二级综合医院评审标准实施细则-医学影像管理与持续改进

二级综合医院评审原则（2023年版）实行细则

医学影像管理与持续改善

评审原则评审要点

医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊断管理规定》，服

务项目满足临床诊断需要，提供24小时急诊影像服务。

.1[0]

医学影像科通过医疗机1.医学影像科通过医疗机构执业诊断科目许可登记，符合《放射诊断管理规

构执业诊断科目许可量定》，获得《放射诊断许可证》。

记，符合《放射诊断管理2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。

规定》，获得《放射诊断3.X线摄影、超声检查提供24小时X7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。

许可证》，提供诊断服务

[B]符合“C”，并

满足临床需要。

1.有明确的服务项目、时限规定并公告，一般项目当日完毕检查并出具汇报，

能遵照执行。

2.CT提供24X7天的急诊检查服务。

IA]符合“B”，并

1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一种唯一编码管理。

2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。

3.医生工作站调阅，至少具有3年在线查询。

.2[C]

根据医院规模和任务配1.医师、技术人员和护士配置符合有关规庖，满足工作需要。

置医疗技术人员，人员梯2.各级各类人员具有对应资质和执业资格。

队构造合理。

（B]符合“C”，并

根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队构造合理。

[A]符合“B”，并

科主任为副主任医师或以上人员。

.3[C]

科室有必要的紧急意外科室有紧急意外急救预案，有必要的紧急意外急救用的药物器材。

急救用的药物器材，有关

[B]符合“C”，并

人员具有紧急急救能力，

1.科室人员熟悉紧急意外急救预案流程，有关人员通过培训，具有紧急急救的

有与临床科室紧急呼救

能力。

与支援的机制与流程。

2.有与临床科室紧急呼敕与支援的机制与流卷.

[A]符合“B”，并

1.科室指定专人负责应急管理，有演习，急救药物器材具有可及性和质量保证。

2.患者发生紧急意外事件时可以迅速开展大急急救，并对急救过程有记录和讨

论。

建立执行规范，贯彻岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质

量控制，定期进行图像质量评价。

.1[C]

建立健全各项规章制度1.建立各项规章制度和技术操作规范。

和技术操作规范，贯彻岗2.有各级各类人员岗位职责。

位率责，开展质量控制。3.有质量控制指标。

[B]符合“C”，并

员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位有关的技术操作规范，并可

以认真遵守和执行。

[A]符合“B”，并

根据国家有关规定和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规

范进行完善和修订。

.2[0]

定期校正放射诊断设备定期对放射诊断设备及其有关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性

及其有关设备的技术指能符合有关原则与规定。

标和安全、防护性能，并

[B]符合“C”，并

符合有关原则与规定。

1.有专职人员负责对设备进行定期校正和程护，并有记录。

2.每件设备的定期校正和维护均贯彻到人。

[A]符合“B”,并

设备运行完好率在95%以上。

.3[0]

采月多种形式，开展图像采用多种招式，开展图像质量评价活动。

质量评价活动。

[B]符合“C”，并

1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。

2.将图像质量评价的成果纳入对部门服务质量与有关人员技术能力评价的内

o

[A]符合“B”，并

有评价成果分析与持续改善措施，提高影像图像质量。

及时提供规范的医学影像诊断汇报，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。

.1[C]

医学影像诊断汇报及时、1.科室有诊断汇报书写规范、审核制度与流程。

规范，有审核制度与流2.影像汇报由具有资质的医学影像诊断专业医师出具。

程。3.有提供影像汇报时限规定。

4.每份汇报书有精确的汇报时间,一般汇报精确到“时”,急诊汇报精确到“分”。

5.诊断汇报按照流程通过审核，有审核医师签名。

[B]符合“C”，并

科室每月对诊断汇报质量进行检查，总结分析，贯彻改善措施。

[A]符合“B”，并

职能部门有监督检查，追踪评价，评价成果纳入对科室服务质量与诊断医师技

术能力评价内容。

.2[C]

有重点病例随访与反馈1.有重点病例随访与反馈有关制度。

制度，有疑难病例分析与2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与设片会。

读片会。3.疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持，有记录。

[B]符合“C”，并

有重点病历蹈访与反馈、疑难病例分析读片会的完终资料°

(A1符合“B”，并

1.通过重点病例随访分析评价，改善诊断工作，提高诊断质量。

2.疑难病洌分析与读片会参与人员覆盖科室80%人员。

有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等有关制度，

遵照实行并记录。

.1[0]

有医学影像设备定期检1.有放射安全管理有关制度与贯彻措施。

测、放射安全管理等有关2.有医学影像设备、场所定期检测制度与贯彻措施。

制度，医学影像科通过环3.有放射废物处理的有关规定并按规定执行。

境评估。4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。

5.医学影像科通过环境评估。

[B]符合“C”，并

1.有定期放射设备、场所检测汇报并对超过原则的设备或场所及时处理的完整

资料。

2.有放射废物处理登记和监管记录。

3.有医学影像科通过环境评估的环评汇报。

4.有专人负责安全管理工作。

5.有贯彻有关制度的详细措施。

[A]符合“B”，并

有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查成果，

持续改善安全管理。

[C]

1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。

2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。

3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。

4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。

[B]符合“C”，并

1.影像检查前医务人员积极告知辐射对健康的影响，懂得受检者进行防护。

2.有对斯员工进行放射防护器材及个人防护用品使用措施培训。

3.有专人负责对放射剂量计进行搜集、发放和监测成果反馈、登记工作。

4.有员工放射计量监测数据分析和针对超标原因的改善措施。

[A]符合“B”，并

1.有员二定期进行放射防护培训证书或资料。

2.有完收的放射人员放射防护档案与健康档案。

3.无放射安全（不良）事件。

[C]

制定放射安全事件应急1.有放射安全事件应急预案。

预案并组织演习。2.有辐射损伤的详细处置流程和规范。

3.各有关科室和人员熟悉应急预案，有关流程以及本部门，本科室和本人职责。

[B]符合“C”，并

对于放射安全事件应急预案进行综合演习。

[A]符合“B”，并

有演习或安全事件的总结分析，有整改措施并组织实行。

科主任与具有资质的质量控制人员构成质量与安全管理小组，能用治理与安全管理关键制

度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全幅质量管理与改善制度，按规定开展质量控制活动，

并有记录。

4.17.5.1[C]

有科室质量与安全管理1.有科主任、护士长及具有资质的质量控制人员构成科室质量与安全管理小

小组，可以用质量管理工组。

具，开展质量与