重组家庭小学生心理健康调查问卷

重组家庭小学生心理健康调查问卷一、基本信息1.你的性别是？A.男B.女2.你的年龄是？A.67岁B.89岁C.1011岁D.1213岁3.你所在的年级是？A.一年级B.二年级C.三年级D.四年级E.五年级F.六年级4.你目前与以下哪些人共同居住？（可多选）A.亲生父亲B.亲生母亲C.继父D.继母E.祖父母/外祖父母F.其他（请注明）__________5.你的家庭重组多久了？A.不到1年B.12年C.23年D.3年以上二、家庭关系（一）与父母的关系1.你觉得亲生父亲/母亲对你的关心程度如何？A.非常关心，时刻关注我的需求B.比较关心，会在我需要时给予帮助C.一般，偶尔会关心一下D.不太关心，很少关注我的事情E.几乎不关心，忽略我的存在2.你和亲生父亲/母亲平时的交流情况是？A.每天都会交流，分享很多事情B.经常交流，会谈论学习和生活C.偶尔交流，只说一些重要的事D.很少交流，基本没什么话说E.几乎不交流3.当你遇到困难时，你是否会向亲生父亲/母亲寻求帮助？A.一定会，他们是我最信任的人B.可能会，看困难的程度C.不确定，有时候会有时候不会D.不太会，觉得他们帮不上忙E.绝对不会4.你觉得继父/继母对你的态度是？A.非常好，把我当成亲生子女一样对待B.比较好，对我还不错C.一般，不冷不热D.不太好，会对我有一些偏见E.很差，经常对我发脾气或刁难我5.你和继父/继母平时的交流情况是？A.每天都会交流，相处很融洽B.经常交流，关系比较好C.偶尔交流，保持基本的礼貌D.很少交流，彼此比较陌生E.几乎不交流，关系很紧张6.当你和继父/继母发生矛盾时，你会怎么做？A.主动沟通，解决问题B.等待对方主动沟通C.憋在心里，不表达自己的想法D.大吵大闹，发泄情绪E.向亲生父亲/母亲告状（二）与兄弟姐妹的关系1.你有同父异母或同母异父的兄弟姐妹吗？A.有B.没有2.如果你有同父异母或同母异父的兄弟姐妹，你和他们的关系如何？A.非常好，像亲兄弟姐妹一样亲密B.比较好，相处比较融洽C.一般，偶尔会一起玩D.不太好，会有一些小摩擦E.很差，经常发生冲突3.当你和同父异母或同母异父的兄弟姐妹发生矛盾时，家长通常会怎么做？A.公平处理，不偏袒任何一方B.比较偏袒我C.比较偏袒对方D.不管不问，让我们自己解决E.责怪我，认为是我的错三、学校生活1.在学校里，你是否会因为自己是重组家庭的孩子而感到自卑？A.经常会，觉得自己和别人不一样B.偶尔会，在某些特定情况下会有这种感觉C.很少会，不太在意这件事D.从来不会，觉得家庭情况不影响自己2.你在学校的朋友知道你是重组家庭的孩子吗？A.都知道B.部分知道C.很少有人知道D.没人知道3.当朋友知道你是重组家庭的孩子后，他们的反应是？A.表示理解和关心，没有区别对待B.有一些好奇，但没有恶意C.会有一些异样的眼光，但没有明显的排斥D.会排斥我，不愿意和我做朋友E.会嘲笑我，给我起不好听的外号4.你在学校的学习成绩如何？A.非常好，在班级里名列前茅B.比较好，处于中上等水平C.一般，处于中等水平D.不太好，处于中下等水平E.很差，经常不及格5.你觉得家庭重组对你的学习有影响吗？A.有很大影响，学习成绩明显下降B.有一些影响，学习状态不如以前C.影响不大，基本不影响学习D.有积极影响，让我更努力学习E.没有影响四、情绪与心理状态1.你平时的情绪状态如何？A.非常开心，每天都充满活力B.比较开心，大部分时间心情不错C.一般，情绪比较平稳D.不太开心，经常会感到烦躁或难过E.非常不开心，长期处于抑郁状态2.你是否会经常感到孤独？A.经常会，觉得没人理解我B.偶尔会，在某些时候会有孤独感C.很少会，有朋友陪伴不觉得孤独D.从来不会，我很享受独处3.你是否会因为家庭重组的事情而感到焦虑？A.经常会，担心家庭关系不好B.偶尔会，在遇到问题时会焦虑C.很少会，不太担心这些事情D.从来不会，觉得一切都能解决4.当你心情不好时，你会怎么做？A.向家人倾诉B.向朋友倾诉C.写日记记录心情D.做自己喜欢的事情，如听音乐、画画等E.憋在心里，自己消化5.你是否有过自杀或伤害自己的念头？A.有过，并且实施过B.有过，但没有实施C.从来没有五、自我认知1.你觉得自己是一个怎样的人？（可多选）A.自信开朗B.乐观积极C.内向害羞D.敏感多疑E.坚强独立F.胆小懦弱G.其他（请注明）__________2.你对自己的外貌满意吗？A.非常满意，觉得自己很漂亮/帅B.比较满意，觉得自己还不错C.一般，没有特别的感觉D.不太满意，觉得自己有一些缺点E.非常不满意，很自卑3.你觉得自己在班级里的受欢迎程度如何？A.非常受欢迎，很多同学都喜欢和我玩B.比较受欢迎，有不少朋友C.一般，有一些朋友但也有不喜欢我的人D.不太受欢迎，朋友比较少E.很不受欢迎，经常被同学排斥六、对未来的期望1.你希望未来的家庭关系是怎样的？A.像普通家庭一样温馨和睦，一家人相亲相爱B.大家和平相处，互不干涉C.只要不发生冲突就好D.无所谓，顺其自然2.你对自己未来的学习有什么期望？A.努力学习，考上好的中学B.保持目前的学习水平就好C.只要不落后太多就行D.不太在意学习，更关注其他方面3.你希望未来能成为一个怎样的人？（可多选）A.有一份稳定的工作，过平淡的生活B.成为一个有影响力的人，为社会做贡献C.做自己喜欢的事情，追求个人梦想D.家庭幸福美满，和家人一起快乐生活E.其他（请注明）__________七、其他问题1.你认