肺炎克雷伯菌耐药性机制

肺炎克雷伯菌耐药性机制摘要：由于抗菌药物滥用及院内感染等因素的日趋严重，特别是碳青霉烯类耐药菌(CRKP)，肺炎克雷伯菌作为致病菌的重要条件，其耐药性越来越大，对全球的公共卫生构成了极大的威胁。本文系统地概述了由CRKP耐药的主要驱动力是由碳青霉烯酶(如KPC、NDM、OXA-48等)产生和传播的肺炎克雷伯菌耐药性的核心机理：基因常通过质粒、转座子等移动元件跨菌种传播，克隆扩散与水平基因转移共同加剧耐药扩散，从而引起CRKP耐药。外膜孔蛋白OPK35/OMPK36的缺失或突变使抗生素渗透率明显降低，协同其它机制使耐药性得到加强。AmpC酶超量表达、外排泵系统（如AcrAB-TolC）的激活、荚膜多糖结构变异及生物膜形成进一步削弱抗生素疗效。在调控机制上，通过调控基因表达影响耐药性的是双组分系统(如PhoPQ)；生物膜的形成和耐药表型的协调是群体感应系统；CRISPR-CAS系统则复杂地影响了耐药性演化，通过靶向耐药性质粒或辅助质粒维持。当前研究揭示了多机制协同作用塑造耐药谱的复杂性，但仍需深入探索非酶介导机制、耐药网络动态及环境传播途径。未来需整合多组学技术挖掘新靶点，开发新型抗菌药物及防控策略，以应对这一全球性挑战。关键词：耐药、机理的肺炎克雷伯菌MechanismofdrugresistanceinKlebsiellapneumoniaeAbstract:Asignificantrisktotheglobalpublichealthisthedrugresistanceproblembroughtonbytheincreasedriskofcarbapenemresistance，particularlyfromthespreadoftheCRKP，whichisassociatedwiththedrugresistanceproblem，andbecauseofthesefactors，theKlebsiellapneumoniaeisalsoaseriousdiseaseallypathogenicbacteria.ThispaperprovidesasystematicreviewofthefundamentalmechanismsunderlyingchangesindrugresistanceinKlebsiellapneumoniae.Theemergenceanddisseminationofcarbapenemases，includingKPC，NDM，andOXA-48，serveastheprimarydriversofCRKPresistance.Theseresistancegenesarefrequentlysharedamongstrainsviamobileelementssuchasplasmidsandtransposons，whileclonaldiffusionandhorizontalgenetransferfurtherintensifythespreadofdrugresistance.ThedeletionormutationofouterporinOmpK35/OmpK36significantlyreducesantibioticpermeabilityandenhancesdrugresistanceincollaborationwithothermechanisms.OverexpressionofAmpCenzyme,activationofeffluxpumpsystems(e.g.,AcrAB-TolC),structuralvariationofcapsularpolysaccharides,andbiofilmformationfurtherweakenedtheefficacyofantibiotics.Intermsofregulatorymechanisms,two-componentsystems(suchasPhoPQ)affectdrugresistancebyregulatinggeneexpression.BiofilmformationandantibacterialresistancephenotypesarecoordinatedbytheQuorumsensingsystem;TheCRISPR-Cassystemtargetsdrug-resistantplasmidsorhelpswithplasmidmaintenance，andithasanimpactonthedevelopmentofdrugresistance.Currentstudieshaverevealedthecomplexityofmulti-mechanismsynergiesinshapingthedrugresistancespectrum,butthereisstillaneedtofurtherexplorethenon-enzyme-mediatedmechanisms,thedynamicsofdrugresistancenetworks,andenvironmentaltransmissionpathways.Inthefuture,itisnecessarytointegratemulti-omicstechnologytoexplorenewtargets,developnewantimicrobialdrugsandpreventionandcontrolstrategiestoaddressthisglobalchallenge.Keywords:Klebsiellapneumoniae,drugresistance,mechanism1引言肺炎克雷伯菌是一种重要的条件性致病菌，广泛存在于自然界和人类肠道中，是一种重要的条件性致病菌。肺炎克雷伯菌的耐药性问题近年来日益严峻，已成为全球公共卫生领域的一大挑战，因为抗菌药物的广泛应用以及医院内交叉感染等因素。特别是抗碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯菌(CRKP)的出现和扩散，使临床选择受到很大限制，造成患者住院时间延长，治疗成本提高。甚至死亡率上升，使人类的身体健康受到严重威胁。因此，深入研究肺炎克雷伯菌的耐药机制，对于制定合理的抗菌药物使用策略、控制耐药菌的传播以及开发新型抗菌药物具有重要的意义。本综述是为了系统性地总结和分析近年来肺炎克雷伯菌耐药性变化的机理，以供今后研究时参考。我们将首先关注CRKP最主要的耐药机制，即碳青霉烯酶的产生与传播，并详细介绍主要碳青霉烯酶类型在结构和功能上的差异。碳青霉烯酶基因的基因环境与传播机制，以及碳青霉烯酶产生细菌的克隆传播和水平基因转移方式。二是围绕OPK35与OPKD36的结构及作用及其在耐药性上的作用，以及外膜孔蛋白基因突变及表达调控对耐药性的影响，探讨外膜孔蛋白改变所引起的耐药机理。此外，我们还将对其他耐药机制进行梳理，包括AmpC酶的超量产生与调控、外排泵系统的作用、荚膜多糖结构变异以及生物膜的形成与耐药性之间的关系。最后，我们将从调控机制的角度，探讨双组分调控系统、群体感应系统以及CRISPR-Cas系统在肺炎克雷伯菌耐药性形成中的作用。本综述通过对这些耐药机理的综合分析，旨在揭示肺炎克雷伯菌耐药变化的复杂性，为今后研制抗菌药物提供理论基础，制定耐药菌防治策略。2碳青霉烯酶的产生与传播作为肺炎克雷伯菌获得性耐药的主要机理，碳青霉烯酶的产生和传播机理复杂多样，结构和功能上不同类型的碳青霉烯酶差异显著，对其水解碳青霉烯抗生素的效能和底物谱产生了直接影响。常见的碳青霉烯酶主要有KPC、NDM、OXA-48样、VIM、IMP等，KPC属于通过酰化机制水解抗生素的丝氨酸碳青霉烯酶，其活性位点含有关键的丝氨酸残基。而金属β-内酰胺酶，如NDM、VIM、IMP等，则依靠锌离子作为辅助因子，起到水解作用。而OXA-48样酶则显示出一定的特殊性。例如，Leiros等人的研究发现，OXA-10家族的β-内酰胺酶（例如OXA-655）对厄他培南和美罗培南的水解能力更为显著。然而，含氧亚氨基取代基的β-内酰胺类抗生素，如头孢他啶，其活性反而有所下降[1]。结构分析揭示，OXA-655的V117L突变增强了117位亮氨酸和ω环上155位亮氨酸之间的范德华力，限制了155位的运动，从而影响了OXA-655结合庞大氧亚氨基的能力，最终影响了水解活性[1]。这些酶之间的功能差异最终都可归结于其结构上的细微差别。这些碳青霉烯酶基因并非孤立存在，它们通常与移动遗传元件紧密相连，从而能够便捷地在不同细菌间转移。这些“帮手”包括质粒、转座子和整合子等，它们在传播耐药性基因方面扮演着举足轻重的角色。质粒作为细菌间传递遗传物质的“U盘”，能够携带包括碳青霉烯酶基因在内的各种基因。碳青霉烯酶不同类型的基因，往往和具体的质粒联系在一起。例如，blaKPC基因常位于InvertedRepeat-lackingTransposons(IRL)-type转座子上，如Tn4401，而Tn4401又频繁出现在IncP、IncF、IncX等类型的质粒上。这意味着blaKPC基因可以通过这些质粒在不同肺炎克雷伯菌菌株甚至不同细菌物种间传播。转座子作为一种“跳蚤”，它可以在细菌染色体和质粒之间跳跃，也可以帮助碳青霉烯酶基因向新的位置进行转移。Tokuda和Shintani认为，抗菌药物耐药基因的传播主要归因于通过移动遗传元件进行水平基因转移[2]。整合子则可以捕获并整合通常编码抗菌药的基因盒(genebox)。多个耐药基因能够整合到同一个整合子上，形成一个“耐药基因包”，并通过质粒或转座子进行传播。哈耶克Diedet等人的研究显示，碳青霉烯酶的基因的传播与这些移动遗传元件有很大的联系，尤其是水体环境中，这些元件对不同细菌之间有促进作用的耐药基因的产生有很大的促进作用[3]。而碳青霉烯酶基因正是借助这些可移动的遗传元件，才得以在细菌界广为传播。碳青霉烯酶主要通过克隆传播和水平基因转移两种途径产生菌的传播[4]。克隆传播指耐药菌株通过自身复制的方式扩散。若某一携带耐药基因的菌株适应性强，例如更易在医院环境中存活，则可能引起疫情爆发。西班牙一家医院就曾经历过由ST15型肺炎克雷伯菌引起的KPC型碳青霉烯酶产生的细菌爆发，短时间内克隆优势导致多人感染的案例4。水平基因转移是指在不同细菌之间发生耐药基因转移，主要通过可移动的遗传元件如质粒、转座子和整合子来实现。比如，日本的研究发现，多种细菌（包括大肠杆菌、产酸克雷伯菌等）都携带一种大约50kb大小的IncN型质粒，上面携带blaIMP-6型碳青霉烯酶基因，表明耐药基因已在不同物种间传播[5]。沈等人研究发现，OXA-232基因通常位于不能进行接合转移，但能在肠杆菌科细菌中通过外膜囊泡介导基因穿梭转移的COLKP3型质粒上。更值得注意的是，由于某种质粒同时可能携带多种耐药性基因，导致耐药性扩散风险进一步加剧。孟加拉国的一项研究发现了同时携带粘菌素耐药基因(MCR-1.1)和碳青霉烯酶基因(如BlaNDM-5)的新型IncHI2杂合质粒7。面对细菌不断演化的耐药机制，研究人员正在积极探索新型碳青霉烯酶，早期研究主要集中在KPC、NDM、OXA-48等常见酶，但近年来也开始重视多种碳青霉烯酶共存的问题[8]。例如，郑州大学附属肿瘤医院研究团队在2019~2021期间，从一名63岁白血病患者腹腔脓液样本8中分离出一种肺炎克雷伯菌，这种细菌同时携带KPC-2和NDM-5。测序结果显示，该菌株属ST11-KL47型，对美罗培南、头孢等有一定影响。吡-阿维巴坦和四环素等多种抗生素均表现出抗药性，【8】。值得注意的是，该菌株携带了BlaNDM-5和BlakPC-2两种不同的质粒，而这两种质粒均为新型重组质粒，在它们的形成过程中IS26元件发挥了重要作用[8]。此外，也有研究尝试通过分析细菌产生的挥发性有机物(VOCs),对其产生的抗药性进行间接判断。研究发现，3-甲基-1-丁醇可能是碳青霉烯酶CRKP的生物标记9，虽然有待进一步验证，但也提供了一个快速筛选耐药菌的新思路。从检测碳青霉烯酶产生的CARBANP试验升级为CARBA5试验，能够区分碳青霉烯酶的种类9，临床微生物实验室也在不断改进检测手段。ElysiaBurke等人的研究表明，患者在使用CARBA5试验后，无论是接受有效治疗的时间还是出院时间都比使用CARBA5试验后的时间缩短了【10】。新型碳青霉烯酶的发现和鉴定需要不断探索新的技术和方法，才能更好地应对细菌耐药性的挑战。3外膜孔蛋白的改变肺炎克雷伯菌的外膜孔蛋白对细菌的抗药性起着关键作用，尤其是奥普克35和奥普克36。这些蛋白如同细菌细胞膜上的“小门”，允许小分子物质（包括抗生素）通过。作为OMPF家族的一员，OMPK36形成了由三个亚基组成的通道，允许分子量在600DA以下的物质通过【1】。当这些“小门”发生改变，如数量减少或结构改变时，抗生素进入细菌细胞的难度增加，从而导致耐药性产生，如OMPK36因基因突变而缩小，则会阻碍诸如碳青霉烯类抗生素等大分子药物的进入。研究表明，OMPK36基因在部分抗碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)菌株中存在插入突变，导致蛋白功能丧失，从而显著降低细菌对生素的对抗敏感性[1]。缺失或突变OmPK35也会使细菌对抗生素的敏感度降低。OmpK35和OmpK36对应的基因突变是影响抗生素进入细菌并导致耐药的重要因素[11]。这些突变包括插入、缺失和点突变，它们直接改变蛋白结构或影响蛋白表达量。临床分离的耐药肺炎克雷伯菌株中，OmpK35和OmpK36的mRNA表达量有所降低，且外膜孔蛋白的渗透性与OmpK35(p-value=0.029)和OmpK36(p-value=0.016)的MIC值呈正相关[11]。由此可见，缺乏外膜孔蛋白对细菌对抗生素的敏感性有直接的影响。除了蛋白结构的直接改变，外膜孔蛋白的表达调控也至关重要。研究显示，OmpK35和OmpK36mRNA的表达量会显著影响孔蛋白的渗透性，进而降低抗生素的穿透能力[11]。因而肺炎克雷伯氏菌产生耐药性的一个重要机理就是外膜孔蛋白基因的突变以及表达水平的调控。外膜孔蛋白如同细菌外壳上的“门”，抗生素需经过这些“门”进入细菌内部。如果“门”的数量减少或者结构改变，那么进入细菌的抗生素数量就会减少，细菌就更容易产生抗药性。例如，OMPC/OMPF的表达量在抗碳青霉烯类药物阴沟肠杆菌(ECC)中显著下降，进而降低了细菌对抗生素的敏感性[12]。在鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumannii)中，对碳青霉烯类药物的敏感性可能与CARO基因表达有关13。除了蛋白数量外，外膜孔蛋白的修饰也会影响耐药性相关的蛋白功能，细菌可以通过糖基化修饰孔蛋白，影响药物的进入，从而导致耐药，例如沙门氏菌可以通过SseK1蛋白给OMPR调控蛋白加上糖基[14]。OMPR被糖基化后，对OMPF启动区域亲和力降低，导致OMPF基因表达减少14，OMPF作为一种重要的外膜孔蛋白，表达减少会使细菌对外界物质的通透性降低，对细菌的抗药性也会提高。此外，研究发现，沙门氏菌的突变株SseK1缺失表现出更高的耐受胆盐能力和生物膜形成能力[14],表明OMPR的糖化可能与其他细菌的生理过程有关。今后的研究还有待于对耐药性更精细的中外膜孔蛋白的作用机制进行进一步的探索。4其他耐药机制肺炎克雷伯菌除了碳青霉烯酶外，为了增强其对抗生物素的抵抗力，还开发了其他多种耐药机制。4.1超量产生AmpC酶AMPC酶的超量产生是其中一种重要的机制，属于头孢菌素酶，能水解包括头孢类和β-内酰胺类酶抑制剂在内的多种β-内酰胺酶抑制物复合物，是AMPC酶的超量产生。研究表明，AMPC酶的过度表达与肺炎克雷伯菌对头孢西丁等药物的耐药性有密切的关系15，AMPC酶表达调控较复杂，其中子作用的减弱起到关键作用，因此，在临床上对头孢西丁的耐受性较强。减弱子是位于结构基因上游，通过形成不同的二级结构来调节基因转录的RNA序列，减弱子体会形成终止转录的结构，当细胞内存在某种特定的代谢产物时，抑制AMPC酶的产生。然而，如果减弱子发生突变，导致其调控功能丧失，就会导致AmpC酶的过度表达，进而增强细菌的耐药性。如亚洲细菌库发现的产ESBL的K1血清型肺炎克雷伯菌ST23菌株，对头孢噻呋、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦等均未检测到已知的ESBL基因，均有耐药性，其中两株菌株均检测出质粒介导的AMPCβ-内酰胺酶基因，其中Acr-1为Acr-2，Acr-3为Acr-4，Ac-3为Ccr-1，ACR-3为Bc-1。重要的是，超量产生AMPC酶常与其它耐药性机理协同作用。例如，缺乏或突变的外膜孔蛋白限制抗生素进入细菌细胞，与AMPC酶的过度表达共同作用，使细菌对β-内酰胺类抗生素的抗药性明显增强。临床分离株中已观察到这种协同作用，提示在研究肺炎克雷伯菌耐药机制时，需综合考虑多种因素的相互作用。4.2外排泵系统外排泵系统，尤其是ACRAB-TolC，在肺炎克雷伯菌耐药性中起着举足轻重的作用。外排泵如同细菌体内的“抽水马桶”，将进入细胞的抗生素排出，阻止其发挥作用，从而导致细菌耐药[17]。在多重耐药的阴沟肠杆菌EcDC64中敲除acrA基因，即让AcrAB-TolC的主要部件失效，会显著降低细菌对多种抗生素的耐药性[18]。此外，研究发现阴沟肠杆菌AcrAB-TolC泵的结构成分不仅与抗生素耐药相关，还影响细菌的环境适应能力和对宿主的毒力[17]。更有意思的是，研究显示，当面对抗生素的压力时，细菌会将泵外系统调动起来。例如，大肠杆菌在受到碳青霉烯类抗生素刺激时，会提高AcrA和AcrB的表达水平，特别是亚胺培南会显著提升AcrB的表达[19]。AcrR是一种能够抑制AcrAB-TolC表达的蛋白，但在碳青霉烯类抗生素的刺激下，AcrR的表达反而升高，这可能是一种复杂的调控机制[19]。Chowdhury等人的研究表明，ACRR基因中第45位的精氨酸突在耐多药大肠杆菌中转变为半胱氨酸，可能导致ACRAB-TOLC外排泵活性增强，从而使细菌的抗药性增强20。4.3细菌荚膜多糖（KPS）的结构变异细菌荚膜多糖(KPS)的结构变异也对肺炎克雷伯菌的抗药性产生了明显的影响。KPS就像是细菌外层的“铠甲”，让它免受宿主免疫系统的攻击，21。KPS的增厚、成分复杂化或结构调整，都会阻碍抗生素的穿透，增强细菌的耐药性。具体来说，荚膜多糖可以保护细菌免受补体的杀伤作用，特别是O抗原多糖链，荚膜似乎在耐血清杀伤中作用较小[22]。肺炎克雷伯菌有多种KPS类型，不同类型可能有不同的抗药性。研究发现，K62-DPO30多糖降解酶，由噬菌体来源，可特异性降解K62型肺炎克雷伯菌的KKPS，提高其杀伤血清和中性粒细胞的敏感性[21]。这说明可以通过改变KPS结构来影响细菌的耐药性。另外，KPS还可能对细菌的生物膜生成产生影响，从而对抗药性产生影响。4.4生物膜的形成生物膜的形成是另一种重要的肺炎克雷伯菌抗菌素的手段。生物膜是由细菌聚集粘附于表面，包裹在自身分泌的胞外高分子中而形成的一种构造。这层“保护膜”阻碍抗生素的渗透，降低药物疗效[23]。此外，生物膜内的细菌代谢减缓，而许多抗生素针对的是快速生长的细菌，因此在生物膜中，抗生素的效果也会大打折扣。研究显示，ESBL阳性菌株更容易形成生物膜，而生物膜的形成又会进一步增强细菌对抗生素的耐受性[24]。例如，一项对来自伊拉克伤口分离株的研究表明，高达80%的肺炎克雷伯菌菌株具有很强的生物膜形成能力[25]。这些菌株携带的毒力基因如fimH，mrdKD，ALB，tolC等，这些菌株在形成生物膜方面可能有很大的作用[25]，而这些菌株对多种抗生素的耐药性也有很好的表现[25]。Hu等人的研究发现，丢失荚膜或O抗原的CRKP菌株在小鼠感染模型中毒力减弱，但血清抵抗力和生物膜形成能力增强，这表明细菌在适应环境的过程中，可能通过改变荚膜等结构来增强生物膜的形成，从而提高生存能力[26]。所以，不仅要重视耐药基因，更要重视它形成生物膜的能力，才能对抗肺炎克雷伯菌。5结论和展望综上所述，本综述对肺炎克雷伯菌耐药变化的主要机理作了全面梳理，对耐药性演变中碳青霉烯酶的产生与传播、外膜孔蛋白的改变、以及其它耐药机制如耐药酶超量产生、外排泵系统、荚膜多糖结构变异及生物膜形成等耐药性进化中的重要作用进行了揭示。调控机制方面，双组分调控系统、群体感应系统和CRISPR-Cas系统也被证实与耐药性的形成密切相关。这些耐药性机制并不是孤立存在的，而是相互影响的，共同塑造了肺炎克雷伯菌的复杂耐药谱(hypermediaprinciple)。研究结果显示，对临床治疗和公共卫生构成严重威胁的肺炎克雷伯菌的耐药性是一个由多种因素驱动的复杂过程。然而，目前对肺炎克雷伯菌的耐药性机理研究还存在局限性，如发现新的耐药性机理还有待进一步探索，尤其是对耐药性机理的认识还比较欠缺，而非酶介导的耐药性机理还有待进一步研究。同时，耐药机制之间的相互作用及其在不同环境压力下的动态变化也需要更深入的研究。未来研究方向可重点关注以下几个方面：一是利用基因组学、转录组学、代谢组学等多组学技术，对肺炎克雷伯菌耐药网进行系统解析，挖掘潜在的新型耐药靶点；二是加强对细菌耐药性调控机制的研究，尤其是不同调控体系之间的相互作用及其对耐药性表型的作用；三是基于对现有耐药机理的深入理解，研制新型抗菌药物和耐药抑制剂，为临床治疗提供了新的选择，也为临床治疗提供了新的方法和途径。此外，持续监测环境中耐药基因的传播途径和影响因素，有助于制定减缓耐药菌扩散的更有效的预防和控制策略。只有通过多学科交叉合作，不断深入研究肺炎克雷伯菌的耐药机制，才能有效应对这一日益严峻的全球公共卫生挑战。参考文献H.Leiros,A.Thomassen,ØrjanSamuelsen,Carl-FredrikFlach,S.Kotsakis,D.G.J.Larsson,StructuralinsightsintotheenhancedcarbapenemaseefficiencyofOXA‐655comparedtoOXA‐10,FEBSOpenBio,2020,10,1821-1832.MahoTokuda,MasakiShintani,Microbialevolutionthroughhorizontalgenetransferbymobilegeneticelements,MicrobialBiotechnology,2024,17.FlorenceHammer-Dedet,E.Jumas‐Bilak,PatriciaLicznar-Fajardo,TheHydricEnvironment:AHubforClinicallyRelevantCarbapenemaseEncodingGenes,Antibiotics,2020,9.MartaMarí-Almirall,NúriaFerrando,M.Fernández,ClaraCosgaya,J.Viñes,E.Rubio,A.Cuscó,L.Muñoz,M.Pellicé,A.Vergara,I.Campo,LauraRodríguez-Serna,G.Santana,A.delRío,O.Francino,P.Ciruela,F.Ballester,F.Marco,J.Martinez,Á.Soriano,C.Pitart,J.Vila,I.Thefollowingarerelatedtothefollowing:KlebsiellapneumoniaeCarbapenemase-ProducingEnterobacteralesDuringaHospitalOutbreakinBarcelona，Spain;FrontiersinMicrobiology，November12;andPepaGarcia，EmmaRodrigues，Laura，Rachel，andRachel;Kristan，Maria，Sarah;andKristan，Susan，Laura;andSarah，Rachel;andLaura，Jennifer，andSusan.Yamagishi，T.，Matsui，M.，Sekizuka，T.，Ito，H.，Fukusumi，M.，Uehira，T.，Tsubokura，M.，Ogawa，Y.，Miyamoto，A.，Nakamori，S.，Tawa，A.，Yoshimura，T.，Yoshida，H.，Hirokawa，H.，Suzuki，S.，Matsui，T.，Shibayama，K.，Kuroda，M.，Oishi，K.conductedastudytitled"AprolongedmultispeciesoutbreakofIMP-6carbapenemase-producingEnterobacteralesduetohorizontaltransmissionoftheIncNplasmid，"publishedinScientificReportsin2020.ZhenShen,JuanxiuQin,GuoxiuXiang,TianchiChen,NadiraNurxat,QianqianGao,ChenWang,HaominZhang,YaoLiu,MinLi,OutermembranevesiclesmediatinghorizontaltransferoftheepidemicblaOXA-232carbapenemasegeneamongEnterobacterales,EmergingMicrobes&Infections,2023,13.TaniaTabassumNisa,YoSugawara,S.Hamaguchi,D.Takeuchi,RyuichiroAbe,EisukeKuroda,M.Morita,HuiZuo,AkikoUeda,I.Nishi,NowrinHossain,MdMahmudulHasan,M.Siddiqee,DaisakuNakatani,KenNakata,Y.Akeda,Genomiccharacterizationofcarbapenemase-producingEnterobacteralesfromDhakafoodmarketsunveilsthespreadofhigh-riskantimicrobial-resistantclonesandplasmidsco-carryingblaNDMandmcr-1.1,JAC-AntimicrobialResistance,2024,6.WeiqiangXiao,XiaokunWang,YuanyeQu,MingyueSun,YanminChang,WenjiaoLi,YongShen,Xiu-fangShi,MinJing,QingxiaXu,IdentificationofTwoNovelCarbapenemase-EncodingHybridPlasmidsHarboringblaNDM-5andblaKPC-2inaClinicalST11-KL47Klebsiellapneumoniae,InfectionandDrugResistance,2023,16,4073-4081.HongLuo,Y.Hang,HongyingZhu,Q.Zhong,SuqinPeng,ShuminGu,XueyaoFang,LonghuaHu,RapidIdentificationofCarbapenemase-ProducingKlebsiellapneumoniaeUsingHeadspaceSolid-PhaseMicroextractionCombinedwithGasChromatography-MassSpectrometry,InfectionandDrugResistance,2023,16,2601-2609.ElysiaBurke,L.Dutcher,KeithWHamilton,KathleenO.Degnan,L.Glaser,ChristinaMaguire,S.Saw,KatherineMersinger,SonalPatel,VasiliosAthans,ShawnBinkley,2749.Impactofrapidcarbapenemaseidentificationonmanagementofpatientswithcarbapenem-resistantEnterobacteralesinfections,OpenForumInfectiousDiseases,2023,10.IndahSulistiyawati,D.Wahyono,WahyuSiswandari,EvaluatingPorinsOmpK35andOmpK36mRNAExpressioninCiprofloxacin-ResistantKlebsiellapneumoniae,Molekul,2024.ShixingLiu,NaHuang,CuiZhou,YishuaiLin,YingZhang,LingboWang,XiangkuoZheng,TieliZhou,ZhongyongWang,MolecularMechanismsandEpidemiologyofCarbapenem-ResistantEnterobactercloacaeComplexIsolatedfromChinesePatientsDuring2004–2018,InfectionandDrugResistance,2021,14,3647-3658.KhalidI.Alqumaizi,SunilKumar,R.Anwer,ShoebMustafa,DifferentialGeneExpressionofEffluxPumpsandPorinsinClinicalIsolatesofMDRAcinetobacterbaumannii,Life,2022,12.Md.KamrulHasan,NichollasE.Scott,M.Hays,P.Hardwidge,SamirElQaidi,SalmonellaT3SSeffectorSseK1arginine-glycosylatesthetwo-componentresponseregulatorOmpRtoalterbilesaltresistance,ScientificReports,2023,13.Camille-AnnThomsRodriguez,FeleciaDawson,J.Cameron,C.Seah,M.Reid,R.Melano,M.Gossell-Williams,Prevalenceanddistributionofampcbeta-lactamaseproducingescherichiacoliandklebsiellapneumoniaeisolatesobtainedfromurinesamplesatatertiarycarehospitalinthecaribbean,FrontiersinCellularandInfectionMicrobiology,2022,12.H.Cheong,D.Chung,ChaeyoengLee,SoHyunKim,C.Kang,K.Peck,Jae-HoonSong,EmergenceofserotypeK1KlebsiellapneumoniaeST23strainsco-producingtheplasmid-mediatedAmpCbeta-lactamaseDHA-1andanextended-spectrumbeta-lactamaseinKorea,AntimicrobialResistanceandInfectionControl,2016,5.AstridPérez,M.Poza,A.Fernández,M.delCarmenFernández,S.Mallo,M.Merino,S.Rumbo-Feal,MariaP.Cabral,G.Bou,InvolvementoftheAcrAB-TolCEffluxPumpintheResistance,Fitness,andVirulenceofEnterobactercloacae,AntimicrobialAgentsandChemotherapy,2012,56,2084-2090.AstridPérez，D.Canle，CristinaLatasa，M.Poza，A.Beceiro，M.delMarTomás，A.Fernández，S.Mallo，S.Pérez，F.Molina，R.Villanueva，Í.Lasa，andG.Bouconductedastudytitled“Cloning，NucleotideSequencing，andAnalysisoftheAcrAB-TolCEffluxPumpofEnterobactercloacaeandItsRoleinAntibioticResistanceinaClinicalIsolate，”publishedinAntimicrobialAgentsandChemotherapyin2007，volume51，pages3247-3253.ShielaChetri,DeepshikhaBhowmik,D.Paul,P.Pandey,D.Chanda,A.Chakravarty,D.Bora,A.Bhattacharjee,AcrAB-TolCeffluxpumpsystemplaysaroleincarbapenemnon-susceptibilityinEscherichiacoli,BMCMicrobiology,2019,19.NandanChowdhury,SabrinaSuhani,A.Purkaystha,MusammatKulsumaBegum,T.Raihan,MdJahangirAlam,K.Islam,A.Azad,IdentificationofAcrAB-TolCEffluxPumpGenesandDetectionofMutationinEffluxRepressorAcrRfromOmeprazoleResponsiveMultidrug-ResistantEscherichiacoliIsolatesCausingUrinaryTractInfections,MicrobiologyInsights,2019,12.YuqingPan,HuagenChen,