围术期低体温的研究进展

围术期低体温的研究进展围术期低体温是临床麻醉与外科手术中常见的并发症，指围术期非医疗目的导致患者核心体温低于36℃的临床现象，其发生率波动于7%～90%，具体与手术类型、麻醉方式及体温管理措施密切相关。作为加速康复外科（ERAS）的重要管理环节，围术期低体温可诱发多种不良结局，严重影响患者预后，因此一直是麻醉医学、外科医学领域的研究热点。近年来，随着循证医学证据的不断积累及诊疗技术的迭代更新，围术期低体温的发病机制、危险因素、危害识别、监测方法及干预策略均取得了显著研究进展。本文结合最新临床研究及专家共识，对围术期低体温的研究现状进行系统综述，为临床围术期体温规范化管理提供参考，推动体温管理质量持续提升。一、围术期低体温的定义与分级研究目前国内外学界已形成统一的围术期低体温核心定义，明确以直肠、食管或鼓膜温度为参考标准，核心体温＜36℃即可诊断为围术期低体温。基于体温降低程度及临床影响，当前研究普遍将其分为三级：轻度低体温（35℃～35.9℃），临床症状较轻微，多表现为寒战、皮肤湿冷，易被临床忽视；中度低体温（34℃～34.9℃），可出现心率减慢、血压波动、凝血功能异常等，影响手术进程及术后恢复；重度低体温（＜34℃），属于危重症范畴，可诱发心律失常、呼吸抑制、感染加重甚至多器官功能障碍，危及患者生命。近年来，研究重点聚焦于“亚临床低体温”（36℃～36.5℃）的临床意义，发现此类体温虽未达到低体温诊断标准，但已可导致麻醉药物代谢减慢、苏醒延迟及术后寒战发生率升高，提示临床需将体温管理关口前移，将36.5℃作为围术期体温管理的理想阈值，减少亚临床低体温带来的潜在危害。2023年发布的《围术期患者低体温防治专家共识》进一步明确了体温分级的临床指导价值，为不同级别低体温的个体化干预提供了依据。二、围术期低体温的危险因素研究进展围术期低体温的发生是多因素协同作用的结果，无单一危险因素可独立导致低体温发生，目前研究已明确其危险因素主要分为五大类，且不同人群、不同手术类型的危险因素存在显著差异。（一）患者自身因素年龄是核心危险因素之一，老年患者（年龄＞60岁）体温调节中枢功能衰退、皮肤弹性下降、皮下脂肪萎缩，热量散失速度加快，且体温恢复时间显著延长；婴幼儿（尤其是早产和低体质量儿）体表面积与体重比值较高，体温调节能力尚未发育完善，易发生体温波动，是低体温的高危人群。此外，体质量指数（BMI）＜25kg/m²是围术期低体温的独立危险因素，而肥胖患者的研究结论存在矛盾——一方面脂肪组织可减少体表散热，另一方面肥胖患者深层组织热量散失更快，且内脏型肥胖患者的腰臀比可增加腔镜手术低体温的发生风险。同时，ASAⅡ级以上患者、术前体温偏低者、合并代谢性疾病（如糖尿病合并神经病变、甲状腺功能减退）及营养不良、休克等基础疾病的患者，低体温发生风险均显著升高。（二）手术相关因素手术分级越高、手术时间越长，低体温发生率越高，其中手术时间超过2h时，低体温发生率显著上升，全身麻醉患者尤为明显。手术类型方面，开放性手术因体腔长时间暴露，热量散失显著增加；腔镜手术中，低温CO₂气腹的使用及术中大量冲洗液的灌注，可直接导致核心体温下降；肝移植手术患者体温变化呈“V”形，门静脉开放后体温降至最低，供肝置入腹腔和开放是影响体温的最关键因素；心脏手术体外循环过程中，血液与体外循环设备接触，易引发体温剧烈波动。此外，术中输注未加温的液体或血制品也是重要危险因素，研究表明，静脉输注1000mL室温晶体液或1个单位2~6℃库存血，可使核心体温下降0.25~0.5℃，输注量超过1000mL时，低体温发生风险显著升高。（三）麻醉相关因素麻醉对体温调节系统的抑制是围术期低体温发生的核心机制之一。全身麻醉后，患者处于肌肉松弛状态，丧失生理性体温调节能力，体温变化主要分为三个阶段：热量再分布期（术后1h内），因外周血管扩张，核心热量向体表转移，导致体温快速下降；线性下降期（术后1~4h），因热辐射、对流、传导和蒸发等方式导致热量持续丢失，体温缓慢下降；平台期，当低体温激发内源性血管收缩机制后，散热与产热趋于平衡，体温维持稳定。椎管内麻醉和神经阻滞同样可影响体温调节，通过阻滞区域血管扩张、中枢体温调节功能减弱、自主体温调节防御神经传导受阻，降低机体血管收缩和寒战阈值约0.5℃，提高出汗阈值约0.3℃，增加热量丢失。值得注意的是，椎管内麻醉复合全身麻醉时，因二者均降低血管收缩阈值，且全身麻醉抑制寒战反应，患者核心体温会持续下降，不会出现单纯全身麻醉时的平台期，低体温风险更高。此外，吸入性麻醉药、静脉麻醉药及麻醉性镇痛药均可抑制体温调节中枢，进一步增加低体温发生风险。（四）环境与干预因素手术室环境温度低于21℃时，患者低体温发生风险显著升高，而适当提高环境温度可有效降低低体温发生率。术前禁食禁水导致患者代谢率下降、术前用药（如镇静剂）抑制体温调节功能，均会增加低体温风险。同时，是否采取有效的体温干预措施，直接影响低体温发生率，未实施规范保温措施的患者，低体温发生率是实施保温措施者的3~4倍。三、围术期低体温的危害研究进展近年来，随着大样本临床研究的开展，围术期低体温的危害被进一步明确，其不仅会增加患者术后并发症发生率，还会延长住院时间、增加医疗费用，甚至影响患者长期预后。2022年《Lancet》发表的我国大样本随机对照临床试验（纳入5013例患者）证实，围术期核心体温低于35.5℃时，与心血管不良事件、手术部位感染等不良结局密切相关。（一）对心血管系统的影响低体温可导致血管收缩、血黏度升高，增加心脏后负荷，诱发心肌缺血、心律失常（以室性心律失常为主），严重时可导致心肌梗死、心脏骤停。研究表明，围术期低体温可使心脏不良事件发生率增高2倍，其中低体温引发的寒战可使氧耗量增加，进一步加重心肺负担，使心脏意外风险上升55%。对于合并冠心病、高血压等基础心血管疾病的患者，低体温带来的心血管风险更为显著。（二）对凝血与免疫功能的影响核心体温低于35℃时，凝血因子活性显著下降，血小板功能受损，导致凝血功能障碍，增加术中及术后出血风险，同时使输血需求增加，研究证实，规范保温可降低36%的临床输血率。此外，低体温可抑制中性粒细胞功能，减少伤口氧供，降低机体抗感染能力，使手术部位感染（主要为浅表感染）发生率增高3倍，且感染严重程度与体温降低程度呈正相关。（三）对麻醉与术后恢复的影响低体温可抑制肝脏代谢酶活性，减慢麻醉药物的代谢与排泄，导致患者苏醒延迟、机械通气时间延长，增加术后谵妄的发生风险，尤其对老年患者影响更为明显。同时，低体温引发的术后寒战，会增加患者不适感，加重疼痛，影响患者术后康复体验，延长住院时间。（四）其他危害围术期低体温还可导致电解质紊乱（如低钾、低钙）、代谢性酸中毒，影响肾脏功能，对于危重症患者，严重低体温可诱发多器官功能障碍综合征（MODS），增加病死率。四、围术期体温监测的研究进展精准、实时的体温监测是围术期低体温早期识别、及时干预的前提，近年来，体温监测技术不断优化，监测规范也逐步完善。2022年，国家麻醉专业质量控制中心已将全身麻醉术中体温监测率、术中主动保温率、麻醉手术期间低体温发生率、麻醉恢复室入室低体温发生率等4项指标，纳入麻醉专业医疗质量控制核心指标，推动体温监测的规范化开展。（一）监测部位与方法临床常用的体温监测部位分为核心部位与外周部位，核心部位监测更能反映机体真实体温，目前公认的金标准为肺动脉温度监测，但因侵入性较强，主要用于危重症患者及复杂手术患者。临床常规应用的核心体温监测部位包括直肠、食管、鼓膜，其中直肠温度监测操作简便、成本较低，适用于大多数手术患者；食管温度监测可实时反映核心体温变化，与肺动脉温度相关性较好，适用于全身麻醉患者；鼓膜温度监测可快速反映体温波动，但易受环境温度影响，需规范操作以保证准确性。外周部位监测（如腋窝、颞动脉、皮肤）操作无创、便捷，但监测结果较核心体温低2~4℃，仅适用于低体温的初步筛查，不能作为精准干预的依据。近年来，无创核心体温监测技术取得突破，如无线无创核心体温监测仪、红外测温仪等，具有无创、实时、连续监测的优势，可减少侵入性监测带来的并发症，已逐步应用于临床，尤其适用于婴幼儿、老年患者及不耐受侵入性监测的人群。（二）监测频次规范结合2023版专家共识，临床已明确不同阶段的体温监测频次：术中全身麻醉患者，每15~30分钟监测1次核心体温；椎管内麻醉患者，每30~60分钟监测1次；手术时间超过2h或高危患者，每10~15分钟监测1次。患者进入麻醉恢复室（PACU）后，即刻测量体温，此后每15~30分钟重复测量，离开PACU前需再次测量，确保体温稳定达标。术后病房监护期间，对于体温＜36℃的患者，每30分钟监测1次，直至体温恢复正常并稳定1h以上。五、围术期低体温的干预策略研究进展围术期低体温的干预已从“被动复温”向“主动预防、全程管控”转变，形成了“术前评估-术中保温-术后复温”的全程管理模式，结合个体化干预策略，可显著降低低体温发生率及相关并发症发生率。干预措施主要分为主动保温、被动保温及药物干预三大类，临床多采用多措施联合应用，提升保温效果。（一）术前干预：风险评估与预保温术前风险评估是体温管理的基础，通过识别高危患者（老年、婴幼儿、低体重、复杂手术患者等），制定个体化体温管理方案。术前预保温已成为预防围术期低体温的重要手段，推荐在术前等候区使用加温毯（温度38~42℃）对患者进行预保温，减少患者暴露时间，避免长时间禁食导致的代谢率下降，确保患者进入手术室时核心体温≥36.5℃。对于术前体温偏低的患者，可适当延长预保温时间，必要时采用主动加温设备，提前纠正体温。（二）术中干预：多模式主动保温为主术中保温是预防低体温的关键环节，核心原则是减少热量丢失、维持热量平衡，目前临床以主动保温为主，被动保温为辅。1.环境温度控制：手术室温度常规维持在24~26℃，对于婴幼儿、老年患者及高危患者，可提升至26~28℃，减少环境温度与机体体温的差值，降低热辐射散热。同时，减少患者非手术区域的暴露，使用保温单覆盖，避免不必要的热量丢失。2.主动加温技术：充气式加温毯是目前临床最常用、最有效的主动保温设备，通过覆盖患者躯干及四肢（温度40℃左右），促进体表血液循环，减少热量丢失，适用于各类手术患者；对于不能耐受充气毯的患者（如皮肤敏感者），可采用水胶体加温垫替代。呼吸道加温湿化也是重要的主动保温措施，通过将吸入气体加温至32~36℃并加湿，减少呼吸道热量与水分丢失，尤其适用于全身麻醉机械通气患者。此外，液体与血制品加温已成为常规操作，输注液体及血制品需加温至37℃（使用专用加温仪），避免低温液体直接输入导致的体温骤降。3.麻醉管理优化：优先选择区域阻滞麻醉，减少全身麻醉对体温调节中枢的抑制；避免过度使用血管扩张剂，减少热量再分布性丢失；对于复合麻醉患者，加强体温监测，及时调整保温措施，预防体温持续下降。（三）术后干预：持续复温与并发症管理术后复温的目标是将患者核心体温恢复至36℃以上并稳定，避免体温反弹。患者进入PACU后，若核心体温正常，可采用被动保温措施（如覆盖棉毯）；若核心体温＜36℃，应立即启用主动保温措施，优先采用充气式加温毯，配合输液加温设备，直至体温恢复正常。同时，动态评估患者热舒适度，密切观察寒战、竖毛反应等低体温症状，对于寒战患者，可使用曲马多、镁离子、右美托咪定等药物减轻或抑制寒战反应，减少氧耗量。患者转出PACU前，需做好体温保护交接工作，明确术后体温保护措施（如使用输液加温设备、覆盖保温毯等），缩短转运时间，必要时在病房继续使用主动保温设备。术后病房管理中，鼓励患者早期活动，补充足够的热量与水分，促进体温恢复及机体康复。（四）特殊人群的个体化干预针对不同高危人群，研究已形成针对性的个体化干预策略：婴幼儿患者，术前预保温需维持核心体温＞36℃，术中使用辐射加温灯，液体及冲洗液均加温至37℃，避免低温刺激；老年患者，全程采用主动保温，重点关注四肢保暖（如穿戴保温手套、袜子），术后延迟拔管者需警惕低体温导致的呼吸抑制；肥胖患者，需采用更高功率的加温设备（如充气毯高温档），关注深层组织散热，避免因脂肪层影响保温效果；肝移植、心脏手术等特殊手术患者，需全程严密监测体温，根据体温变化动态调整保温措施，尤其重视关键手术步骤（如门静脉开放、体外循环结束）的体温保护。六、研究展望目前，围术期低体温的研究已取得诸多进展，体温管理的规范化、精细化水平不断提升，但仍存在一些亟待解决的问题：一是不同地区、不同医疗机构的体温管理水平存在差异，部分基层医疗机构的体温监测与保温措施仍不够规范；二是针对特殊人群（如重症患者、罕见病患者）的低体温干预研究仍较匮乏，个体化保温方案需进一步优化；三是无创精准体温监测技术的临床应用仍需推广，其准确性与稳定性需进一步提升；四是围术期低体温的长期预后影响，仍需大样本、长期随访研