门诊感染控制工作制度

PAGE门诊感染控制工作制度一、总则（一）目的为加强门诊感染控制管理，有效预防和控制门诊感染的发生与传播，保障患者、医务人员的身体健康和医疗安全，特制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构门诊各科室、部门及其工作人员，包括挂号处、收费处、候诊区、诊室、检查室、治疗室、处置室、手术室、药房、检验科、放射科等。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规及行业标准制定。二、门诊感染管理组织与职责（一）感染管理委员会1.组成：由医院领导、医务科、护理部、门诊部、检验科、药剂科、后勤保障部等部门负责人组成。2.职责全面负责门诊感染控制工作的决策和领导。制定门诊感染控制工作规划、制度和流程，并监督实施。定期召开会议，研究解决门诊感染控制工作中的重大问题。组织开展门诊感染监测、评估和持续质量改进工作。（二）门诊部1.职责负责门诊感染控制工作的日常管理和协调。制定并落实门诊各科室感染控制工作制度和流程。组织门诊工作人员进行感染控制知识培训和考核。监督检查门诊各科室消毒隔离、医疗废物管理等感染控制措施的执行情况。负责门诊感染事件的报告和初步调查处理。（三）各科室负责人1.职责为本科室感染控制工作的第一责任人，负责组织本科室人员落实感染控制措施。定期组织本科室人员进行感染控制知识学习和培训。监督检查本科室消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等工作的执行情况，及时发现和纠正存在的问题。对本科室发生的感染事件及时报告，并配合调查处理。（四）医务人员1.职责严格遵守无菌操作规程和消毒隔离制度，正确执行各项诊疗护理操作。掌握感染控制知识和技能，积极参加医院组织的感染控制培训和考核。发现感染隐患及时报告，采取有效措施预防感染的发生。做好个人防护，防止自身感染和交叉感染。三、门诊环境清洁与消毒（一）环境清洁要求1.门诊各科室应保持环境整洁、卫生，地面、墙壁、门窗等应定期清洁，无污垢、灰尘。2.候诊区、诊室、检查室、治疗室等应每日进行清洁，擦拭桌椅、柜台、设备等表面，保持清洁无污渍。3.卫生间应保持清洁卫生，每日定时清扫，及时清理垃圾，定期消毒。（二）消毒方法及频率1.空气消毒候诊区、诊室等人员密集场所，可采用自然通风或机械通风，每日通风23次，每次30分钟以上。在无人条件下，可选用紫外线灯照射消毒，每次照射时间不少于30分钟，每周23次。也可采用空气消毒器进行消毒，按照产品说明书使用。2.物体表面消毒诊疗桌椅、柜台、设备等表面，每日用清洁的湿抹布擦拭消毒，遇污染时随时消毒。地面每日用含氯消毒剂湿式拖地，拖把应分区使用，标记清楚。3.医疗器械消毒接触患者的医疗器械，如听诊器、血压计、体温计等，使用后应及时清洁消毒，可选用75%乙醇擦拭消毒。重复使用的医疗器械，如注射器、输液器、喉镜、胃镜等，应按照《医疗机构消毒技术规范》进行清洗、消毒、灭菌处理。4.手卫生消毒医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触患者周围环境后等，应严格按照“七步洗手法”洗手，洗手后使用速干手消毒剂进行手消毒。当手部有明显污染时，应先用流动水洗手，再使用手消毒剂消毒。5.医疗废物消毒将医疗废物分类收集，置于黄色医疗废物袋中，扎紧袋口，送医院医疗废物暂存处。医疗废物暂存处应定期消毒，可选用含氯消毒剂喷洒消毒，每周23次。四、门诊感染监测（一）监测内容1.门诊感染病例监测：对门诊就诊患者进行感染病例监测，及时发现和报告医院感染病例。2.环境卫生学监测：定期对门诊空气、物体表面、医务人员手等进行微生物学监测，了解环境卫生状况。3.消毒灭菌效果监测：对使用中的消毒剂、灭菌剂、消毒器械等进行消毒灭菌效果监测，确保消毒灭菌质量。（二）监测方法1.感染病例监测：由各科室医生负责报告本科室发生的医院感染病例，门诊部定期收集、汇总，填写医院感染病例登记表。2.环境卫生学监测：按照国家规定的采样方法和标准，定期采集门诊空气、物体表面、医务人员手等样本，送检验科进行微生物学检测。3.消毒灭菌效果监测：按照相关标准和规范，定期对使用中的消毒剂、灭菌剂、消毒器械等进行化学监测和生物学监测。（三）监测频率1.感染病例监测：每日进行监测，及时发现和报告新发生的感染病例。2.环境卫生学监测：空气监测每月一次，物体表面监测每季度一次，医务人员手监测每月一次。3.消毒灭菌效果监测：化学监测每季度一次，生物学监测每半年一次。（四）监测结果分析与反馈1.门诊部定期对监测结果进行分析，总结门诊感染发生的规律、特点和危险因素。2.将监测结果及时反馈给各科室，针对存在的问题提出改进措施和建议，督促各科室落实整改。3.对监测结果进行持续跟踪，评估整改效果，不断完善门诊感染控制措施。五、门诊抗菌药物合理使用（一）抗菌药物使用原则1.严格掌握抗菌药物使用指征，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。2.能用窄谱抗菌药物的不用广谱抗菌药物，能用单一抗菌药物的不用联合抗菌药物。3.严格控制预防性抗菌药物的使用，避免无指征预防性用药。（二）抗菌药物使用管理1.建立抗菌药物分级管理制度，根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。2.医务人员应按照抗菌药物分级管理规定，正确开具抗菌药物处方，特殊使用级抗菌药物须经具有相应处方权的医师会诊同意后开具。3.药剂科应加强抗菌药物的采购、储存、调配管理，保证抗菌药物的质量和供应。4.定期对门诊抗菌药物使用情况进行统计分析，对抗菌药物使用不合理的科室和个人进行通报批评，并采取相应的干预措施。（三）抗菌药物使用培训与教育1.培训内容抗菌药物合理使用的法律法规、规章制度和技术规范。常见病原菌的种类、药敏特点及抗菌药物的作用机制、适应证、禁忌证、不良反应等。抗菌药物分级管理知识和处方权限。2.培训方式定期组织门诊医务人员进行抗菌药物合理使用培训，可采用集中授课、专题讲座、病例讨论等形式。发放抗菌药物合理使用宣传资料，供医务人员自学。六、门诊医疗废物管理（一）医疗废物分类收集1.门诊各科室应按照医疗废物分类目录，将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类，分别收集。2.感染性废物应使用黄色医疗废物袋收集，病理性废物应使用专用的病理性废物袋收集，损伤性废物应使用利器盒收集，药物性废物和化学性废物应按照相关规定收集。3.严禁将医疗废物混入生活垃圾中收集。（二）医疗废物暂存与转运1.门诊医疗废物应及时送医院医疗废物暂存处，暂存处应设置在远离医疗区、食品加工区和人员活动区的地方，有明显的警示标识。2.医疗废物暂存处应保持清洁、干燥，每日对暂存处进行清洁消毒。3.医疗废物应按照规定的时间和路线，由具有资质的医疗废物处置单位定期转运处置，转运过程中应防止医疗废物泄漏、扩散。（三）医疗废物登记与交接1.建立医疗废物登记制度，各科室在医疗废物产生、交接时应进行登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、交接人员等。2.医疗废物处置单位在接收医疗废物时，应与门诊医疗废物管理人员进行交接，双方签字确认。3.医疗废物登记资料应保存至少3年。七、门诊感染暴发报告与处置（一）感染暴发报告1.当门诊在短时间内发生3例以上同种同源感染病例时，应立即报告门诊部，门诊部接到报告后应及时报告医院感染管理部门和分管院长。2.报告内容应包括感染暴发的时间、地点、感染病例数、主要临床表现、初步诊断、感染源、感染途径等。（二）感染暴发处置1.医院感染管理部门接到报告后，应立即组织相关人员进行调查，查找感染源、感染途径，采取有效的控制措施，防止感染继续传播。2.对感染患者进行隔离治疗，对密切接触者进行医学观察，对感染环境进行消毒处理。3.分析感染暴发的原因，总结经验教训，制定改进措施，防止类似事件再次发生。4.及时向上级卫生行政部门报告感染暴发处置情况。八、门诊感染控制培训与教育（一）培训计划制定门诊部应根据门诊感染控制工作的需要，制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。（二）培训内容与方式1.培训内容医院感染相关法律法规、规章制度和标准规范。门诊感染预防与控制知识和技能，如消毒隔离、无菌操作、手卫生、医疗废物管理等。抗菌药物合理使用知识。感染暴发的报告与处置流程。2.培训方式定期组织集中培训，邀请专家进行授课。开展专题讲座，针对门诊感染控制的重点问题进行讲解。进行病例讨论，分析感染病例的原因，总结经验教训。发放培训资料，供医务人员自学。（三）培训考核1.对参加培训的医务人员进行考核，考核方式可采用理论考试、技能操作考核等。2.考核结果应记录在个人培训档案中，对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至合格。九、门诊感染控制监督与考核（一）监督检查1.门诊部定期对门诊各科室感染控制措施的执行情况进行监督检查，检查内容包括消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理、抗菌药物使用等。2.监督检查可采用日常检查、定期检查、专项检查等方式，检查结果应记录在案。（二）考核评价1.