儿科原发性免疫缺陷病诊疗常规严重联合免疫缺陷病诊疗规范

儿科原发性免疫缺陷病诊疗常规

严重联合免疫缺陷病

【定义】严重联合免疫缺陷病(severecombinedimmunodeficiency,SCID)是指

免疫系统的T、B淋巴细胞功能联合缺陷所引起的某种免疫反应缺失或降低，导

致机体防御能力普遍降低的一组临床综合征。

【病因】它可以是先天性遗传所引起，也可以是先天性基因突变、缺失、插入等

所致。

【分类】按照2011年国际免疫学会联合会专家委员会的最新分类标准，按照有

无B细胞，SCID分为两种类型：B细胞数量正常的SCID(TB'SCID)及B细胞

数量减少的SCID(TBSCID)；按照病变基因所在染色体的不同，分为常染色体

隐性SCID及X-连锁的SCID(X-SCID)两种类型.

【诊断要点】

1.起病特点男性多见，起病早，病情重，常发生于生后。〜28%

2.临床表现

⑴感染：常表现为反复、严重、持久、难治性的细菌、真菌、病毒等感染，经

积极的治疗效果不好，如未有严格的限制隔离和免疫重建治疗，常于2岁内死亡。

①消化道表现：包括反复的鹅口疮、腹泻、吸收入良综合征、慢性肝炎、肝管炎

及肝硬化等；②呼吸道表现：反复肺炎、肺脓肿等；③皮肤系统：皮疹、皮肤溃

疡、皮肤化脓性感染、接种卡介苗和非典型分枝杆菌感染所致的皮损等；④血液

系统：菌血症、脓毒血症等；⑤神经系统：脑炎、脑膜炎、慢性脑病等。

(2)体征：可出现营养不良、发育迟缓、贫血、肝脾肿大、皮疹、皮肤疳肿等，

不能扪及淋巴结，无扁桃体。

2.辅助检查

(1)常规检查：①血常规：白细胞常升高或减少，淋巴细胞减少(<1.2X10VL),

嗜酸性粒细胞正常或增多，红细胞、血小板、血红蛋白正常或减少；②尿液分析:

可出现白细胞尿、血尿、蛋白尿等；③大便常规及隐血：可含白细胞、红细胞及

致病菌感染。

(2)免疫相关检查:①免疫球蛋白(immunoglobulin,1g)及其亚类：包括:gG、

IgM、IgA、IgE、IgG亚类(IgGl、IgG2、IgG3、IgG4),各Ig常低于正常参考值。

但在婴儿早期，常因母体来源的IgG尚未消退，IgM、IgA的产生尚未成熟而难以

鉴别外周血Ig是正常还是减少的。同集血凝素IgM滴度的测定对检测是否有二gM

的产生有重要意义，若滴度<1:8,提示无IgM的产生，预示B细胞功能缺陷；②

淋巴细胞绝对计数：包括B淋巴细胞、T淋巴细胞、自然杀伤细胞、早期T淋巴细

胞等。外周血淋巴细胞减少，常V1.2X109/L,分化抗原(Clusterof

differentiation,CD)3+T细胞V20%,淋巴细胞计数VBOOO/mn?。CD19+B淋巴细

胞数可正常或减少，但存在明显功能缺陷，CD16+CD56+自然杀伤细胞数正常或减

少；③母源性T细胞：部分经胎盘置入婴儿体内的母源性T细胞可占有一定数量并

发挥一定的功能，在临床考虑SCID而CD3+>20%时，应除外有无母源性T细胞，若

外周血存在母源性T细胞，应考虑SCID；④丝裂原的增殖反应：若外周血淋巴细

胞对丝裂原的增殖反应若小于对照组的10品,提示T细胞缺陷.⑤基因突变检测：

X连锁遗传所致的TBSCID占全部SCID病例的约30%〜40%,是由染色体Xql3的白

介素2、白介素4、白介素7、白介素9、白介素15、白介素21受体共有的丫链基因

突变所致，外周血T细胞和自然杀伤细胞缺失，B细胞数目正常但功能缺陷。TB,

SCID也可表现为常染色体隐性遗传，为Janus激酶3、白介素7受体a链、CD45、

CD35/CD3£/CD3，链、CoroninTA等突变所致,其中CoroninTA突变患儿常胸

腺缺如。TBSCID均为常染色体隐性遗传，为重组激活基因1/2、腺甘脱氨酶、

脱氧核糖核酸蛋白激酶催化亚基等突变所致；⑦腺昔脱氨酶活性检测：腺首脱氨

酶的活性小于正常对照组的2%,应考虑SCID可能；⑧胸部X线检查提示胸腺发育

不良。

(3)其他检查和排除检查：肝功能、肾功能、心功能、酶学检查、代谢性疾病排

查、血气电解质、病原学检查(如细菌、病毒、支原体、结核、真菌、寄生虫、

k氏肺囊虫及其他机会致病原等)，凝血功能(凝血酶原时间、部分凝血防原时间、

凝血酶时间、纤维蛋白原)等。

【鉴别诊断】

L其他类型的联合免疫缺陷性疾病：Omenm综合征、ZAP70(Zeta-associated

protein70)缺陷症、钙离子通道缺陷症、主要组织相容性复合体II缺陷症、喋

岭核甘磷酸化酶缺乏症、CD3缺乏症、DiGeorge综合征等。

2.人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HTV)感染:儿童HIV

感染多为母婴传播，有流行病学史(母亲或家属HIV感染史)，实验室检查HIV

抗体阳性，CD4+T淋巴细胞数V200/mi£HIV感染的临床表现：原因不明的持

续不规则发热38℃以上，>4w；慢性腹泻次数多于3次/d,>4w；6个月之内体

重下降10%以上；反复发作的口腔白念珠菌感染；反复发作的单纯疱疹病毒感染

或带状疱疹病毒感染；肺的子虫肺炎；反复发生的细菌性肺炎；活动性结核或非

结核分支杆菌病；深部真菌感染；中枢神经系统占位性病变；中青年人出现痴呆;

活动性巨细胞病毒感染；弓形虫脑病；青霉菌感染；反复发生的败血症；皮法粘

膜或内脏的卡波氏肉瘤、淋巴瘤等。

3.软骨毛发发育不良综合征：又称短肢侏儒免疫缺陷症，主要表现为毛发与长骨

干断端软骨发育不良、细胞免疫缺陷/体液免疫缺陷/联合免疫缺陷表现等。

【治疗】

1.一般治疗

⑴护理：限制隔离，尽量减少感染源，预防感染。

(2)营养管理.：PIDs病人因易反复感染而影响生长发育，易发生营养不良，应注

重营养支持，对所有PIDs病人进行营养评估，存在营养不良的风险时应营养科

随诊。

(3)心理治疗：本病是一种单基因病变，多与遗传因素和基因突变有关，起病早，

病情重，病情反复，常于早年夭折，应做好积极的心理教育与辅导。

(4)存在急性感染时应使用积极的抗生素治疗，未发生明确的感染时服用适当的

抗生素预防感染。

(5)禁种活疫苗，如天花、脊髓灰质炎、麻疹、腮腺炎、风疹、结核等，以防发

生疫苗诱导的感染。

(6)不宜输血或新鲜血制品，以防发生移植物抗宿主反应，必需时，应先用将血

液进行放射照射，严格筛查巨细胞病毒、epstein-barr病毒、乙肝病毒等，以

防血源性相关病毒感染等。

2.替代治疗即缺什么、补什么的治疗原则，可暂时缓解临床症状。

(1)静脉注射种球蛋白(intravenousimmunoglobulin,IVIG)：大多数抗体免疫

缺陷病以反复注射免疫球蛋白后均可取得很好的效果，400-600mg/kg.'次,每2-4

紫、出冷汗、肢体湿冷、恶心、呕吐、心跳加快等)表现。

【会诊标准】

1.如内科治疗效果欠佳，有外科手术指征，可请外科会诊。

2.如出现严重并发症，需要生命支持时，需请儿童重症监护病房(pediatric

intensivecareunit,PICU)医师会诊。

【谈话要点】

1.SCID是一种先天性免疫异常性疾病，起病早，病情重，易反复感染、出现自

身免疫性疾病。

2.血常规、尿常规、大便常规及潜血、免疫相关功能及病原学检查等是必须进行

的检查。

3.SCID要确诊需要进行基因诊断，大部分可能未能找到明确的基因突变。

4.SCTD大多治疗困辩.治疗的目的是缓解目前的临床表现，预防感染.若明确

的基因诊断后，条件许可，可行免疫重建根治。

5.若出现感染表现时，病情进展快，应尽快医院就诊治疗。

6.SCID病情重，进展快，常于2岁内即死亡，应根据就诊时患者的表现告知预

后。

7.此次入院的预计费用和天数。

【出院标准】

症状控制，病情缓解，生命体征平稳。

【出院指导】

1.定期门诊随诊，预防用药。

2.出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗