临床治疗心衰用药顺序及注意事项

临床治疗心衰用药顺序及注意事项（1）肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）以及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），被推荐作为心衰的一线治疗药物，通过减少血管收缩和钠水潴留，减轻心脏的负担以降低发病率和死亡率。ACEI和ARB是心力衰竭治疗的基石，而ARNI作为一种新型药物，通过同时抑制血管紧张素和脑啡肽酶，进一步改善心脏功能。（2）β受体阻滞剂β受体阻滞剂通过阻断交感神经系统的过度激活来减缓心率、降低心肌耗氧量，从而改善心脏泵血。长期使用可以逆转心肌重构，降低心衰患者的住院率和死亡风险。对于有症状的心衰患者，不论年龄以及是否合并糖尿病、冠心病等慢性疾病均可使用。禁忌证：包括心源性休克、病态窦房结综合征或二度及以上房室传导阻滞但未植入心脏起搏器；心率<50次/min；低血压（收缩压<90mmHg）；支气管哮喘急性发作期等。注意事项：心率50~60次/min和收缩压85~90mmHg者需减低剂量，心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定、停用利尿剂和正性肌力药后使用；有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，须与利尿剂合用，注意避免突然停药。起始剂量须小，每隔2~4周可剂量加倍，逐渐达目标剂量或最大可耐受剂量，并长程使用。使用过程中需密切监测患者心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。（3）醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂通过阻断醛固酮的作用，减少钠水潴留，降低心脏的前负荷和后负荷，从而减轻心脏的负担。另外，心衰发生时心室醛固酮生成增多、活性增强，即心衰越严重、醛固酮数量及活性越强。醛固酮是独立于肾素-血管紧张素系统之外，可以降低醛固酮的水平，防止心肌纤维化与心室重塑。这类药物对于改善心力衰竭患者的预后具有重要意义。对于有症状的心衰患者均推荐使用。禁忌证：肾功能不全(肌酐＞221μmol/L或eGFR＜30mL/min/1.73m²）、血钾＞5.0mmol/L以及妊娠禁用，并且在使用过程中需注意监测肾功能及电解质。（4）SGLT-2抑制剂钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂，显著降低射血分数患者心肌中的炎症、氧化应激以及改善内皮功能，通过抑制胶原合成和肌成纤维细胞分化发挥抗心肌纤维化作用，降低心肌Na+

浓度，减少肾小管水钠重吸收，抑制交感神经兴奋，并且通过控制血糖、降尿酸、改善脂肪代谢改善患者整体代谢。另外，SGLT2抑制剂可以短期升高促红细胞生成素水平，从而改善心肌细胞线粒体功能、血管生成、细胞增殖和炎症以及增加组织供氧来保护心肌。除此之外，对肾脏、肝脏及呼吸系统等靶器官具有一定的保护作用。（5）可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂维立西呱是一种口服新型可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂，可改善血管内皮功能障碍、改善冠状动脉血流量、抑制炎症与抗心肌纤维化的作用，改善心肌和血管功能。对于NYHY心功能分级II-IV级患者，四联药物治疗的基础上仍有心衰症状或发生心衰加重，可考虑加用。使用方法：起始剂量为2.5mg/d、第2周上调至5mg/d、第4周上调至目标剂量10mg/d，用药过程需监测血压。禁忌证：其他鸟苷酸环化酶刺激剂，妊娠及哺乳期，低血压以及eGFR<1