神经重症-脑功能监测

Neuro-intensivecarepatients'brainfunctionmonitoring脑功能监测德阳市人民医院NCU江帆多模态脑功能监测（MMM）AnnuRevBiomedEng.

2019Jun4:21:523-549.CurrOpinCritCare2015,21:113–119推荐在神经重症监护病区采用多模态监测鉴于ABI病理生理的复杂性，单一监测系统似乎不足以充分探索大脑生理学并指导重症护理。多模态监测（MMM）能够探究急性脑损伤的复杂病理生理，并应用针对个体的定制化护理。即使在最具临床相关性的生理变量、如何及何时进行监测方面仍存在不确定性，以及MMM是否影响结果，它也已经常规用于神经危重症护理。多模态脑功能监测（MMM）Multimodalmonitoring(MMM),whichisdefinedasthe

simultaneousevaluationofcerebralfunctionfrommultiple

modalitiesinasinglepatientassociatedwithanintegrated

interpretation,applyingdifferentconfigurationsdependingon

differentexploratorytargets.重症脑监测指根据不同的监测目的应用多种模式的监测设备（压力、血流、氧合、代谢、功能）同时评估同一患者的脑功能，然后进行综合分析，指导重症神经患者治疗。多模态脑功能监测（MMM）细胞损伤及代谢的生物标志物止血及凝血发热及炎症血糖及营养ICU流程化护理多种监测数据的采集、整合以及分析临床评估系统血流动力学监测ICP

&

CPP脑血管自动调节全身及大脑氧合监测脑血流量监测脑电生理监测脑代谢监测全面性与多样性重症多模态脑监测评估的8个纬度-CREDIBLECREDIBEL12345867Clinicalevaluation临床评估Routinesystemichemodynamics血流动力学ExaminationofbloodandCSF血质和CSF检验Dissectionstructure解剖结构Intracranialpressure/perfusionpressure颅内压/灌注压Bloodflowmonitoringofcerebral脑血流（量）Locationofcerebralmetabolism(OXy)脑代谢（氧）Electrophysiologyofcerebral脑电生理脑功能监测-临床评估神经系统体查（脑干反射、定位体征、病理征等)是急性脑损伤基本筛查方法格拉斯哥评分(GCS)、全面无反应性量表(FOUR)、Richmond躁动-镇静评分(RASS)和镇静-躁动评分(SAS)是评价SAE患者的意识状态、镇静深度和意识水平波动的有效工具ICU意识模糊评估方法(CAM-ICU)和ICU谵妄筛查量表(ICDSC)是评估脓毒症相关性谵妄的有效工具每日评估意识状态和谵妄有助于早期发现急性脑损伤眼球反应（E）运动反应（M）脑干反射（B）呼吸（R）全面无反应性量表（FOUR）脑功能监测-临床评估GCS评分需标准记录EVM格式，动态评估下降2分需触发检查/干预缺点：主观性强；气管插管，原有语言障碍患者评分受限；缺乏对脑干功能的评价。脑功能监测-临床评估脑功能监测-临床评估意识障碍临床快速评估流程（GCS

+

FOUR）“4

4

4

4”法则：意识+眼征+运动+呼吸1.意识水平：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷2.意识内容：谵妄、模糊、清楚意识1.瞳孔大小2.瞳孔对光反射3.角膜反射4.眼球运动眼征1.肌力2.肌张力3.病理征4.对称性运动1.无自主呼吸2.叹息呼吸3.长叹呼吸4.潮式呼吸呼吸脑功能监测-血流动力学血流动力学监测：需要监测，需要数据初始监测建立动脉建立静脉重症超声临床评估一对血气Lac

Gap

ScvO2反复监测连续监测乳酸是根基PiCCOPAC器官评估微循环评估脑功能监测–血流动力学循环管理——大循环监测指标系脑功能监测–神经标志物不同血清标志物组织来源不同：NSE、UCH-L1代表神经元胞体损伤GFAP、S100B代表星形胶质细胞损伤NFL、Tau蛋白代表轴突损伤综合这些不同来源的指标可能会提高诊断效能脑功能监测–神经标志物BrainInjuryBiomarkersandApplicationsinNeurologicalDiseases.ChineseMedicalJournal():10.1097/CM9.0000000000003061,June24,2024.|DOI:10.1097/CM9.0000000000003061脑功能监测–神经标志物/10.1016/j.mehy.2017.06.016.不同神经标志物的清除半衰期不同，且随着脑损伤的进展，血清标志物会出现动态变化，因此标志物最佳反映时间需要确定。S100β作为24h早期预测预后指标，NSE作为48h或72h预测神经预后的指标脑功能监测–解剖结构Brainultrasonography:methodology,basicandadvancedprinciplesandclinicalapplications.Anarrativereview.

IntensiveCareMed

45,913–927(2019)./10.1007/s00134-019-05610-4四脑室平面间脑或第三脑室平面中脑平面脑功能监测–解剖结构脑积水硬膜下出血颅内出血中线移位血管痉挛脑死亡中枢神经系统感染脑功能监测–解剖结构What'sNewinTraumaticBrainInjury:UpdateonTracking,MonitoringandTreatment.IntJMolSci.2015May26;16(6):11903-65.doi:10.3390/ijms160611903.Neuroimaging脑功能监测–颅内压/灌注压脑功能监测–颅内压/灌注压视神经鞘直径(ONSD)Neurology®2019;92:299-301.doi:10.1212/WNL.0000000000006888ActaNeurolScand.

2016Jul;134(1):4-21.doi:10.1111/ane.12527.

脑功能监测–颅内压/灌注压颅脑超声导向的nICP评估的流程脑功能监测–脑血流、脑代谢、脑电生理合适的脑血流量对维持正常脑功能具有重要作用脑功能监测–脑血流、脑代谢、脑电生理脑血流状态评估的基础颅脑病变特点大循环CO颅内灌注压(CPP=MAP-ICP)血压波动对颅脑血流动力学的影响（脑血流自主调节功能)脑血流异常的评估方法CTangiographyorMRangiographyCTandMRperfusion·Indocyaninegreenangiography(ICG)Digitalsubtractionangiography(DSA)Ultrasonicflowprobeimaging·Positronemissiontomography(PET)andsingle

photonemissioncomputedtomography(SPECT)Laserspeckleflowimaging(LSFI)Dopplerultrasonography(TCD/TCCD)脑功能监测–脑血流、脑代谢、脑电生理坡跟鞋-血流状态好松糕鞋-充血/痉挛：用Lindegaard指数鉴别粗跟鞋-血流状态中等：高阻、S1/S2峰融合，缺血代偿期尖跟鞋-缺血状态/血流状态很差：PI>1.2；EDV<20cm/s频谱形态的临床应用快速定性脑血流状态脑功能监测–脑血流、脑代谢、脑电生理分类TCD/TCCD鉴别要点生理代偿血流速度加快，频谱形态正常一般出现在侧支循环建立后动脉痉挛血流速度增快，MVF＞120cm/s且LR＞3多见于脑外伤，动脉瘤术后患者脑充血血流速度增快，LR＜3，多见于高动力状态和高CO2情况动静脉畸形血流速度增快，PI＜0.5，伴有隆隆样杂音血管狭窄较复杂，典型可见节段性血流障碍，主要表现为血流速度的降低：狭窄近段：血流速度降低，PI增高狭窄处：血流速度增快，伴有湍流、涡流，声音粗糙狭窄远端：血流速度降低，PI降低脑缺血代偿与失代偿期：形态，血流速度，PI的改变脑血流损伤的定量表现：脑功能监测–脑血流、脑代谢、脑电生理Optimal

perfusion

pressureBalanced

dilatory/constrictivereserve最佳灌注压脑功能监测–脑血流、脑代谢、脑电生理压力反应指数，PRx指动脉压（arterialpressure，ABe）和颅内压（intracranialpressure，ICP）缓慢波动之间的关系脑功能监测–脑血流、脑代谢、脑电生理脑氧监测NIRSSjvO2PtO2/微透析50

-

80%55

-

75%20

–

35mmHg氧供氧耗平衡脑血流充足性的指标之一血流调节功能（COx）脑氧检测优点缺点适用范围PtO21.连续监测2.有多种（氧、糖、乳酸）代谢指标1.有创2.反应局部氧3.需要特殊仪器4.有感染风险术中或者局灶性病变SjvO21.反应全脑氧2.连续监测1.有创2.探头位置要求严格3.有感染风险弥漫性病变NIRS1.无创2.简单易行3.连续监测4.可评估脑血管的自动调节能力（COx）1.反应局部脑氧2.不同机器阈值不同3.容易受干扰额叶或弥漫性病变SctO255

-

75%VO2增加DO2下降DO2增加VO2下降发热抽搐动脉血氧饱和度低PaCO2＜28mmHgHb低CO下降脑血管痉挛颅内压增高亚低温镇静镇痛脑死亡脑充血动脉氧饱和度高脑功能监测–脑血流、脑代谢、脑电生理SjvO2监测流程脑功能监测–脑血流、脑代谢、脑电生理脑氧检测-

NIRSIntensiveCareMed.2014;40:1189-1209NIRS的主要优点是无创、易于使用，而且无需患者镇静或转运即可进行实时监测。然而，其局限性包括对颅外污染（如头皮和颅骨血流）的敏感性、有限的穿透深度（限制了对皮质表面的评估）以及基于个体解剖和探针位置的读数变化。脑功能监测–脑血流、脑代谢、脑电生理NIRS监测流程脑功能监测–脑血流、脑代谢、脑电生理脑功能监测–脑血流、脑代谢、脑电生理持续量化脑电图监测通过背景活动反映大脑功能状态评估损伤程度辅助监测药物治疗效果预后判断癫痫发作监测脑功能监测–脑血流、脑代谢、脑电生理正确理解量化脑电图监测各参数的意义aEEG好：上边界＞10%且下边界＞5%中：上边界＜10%且下边界＜5%差：上边界＜10%且下边界＜5%癫痫样活动和爆发-抑制癫痫发作对称性睡眠觉醒周期相对频带能量好：花花世界中：红黄占比为主差：一片红频段的占比对称性睡眠觉醒周期相对α变异好：＞10%中：＜10%差：＜2%脑电区域对称性脑缺血/代谢下降光谱熵好：＞60%中：40-60%差：＜40%脑电区域意识水平镇静评估浅昏迷深昏迷右侧脑梗左侧脑梗脑功能监测坡跟鞋松糕鞋粗跟鞋尖跟鞋正常？缺血？脑充血？顺应性？缺血？重症神经脑血流状态的表型脑功能监测重症神经脑血流表型脑功能监测脑氧饱和度异常VO2增加DO2下降DO2增加VO2下