感染性膀胱炎中西医结合诊疗指南计划书

感染性膀胱炎中西医结合诊疗指南计划书【摘要】

感染性膀胱炎是由病原微生物侵入泌尿系统所致的膀胱黏膜炎症性疾病，属于临床常见的尿路感染类型之一。当前，我国尚缺乏基于循证医学证据的感染性膀胱炎中西医结合诊断与治疗指南，各医疗机构在诊疗策略上存在较大差异，部分患者易出现疾病复发。为进一步规范对感染性膀胱炎患者的中西医诊疗决策，促进最新临床研究证据向实践转化，工作组依照《世界卫生组织指南制订手册》，并参考GRADE系统和卫生保健实践指南报告规范（RIGHT），在充分参考国家政策导向、经典医籍文献、相关指南与专家共识的基础上，结合中医辨证论治特色，正式启动了《感染性膀胱炎中西医结合诊疗指南》的制订工作。本指南计划书系统阐述了指南制订的背景与意义、工作组组成、临床问题的构建与结局指标的确定、证据收集与系统评价的方法、推荐意见的形成与共识过程等内容，为后续指南的科学制订与规范发布提供方法学依据和技术指导。【关键词】

感染性膀胱炎；指南；诊断；治疗；中西医；计划书尿路感染（UTI）是泌尿系各个部位感染的总称，是临床十分常见的泌尿科疾病，主要包括膀胱炎、肾盂肾炎[1]。本指南所涉及的感染性膀胱炎是指非特异性细菌入侵人体导致的膀胱黏膜炎症性疾病，是膀胱炎的主要类型，临床表现有膀胱刺激征、耻骨上膀胱区压痛等，一般无全身感染症状，体温正常或仅有低热。常见的感染细菌包括大肠埃希菌、变形杆菌等。我国尚缺乏感染性膀胱炎的流行病学数据。国外研究报道大约40%～60%的女性在一生中的某个阶段都会罹患UTI，大约三分之一的女性在24岁之前，二分之一的女性在32岁之前会罹患UTI[2]。据估计，30%～44%的女性会在首次感染后的6个月内再次发生UTI[3]。根据自我报告的年发病率，女性UTI的发病率为12%。男性单纯性膀胱炎的发病率相对较低[4]，症状与女性相同，但反复发作或难以治愈的症状提示可能患有前列腺炎[2]。此外，美国一项在年轻女大学生中开展的观察性研究发现在患有膀胱炎的年轻女性中，有25%会在第一次UTI后的6个月内复发。大肠埃希菌引起女性第一次UTI比非大肠埃希菌引的UTI更可能在6个月内复发。且研究发现第二次UTI的风险受到性行为的强烈影响。与绝经后女性人群相似的是，年轻女大学生膀胱炎的发病率为每年0.07次[5,6]。目前西医推荐UTI治疗方法仍以抗生素为主，但近年来由于抗生素的广泛应用，甚至滥用，导致疾病病原体发生明显改变，耐药菌株种类乃至多重耐药菌株呈现明显增加趋势，为临床治疗带来挑战，并导致死亡率上升[7]。许多国家和地区开展了抗生素的替代治疗方法，以期延缓或防止耐药菌株的出现。美国泌尿外科学会（AUA），加拿大泌尿外科学会（CUA），尿动力学、女性盆腔医学和泌尿生殖系统重建学会（SUFU）认为蔓越莓、乳酸菌、D-甘露糖、蛋氨酸、草药、膀胱内透明质酸/软骨素等疗法可用于复发性非复杂性UTI的预防[8]。欧洲泌尿外科协会泌尿系统感染指南则指出非抗生素疗法可使抗生素使用降低63%，并强推荐使用营养素替代抗生素和预防复发[1]。针对此类问题我国在2017年公布了《中医药单用/联合抗生素治疗单纯性下尿路感染临床实践指南》[9]，对单纯性下UTI的疾病分型和辨证分型达成共识，并制订规范对中药和中成药的使用进行推荐。然而，该指南发布后，其临床应用效果及相关流行病学数据尚缺乏充分评估，且发布至今未作更新，未能及时纳入近年来日益丰富的中医药循证证据。当前临床应用中，该指南在结合治疗的具体时机、个体化方案实施等方面仍存在不足，中西医结合治疗的精准性待提高。根据感染性膀胱炎的发病机制和临床表现，可归于中医“淋证”范畴，早在《黄帝内经》中便记载了“淋”“淋证”等名称，中医药相关诊治内容的论载丰富，方法众多[10]。大量临床实践发现，单用中草药或以中医药为主导的中西医结合治疗，在改善膀胱刺激征等症状，减少不良反应、降低复发率等方面有着独特的优势[11-13]，值得在临床上推广应用。目前我国仍缺乏中西医结合治疗感染性膀胱炎的循证医学指南，相关研究虽已积累一定证据，但仍需系统梳理与评价。因此，有必要基于当前最佳证据，明确关键临床问题的证据质量与推荐强度，以制订一部体现病证结合、突出临床适用性的《感染性膀胱炎中西医结合诊疗指南》。本指南将注重融入最新循证证据与中医经典理论，突出诊疗流程的可操作性，提供更直观的诊疗流程图，并关注孕妇、老年人等特殊人群的治疗需求，以期推动诊疗的规范化与个体化。1指南制订方法1.1指南注册指南遵循美国医学研究所（IOM）最新指南定义[14]和《世界卫生组织指南制订手册》[15]的制订步骤，符合指南研究与评价工具Ⅱ（AGREEⅡ）[16]的要求。本指南的计划书及全文，将按照卫生保健实践指南的报告条目（RIGHT）[17]撰写。本指南已在国际实践指南注册平台进行双语注册，注册号为：PREPARE-2024CN1197。技术路线详见附件图１。1.2指南制订机构、目标用户和适用人群本指南由湖北省中医院、中国中医科学院西苑医院联合发起，在中华中医药学会立项，北京市中医药研究所临床流行病学与循证医学中心、中国中医科学院中医临床基础医学研究所、中国中医科学院临床药理研究所提供方法学支持。该指南适用于接诊感染性膀胱炎患者的所有医疗机构的中医师、中西医结合医师、西医医师。指南的目标人群为感染性膀胱炎成人患者。1.3指南工作组指南工作组成立于2024年6月，指导委员会由资深泌尿外科专家及方法学专家组成，帮助合理组织和促进指南的制订。指南共识组由泌尿外科领域医师、方法学专家、护师等组成。系统评价及秘书团队由临床专业成员、循证医学专业成员和团队领导者组成。外部评审专家均严格遴选自未参与本指南制订的相关临床与方法学领域。1.4利益冲突声明与资助指南工作组制订详细的利益冲突管理办法，参考世界卫生组织（WHO）利益冲突声明表[18]，要求所有成员均填写利益冲突声明表，声明潜在的、与本部指南主题相关的经济、非经济或其他方面的利益冲突。完成后的利益冲突声明表将作为指南附件或通过其他途径进行公开。本指南制订过程中所需资金来源于中国中医科学院西苑医院能力提升项目（编号：XYZX0202-02、XYZX0201-05），北京市中医药科技发展资金项目（编号：JJ-2023-21），基于药品智能监管平台的临床示范应用项目，钟喨名医工作室等项目。资金主要用于支付劳务、资料、差旅和会务费用。指南制订工作及发布独立于资助方。1.5临床问题和结局指标的确定基于证据预检索的结果，进行专家访谈。采用面对面、半结构、深度访谈的方法，通过滚雪球抽样和便利抽样相结合的方式，以专业性、代表性、地域代表性为原则遴选5位临床和方法学专家进行访谈。访谈提纲聚焦感染性膀胱炎的中西医结合治疗，涵盖诊疗中的主要问题、细菌耐药性调整、药物与非药物治疗策略、患者接受度与常见误区等内容。讨论重点包括中西医诊断标准整合、反复发作预防、疗效与安全性评价指标的建立，以及特殊人群的治疗调整。同时，提出对中西医结合治疗指南的制订建议，确保科学性与实用性。基于证据预检索和专家访谈结果，初步形成临床问题清单和结局指标清单。邀请来自全国多个省市地区共40位三甲医院正高级与副高级职称专家进行专家会议，涵盖中医学、西医学、方法学、护理学等多个领域。通过改良德尔菲法进行筛选，以确保各方意见得到充分表达与整合。调查中，临床问题与结局指标的重要性分别采用了7级和9级李克特量表进行评分[19]，并辅以必要的讨论。此外，收集临床医师提出的与患者关系紧密的临床问题，经过去重与合并后，整理形成最终的临床问题与结局指标清单。平均得分≥6分则认为该临床问题可纳入指南研究，平均得分4～5分，认为该问题未达成共识，需进行下一轮投票决定，平均得分≤3分则认为该问题可排除；对于结局指标，平均得分≥7分认为该指标非常重要（主要结局指标），平均得分4～6分认为该指标重要（次要结局指标），平均得分≤3分则认为不重要，可排除。基于以上标准，且满分比（K）≥30%、变异系数（CV）≤0.30的条目可纳入指南[20]。本部指南纳入的临床问题及结局指标如表1、表2所示。两份问卷的格朗巴赫α系数（Cronbach’sα）分别为91.56%、83.17%，问卷信度良好，结果可靠性高。1.6证据的检索、质量评价与合成将临床问题按人群、干预、对照、结局（PICO）模式进行分解，P：感染性膀胱炎成人患者；I：中成药、汤剂、针灸、其他中医疗法单独使用或合并西医常规治疗（如抗感染治疗）；C：不治疗，安慰剂或西医常规治疗（如抗感染治疗）；O：见表2。在CNKI、WanFangData、SinoMed、PubMed、CochraneLibrary、Embase等数据库中进行系统性文献检索。检索主要限定的研究类型包括：临床实践指南、专家共识、系统评价、Meta分析和随机对照试验（RCT）等。中英文检索词包括：感染性膀胱炎、细菌尿、中西医、结合医学、infectiouscystitis、urinarytractinfections、urinarytractinfections等。系统检索近5年发表的相关系统评价，如果系统评价可以回答临床问题，且AMSTAR2评价质量较高[21]，则评估该系统评价是否需要更新，若不需要更新则直接采用，如需要更新则纳入近5年最新研究证据进行更新。若现有系统评价的质量较低或无法解答本指南的PICO问题，将根据临床问题制定检索公式，检索现有的RCT，进行系统评价。使用Cochrane协作网推荐的偏倚风险评价工具（ROB）对RCT进行质量评价。若无相关证据则扩展至非随机对照研究、观察性研究，观察性研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）[22]评价。使用Stata16软件进行数据分析。首先筛选出在研究类型、干预措施、结局指标及数据类型上均可合并的RCT，进而对其数据进行整合。此外，从《国家基本药物目录》（2018年版）[23]、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2024年版）[24]、《中华人民共和国药典》（2025年版·一部）[25]国家推荐药品、中医类教材、名家经验、《中华医典》（第五版）等古籍数据库[26,27]检索本病相关数据，通过条文的筛选、方药的提取等方法进行数据库的建立和统计分析。1.7证据质量分级证据体的分级与评价严格遵循GRADE标准[28-30]，最终结果规范呈现于GRADE证据概要表中。2推荐意见2.1形成推荐意见完成证据概要表后，指南制订组成员根据证据质量、证据的利弊、患者价值观及偏好等因素，形成强推荐、弱推荐、无明显推荐、弱不推荐、强不推荐[31,32]的推荐意见[33,34]。未达成共识，则通过2～3轮德尔菲（Delphi）法调查，结合线上、线下会议讨论，对推荐意见达成共识。统计专家主要依据GRADE网格计票法[34]统计推荐意见的共识结果。2.2指南的撰写、外部评审与送审根据达成共识的推荐意见，严格按照RIGHT[17]的要求撰写指南初稿，完成指南质量、适用性评价。根据自评结果，形成指南征求意见稿交由外审组专家进行同行评审。在回收反馈意见后，经与指南制订组讨论并根据外审意见进行修订，完善指南文件后提交至指导委员会，批准后即作为最终版本定稿。最后，将指南相关材料提交学会审查。3指南的发布与更新、实施与传播3.1指南发布与更新指南审查通过后进行发布，指南全文拟发表于《中国循证医学杂志》，并将在发表后3～5年更新。启动指南更新主要考虑是否出现了新的循证医学证据，是否需要增加新的临床问题，以及是否有影响推荐意见的相关因素发生重大变化。3.2指南传播、实施与后效评价指南发布后，其传播、应用与评价工作计划如下：①广泛传播：在专业期刊、网站及学术会议上推广指南，旨在提升业内知晓度；②培训与应用：通过举办继续教育培训班，培训目标人员，并借助专题研讨会将指南核心内容转化为科研项目与临床实践；③效果评价：在指南发布1～2年后，系统评估其传播情况、对我国感染性膀胱炎诊疗现状的改善作用及对临床决策的实际影响。4讨论本指南的制订始终坚持以解决临床实际需求和关键问题为核心导向，聚焦于感染性膀胱炎诊疗实践中的核心挑战与争议点。紧密结合我国特有的医疗环境、文化背景，致力于将当前最佳的循证医学证据与中国临床实践的具体情境相融合，探索并推荐适合我国人群的感染性膀胱炎中西医结合诊疗优化路径。本指南遵守循证原则，区别于传统经验性指南，集中针对具有临床决策影响力、争议性较大的核心问题（抗生素合理应用与耐药性管理、中医药介入的最佳时机与方案选择、特殊人群管理及复发预防策略等）形成共识推荐。对于部分领域，如特定中药复方长期疗效机制、中西医结合预防复发的远期效果评价等问题，可能现有证据不足，本指南将基于现有证据和专家共识提出审慎的初步建议，并着重探索未来亟需开展的重点研究方向。期望通过持续的科学研究积累更充分的证据，未来能够不断修订和完善本指南，从而更科学、更有效地指导临床实践，最终提升中国感染性膀胱炎患者的整体防治水平。参考文献1BonkatG,KranzJ,C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