要死亡原因。小儿重症肺炎除呼吸系

统症状体征外，常并发心力衰竭、呼吸衰竭、休克、弥散性

血管内凝血、中毒性脑病等，是儿科危重症之一。

一、临床表现

（一）一般症状

发病前多有轻度的上呼吸道感染或支气管炎。多数起病

急骤，发热38-391,亦可高达40℃,新生儿、重度营养

不良、佝偻病等患儿可以体温不升或低于正常。除发热外可

有疲乏、困倦、精神不振或烦躁不安，小婴儿可有呛奶。

（二）呼吸系统症状和体征

咳嗽，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反略减轻，恢复期

咳嗽有痰。呼吸增快，气促，40〜80次/分，常见呼吸困难、

鼻翼扇动、三凹征及口周或指甲发组。肺部体征早期不明显,

可有呼吸音粗糙或稍低，以后可闻及中、细湿啰者，以背部

两肺下方及脊柱旁较多，于深吸气末更为明显。叩诊多正常,

但如病灶融合累及部分或整个肺叶时则出现实变体征；叩诊

浊音，语颤增强，呼吸音减弱或出现支气管呼吸音。

（三）重症肺炎的临床表现

小儿重症肺炎除以上症状、体征外，还有如下临床表现。

1.循环系统主要表现为急性充血性心力衰竭，这是小儿

重症肺炎最常见的严重并发症。诊断依据如下：①呼吸困难

突然加重，烦躁不安，面色苍白或发给，不能以肺炎或其他

合并症解释者。呼吸频率超过60次/分；②心率增快在160〜

180次/分以上，不能以体温升高和呼吸困难解释，或心音低

钝、出现奔马律；③肝脏增大23cm或进行性增大；④胸部

X线检查可有心脏扩大

2.神经系统由于缺氧和脑水肿，可表现为嗜睡、精神萎

靡或烦躁不安。严重者有中毒性脑病，表现惊厥、半昏迷或

昏迷、呼吸不规则甚至呼吸中枢麻痹。眼底可有视神经盘水

肿。脑脊液检查可有压力升高，细胞、蛋白、糖及氯化物正

常。

3.消化系统患儿常有呕吐、腹胀、腹泻，严重病儿可有

中毒性肠麻痹，表现严重腹胀，使膈肌升高压迫肺部，加重

呼吸困难。腹部听诊肠鸣音消失。

4.感染性休克和弥散性血管内凝血(DIC)重症肺炎时，

某些细菌感染可以引起微循环衰竭，发生感染中毒性休克,

表现四肢凉、皮肤发花、脉弱而速、血压下降等。还可引起

弥散性血管内凝血，表现皮肤、黏膜出血点或淤斑，以及消

化道、呼吸道、泌尿道等出血。

5.呼吸衰竭呼吸衰竭是重症肺炎的严重表现，可引起死

亡。除表现呼吸困难、鼻翼扇动、三凹征、口唇发绡、嗜睡

或躁动外，严重者呼吸由浅快转为浅慢，节律紊乱、常出现

下颌呼吸或呼吸暂停。可同时伴有末梢循环衰竭及脑水肿、

脑疝的表现，如四肢末端发凉、发给，血压下降，昏睡或昏

迷等。根据血气改变可分为I型呼吸衰竭：PaO2W6.674Pa

(50mmHg),PaC02正常；II型呼吸衰竭：PaO2W6.67xPa

(50mmHg),PaC0226.67kPa(50mir.Hg),严重者PaC022

9.33kPa(70mmHg)o

二、实验室及其他检查

1,血象细菌性肺炎时白细胞总数多增高，一般可达15

X109〜3OX1()9/L[(1.5万〜3万)/耐3]或以上，中性粒

细胞增加，并有核左移现象。但在重症金黄色葡萄球菌肺炎、

某些革兰阴性杆菌肺炎时白细胞可不增高或反而降低。病毒

性肺炎时白细胞数大多正常或降低。血片中性粒细胞碱性磷

酸酶染色对鉴别细菌性肺炎与病毒性肺炎有一定参考意义。

2.病原学检查细菌学检查包括痰及鼻咽腔分泌物做涂

片或细菌培养。涂片检查细菌对革兰阴性杆菌性肺炎的早期

诊断有一定价值。如细菌培养，对肺炎的病原学诊断较有意

义。如并发胸腔枳液，可将穿刺液送培养，如疑有败血症可

送血培养。如疑有病毒性肺炎可做鼻咽部洗液病毒分离，或

免疫荧光检查及双份血同型病毒抗体测定。

3.X线检查X线检查在肺炎的诊断上很重要，可帮助确

定肺炎的性质。不同肺炎X线表现有区别，如金黄色葡萄球

菌肺炎，肺部可见小圆形病灶及肺脓肿、肺大疱、脓胸、脓

气胸等。一般细菌性肺炎可见两肺中内带纹理粗重及小点片

状阴影。病毒性肺炎小片状阴影可以融合成大片状。支原体

肺炎常可见不整齐云雾状轻度肺浸润阴影，以两下肺叶多见。

X线检查还可发现肺炎的某些并发症，如脓胸、气胸及脓气

胸等。

三、诊断与鉴别诊断

1.诊断根据发热、咳嗽、喘憋等症状，肺部叩诊及听诊

的异常改变，可以做出初步诊断。配合胸部X线检查可以进

一步明确诊断。咽培养或痰培养对了解病原菌有参考价值。

确诊肺炎后，应进一步判定病情的轻重，判断有无心力衰竭、

中毒性脑病、休克及弥散性血管内凝血、呼吸衰竭等，以便

早期发现及治疗。

2.鉴别诊断

(1)支气管炎：轻症肺炎与支气管炎相似，支气管炎

一般全身症状较轻，多无明显呼吸困难和发维，肺部可听到

中湿啰音，多不固定，随咳嗽而变，但听不到细湿啰音。

(2)肺结核：当肺炎病程较长或一般抗生素治疗不顺

利时应注意是否有肺结核。但一般肺结核肺部啰音常不明显。

可根据结核接触史、结核菌素试验、结核中毒症状、胸片表

现等鉴别。

四、治疗

（一）一般治疗

环境保持安静，保持室温在2（rc左右，相对湿度50%左

右。每日定时通风换气。给予易消化饮食，保证液体入量。

呼吸困难者吸氧，保持呼吸道通畅，痰多者给超声雾化或祛

痰药，以利痰液排出。烦躁不安或惊厥时可给氯丙嗪及异丙

嗪各lmg/kg,肌内注射，也可给苯巳比妥8〜10mg/kg,肌

内注射或水合氯醛50mg/kg灌肠。

（二）抗感染治疗

肺炎球菌肺炎首选青霉素，青霉素过敏者可用红霉素或

林可霉素。金黄色葡萄球菌肺炎可选用苯嗖西林钠，或红霉

素、万古霉素、头抱嘎吩、头地嗖琳等。大肠杆菌、肺炎克

雷白杆菌、流感杆菌肺炎可选用氨羊西林、羟苇西林或哌拉

西林，并可与氨基糖昔类抗生素，如阿米卡星联合治疗。也

可用头抱类抗生素如头抱他咤。绿脓杆菌肺炎选用羚羊西林、

哌拉西林，可与氨基糖昔类抗生素如阿米卡星联合应用。对

青霉素过敏或上述药物疗效不佳者选用第二、三代头抱菌素

如头抱他哽、头泡哌酮等。病毒性肺炎一般选用阿昔洛韦或

更昔洛韦。支原体肺炎则以红霉素效果较好。

（三）严重并发症的治疗

实施早期心肺功能监护和无创心肺功能支持（NCPAP）

优先策略，是处理婴儿重症肺炎的有效措施。

1.快速心肺功能评估和监测婴儿重症肺炎常处于心肺

功能衰竭的高危状态，快速心肺功能评估操作可概括为望、

听、触3个步骤。三者同时进行，望和听贯彻评估始终。望：

患儿体位或姿势、面色、眼神和呼吸状态（胸廓起伏、三凹

征）、口鼻分泌物及对环境或外刺激的肢体和语言反应。触：

肢体温度、肌张力和肌力、中心（颈内和股动脉）和周围脉

搏（槐动脉和肱动脉）强弱和节律。听：呼吸呻吟、痰鸣，

用听诊器听心率、心律和吸气相呼吸音强弱。及时地辨认潜

在性或代偿性呼吸、循环功能不全状态，并给予及时、适宜

的心肺功能支持是正确有效治疗婴儿重症肺炎的基础。

2.保持气道通畅及优先应用经鼻持续气道正压（NCPAP）

支持策略对于重症肺炎患儿，保持合适的体位和气道通畅非

常重要。翻身拍背，雾化吸痰是最基础的呼吸治疗。应用CPAP

的指征：自主呼吸较强，有低氧血症I型呼吸衰竭，或者低

氧血症合并二氧化碳潴留（PaC02<80mmHg）的H型呼吸衰

竭，收治入PICU后的婴儿重症肺炎均直接应用NCPAP；除急

性心肺功能衰竭、全身衰竭、重症休克、pH值V7者、中枢

性呼吸衰竭行直接气管插管机械通气外，H型呼吸衰竭者亦

首先应用NCPAP系统、并在短时间（15〜30min）根据疗效

决定是否继续应用。在病情允许时，应仔细检查NCPAP系统、

患儿状态或调整其参数后可再一次试用观察疗效。终止

NCPAP行机械通气指征：NCPAP支持下病情仍不能控制，pH

值持续（7.20达8h以上或病情进行性加重。NCPAP应用需

要积累一定的临床经验，一般宜在PICU内应用。但是对于

综合医院的儿科抢救室和专业病房内的抢救室，在充分培训

基础上，也可以开展此项技术。

3.婴儿重症肺炎合并呼吸衰竭、休克和心衰的处理ABC

原则。A：气道管理和通畅气道。湿化、雾化及排痰，接触支

气管痉挛和水肿。B：无创和有创呼吸支持。C：维持心血管功

能。判断液体平衡状态，给予扩容和限液利尿，纠正酸碱电

解质平衡，血管活性药、正性肌力药、强心药和加压药。

4.注意事项调整呼吸和循环功能支持的治疗原则和策

略：①呼吸衰竭所致的心力衰竭应积极改善通气和肺氧合,

其中闭塞性毛细支气管炎、喘憋性肺炎所致的呼吸衰竭主要

是改善通气，急性肺损伤(ALI)所致的呼吸衰竭主要改善

肺氧合，通过呼吸支持才能达到控制心力衰竭目的；②因缺

氧、呼吸功增加引起的代偿性心功能不全，主要是调整心脏

前后负荷(NCPAP、充分镇静、退热等)和维持内环境稳定，

以减轻心脏负荷为治疗心力衰竭的主要措施；③肺血多的先

心性心脏病肺炎合并心力衰竭和呼吸衰竭，常在充血性心力