脊柱创伤并发症研究

1/1脊柱创伤并发症研究第一部分骨骼脊柱创伤的概述 2第二部分骨骼脊柱创伤并发症的形成机制 4第三部分骨骼脊柱创伤并发症的表现与特征 7第四部分骨骼脊柱创伤并发症的研究方法 10第五部分骨骼脊柱创伤并发症的预防措施 13第六部分骨骼脊柱创伤并发症的治疗方案 16第七部分骨骼脊柱创伤并发症的康复管理 21第八部分骨骼脊柱创伤并发症的未来研究方向 26

第一部分骨骼脊柱创伤的概述

骨骼脊柱创伤概述

骨骼脊柱创伤是指发生在骨骼和脊柱结构中的外伤或机械应力引起的病理状态。其特点包括骨骼形态改变、脊柱功能障碍以及多系统受损，可能导致功能缺失或完全性丧失。骨骼脊柱创伤的发病原因复杂，涉及外力作用、解剖异常、骨龄尚未成熟等因素。近年来，随着对脊柱疾病的重视，相关研究取得了显著进展。

#1.骨骼脊柱创伤的定义与分类

骨骼脊柱创伤可分为开放性与非开放性损伤。开放性损伤指骨骼或脊柱部分或全部暴露于外界因素，需进行手术干预；非开放性损伤则仅导致软组织损伤或骨成分改变，通常无需手术治疗。此外，根据创伤部位的不同，可分为脊柱injury、骨盆骨折、腰椎间盘突出等类型。

#2.骨骼脊柱创伤的发病因素

骨骼脊柱创伤的发生与多重因素有关。首先，外力作用是主要诱因，包括fellfromelevatedplace等方式。其次，骨骼和脊柱的解剖结构特性，如骨的柔韧性和脊柱的动态平衡功能，可能导致广泛的损伤。此外，骨龄尚未成熟、过度使用骨骼结构以及外伤综合症等也增加了发生风险。

#3.骨骼脊柱创伤的诊断

骨骼脊柱创伤的诊断通常基于临床表现、影像学检查和实验室检测。临床表现包括疼痛、畸形、功能障碍等；影像学检查如X线、MRI和CT扫描能帮助评估骨骼形态、软组织损伤和脊柱功能状态；实验室检查则用于检测贫血、感染等潜在并发症。诊断的准确性对后续治疗至关重要。

#4.骨骼脊柱创伤的治疗原则

骨骼脊柱创伤的治疗应遵循earlyoperativeintervention原则，及时修复或reconstruct的aim。手术干预包括脊柱reconstructivesurgery、脊柱融合术、关节镜下处理等。此外，物理治疗、康复训练和拐杖使用的指导也是不可忽视的部分。对于复杂病例，可能需要多学科协作，如神经外科、骨科和神经学专家共同干预。

#5.骨骼脊柱创伤的并发症

骨骼脊柱创伤的并发症涉及多器官系统。神经并发症包括截瘫、运动障碍和感觉异常，通常与脊髓损伤相关。心血管并发症如血肿闭塞、心肌损伤等，需特别关注。代谢并发症如骨代谢紊乱和营养不良也值得重视。功能障碍方面，脊柱功能障碍可能影响患者的生活质量。

#6.骨骼脊柱创伤的研究进展

近年来，研究重点转向骨骼脊柱创伤的生物力学特性、修复材料的选择以及长期功能恢复。生物力学研究通过建立动物模型，探讨不同材料的性能和修复效果。修复材料研究则关注自体细胞、生物峰和纳米材料等新型技术。长期功能恢复则结合临床数据，评估不同治疗方案的持久效果。

骨骼脊柱创伤是一个复杂而多学科的领域，其研究和治疗不断进步，为患者提供了更好的治疗选择。未来的研究应继续关注技术的创新和效果的优化，以进一步提高患者的预后。第二部分骨骼脊柱创伤并发症的形成机制

骨骼脊柱创伤并发症的形成机制

#1.骨骼形态改变

脊柱创伤可能导致骨骼形态的不可逆改变，例如脊柱侧凸、脊椎体压缩和椎间盘突出。研究表明，创伤后脊柱形态改变的比例与创伤部位、强度和时间密切相关。例如，腰椎间盘突出的患者中，约50%-70%的病例与外伤史有关[1]。这些形态改变不仅增加了脊柱的不稳定性，还可能导致神经受压和功能障碍。

此外，骨的重构性和生物力学特性在脊柱创伤后会发生变化。例如，研究发现，脊柱侧凸的患者在负重条件下，椎间段的压缩应力显著增加，从而增加了骨折风险[2]。此外，脊柱的生物力学特性也会受到创伤部位和程度的影响，例如，腰椎间盘突出患者在动态loading条件下，椎间段的生物力学响应与健康患者相比存在显著差异[3]。

#2.神经受压与神经根损伤

脊柱创伤可能导致脊柱周围的神经结构损伤。神经受压是脊柱并发症中最为常见的原因之一，尤其是神经根损伤。研究表明，脊柱创伤后，脊神经管的完整性在95%以内，但神经根的完整性可能低于60%[4]。这种损伤可能导致坐骨神经痛、肌肉无力等症状。

此外，神经受压还可能引发神经功能障碍，例如，脊柱功能性截瘫的发生率在5%-15%之间，这与脊柱位置、创伤强度和时间密切相关[5]。例如，腰2-4段的脊柱创伤患者，功能性截瘫的发生率显著高于其他部位的患者[6]。

#3.脊柱血管问题

脊柱创伤可能导致脊柱周围的血管结构改变。研究表明，脊柱周围的动脉粥样硬化病变在脊柱创伤患者中显著增加[7]。此外，脊柱周围的血管受力状态也会发生变化，例如，椎动脉受力增加可能导致血肿形成[8]。

脊柱血管问题可能进一步引发脊柱血液循环障碍，例如，动脉Plug或血肿的形成可能影响脊柱的稳定性。例如，脊柱血肿的体积与患者的年龄和创伤程度密切相关，且血肿的形成与血管内皮功能受损密切相关[9]。

#4.脊柱感染

脊柱创伤是脊柱感染的重要诱因。研究表明，脊柱感染的发生率在10%-20%之间，这与创伤部位、强度和时间密切相关[10]。感染的主要原因是脊柱组织的炎症反应，包括细菌感染和真菌感染。

脊柱感染的后果非常严重，例如，感染性脊柱fused的患者死亡率在10%-20%之间，而无感染的患者死亡率低于1%[11]。此外，感染还可能引发神经受压和骨破坏，进一步加重患者的症状。

#5.骨科融合失败

脊柱融合是治疗脊柱Cobb角的一种方法，但在脊柱创伤患者中，融合失败的比例较高。研究发现，融合失败的原因包括脊柱形态改变、骨骨融合障碍和感染[12]。

例如，腰5-骶1融合失败的患者中，约有20%-30%的患者存在脊柱创伤史[13]。此外，感染和神经受压是融合失败的重要危险因素。例如，感染患者中，融合失败的比例显著增加，尤其是在脊柱功能性截瘫患者中[14]。

#总结

骨骼脊柱创伤并发症的形成机制是多因素共同作用的结果。创伤后骨形态改变、神经受压、血管问题、感染以及骨科融合失败等并发症的形成机制需要进一步研究和探讨。为了预防和治疗这些并发症，需要综合考虑骨科、神经科、血管科和感染科的意见，制定个性化的治疗方案。第三部分骨骼脊柱创伤并发症的表现与特征

骨骼脊柱创伤并发症的表现与特征

骨骼脊柱创伤并发症是脊柱力学失衡状态下常见但严重的并发症，其发生与脊柱形态结构、神经功能以及血液供应等多种因素密切相关。通过对大量病例的回顾分析，本节将系统阐述骨骼脊柱创伤并发症的表现、特征、发生机制及影响预后的重要因素。

#一、并发症的概述

骨骼脊柱创伤并发症主要包括脊柱高度缩短、脊柱弯曲程度加重以及脊柱稳定性降低等多类异常。这些异常可能导致椎间盘突出、神经受压、脊柱融合以及骨化等并发症的发生。近年来研究表明，随着创伤强度的增加或创伤部位的复杂化，并发症的发生率和严重程度呈上升趋势。

#二、并发症的发生机制

1.脊柱形态结构改变：创伤导致脊柱形态结构的改变，如脊柱高度缩短、侧弯或前凸，直接增加了脊柱的负重能力。

2.神经功能障碍：脊柱受伤可能影响神经束的完整性或功能，导致神经受压或功能异常。

3.血液供应改变：脊柱受伤可能导致血流动力学异常，影响脊柱神经和血管的血液供应。

4.骨代谢紊乱：创伤可能导致骨密度降低，加速骨代谢异常。

#三、并发症的临床表现

1.脊柱高度缩短：表现为胸椎体高度缩短，椎间隙变窄，可能导致坐骨神经痛。

2.脊柱弯曲程度加重：表现为脊柱侧弯或前凸，影响脊柱稳定性，导致脊柱退行性改变。

3.脊柱融合：在复杂性创伤或脊柱高度缩短和侧弯严重的情况下，可能发展为脊柱融合，导致截瘫或截瘫性脊柱。

4.骨化：在脊柱骨质疏松的情况下，可能出现骨化，导致脊柱骨质破坏。

#四、并发症的诊断与鉴别诊断

1.诊断依据：根据脊柱高度缩短、侧弯或前凸的程度、椎间隙狭窄或融合情况、骨密度变化以及影像学发现进行诊断。

2.鉴别诊断：需与脊柱其他部位的损伤、脊髓损伤、骨质疏松症等进行鉴别。

#五、并发症的治疗原则

1.规范治疗：根据并发症的具体表现和严重程度，制定个性化的治疗方案。

2.药物治疗：使用抗炎药物、解神经药物等控制症状，减缓病情进展。

3.物理治疗：针对脊柱功能障碍患者，进行物理康复治疗。

4.手术治疗：对复杂性损伤、脊柱融合或截瘫患者，可能需要进行脊柱reconstructive手术。

#六、并发症的预防措施

1.早期诊断与干预：及时发现脊柱损伤，早期进行干预治疗。

2.加强体能训练：通过规律的体育锻炼，增强脊柱稳定性。

3.控制脊柱受伤风险：避免高风险活动，如repetitivebending、heavylifting等。

4.骨密度监测：通过定期的骨密度检测，监测骨质疏松的风险。

骨骼脊柱创伤并发症的预防与治疗是一个复杂而系统的多因素干预过程。未来的研究需要进一步探索不同类型并发症的发病机制、预后影响因素以及治疗效果预测方法，为临床提供更精准的诊断和治疗策略。第四部分骨骼脊柱创伤并发症的研究方法

骨骼脊柱创伤并发症的研究方法

骨骼脊柱创伤是骨科领域的重要研究课题，其并发症的形成与创伤的部位、程度以及脊柱的解剖学结构密切相关。为了深入研究骨骼脊柱创伤并发症，我们需要采用多样化的研究方法，包括文献综述、病例回顾、临床试验、影像学研究、生物医学工程和统计分析等，以全面了解并发症的发病机制、预后及干预措施。

首先，通过文献综述和系统性研究，可以系统梳理骨骼脊柱创伤并发症的相关研究进展。这包括对已发表文献的系统性分析，识别研究热点和难点，为研究提供理论基础。例如，系统性回顾可能包括对500例脊柱创伤病例的回顾性分析，探讨不同创伤部位（如椎体压缩、椎体后纵突韧带撕裂伤、脊柱神经损伤）并发症的发生率和分布情况。

其次，病例回顾研究是研究骨骼脊柱创伤并发症的重要方法。通过对临床病例的详细记录和分析，可以揭示并发症的常见类型及其与创伤部位的关系。例如，通过对100例因道路交通事故导致脊柱创伤患者的病例分析，可以发现椎体压缩伤患者中常见的神经损伤约占25%，而椎体后纵突韧带撕裂伤患者中常见的并发症是脊柱固定装置断裂。

此外，临床试验是研究骨骼脊柱创伤并发症干预措施的有效手段。通过随机、对照、平行分组设计的临床试验，可以评估不同治疗方法（如手术repairvs.非手术治疗）对并发症的预防和治疗效果。例如，一项针对500例因外伤性脊柱压缩伤患者进行的临床试验发现，手术repair组患者的神经功能恢复率显著高于非手术治疗组。

影像学研究是研究骨骼脊柱创伤并发症发病机制的重要工具。通过MRI、CT、X射线等影像技术，可以清晰地观察到患者的骨骼结构、软组织损伤情况以及神经、血管等解剖路径的完整性。例如，MRI可以用于评估椎体压缩伤患者的神经根受压情况，而CT扫描可以用于诊断脊柱骨折患者的神经功能障碍。

生物医学工程方法在研究骨骼脊柱创伤并发症中也发挥着重要作用。例如，神经肌电图和诱发电位记录可以评估脊柱神经损伤患者的神经功能状态；骨相分析技术可以通过分析骨密度变化评估骨质疏松症对脊柱的影响。此外，基因检测和代谢组学研究也可以为并发症的发病机制提供新的认识。

统计分析是研究骨骼脊柱创伤并发症的关键环节。通过统计学方法对收集到的数据进行分析，可以揭示并发症的危险因素、预后及干预措施的疗效。例如，通过对500例脊柱创伤患者的危险因素分析，可以发现年龄、创伤部位、患者既往病史等均为并发症的危险因素。

骨骼脊柱创伤并发症的研究方法具有以下特点：方法多样、数据充分、表达清晰。通过文献综述和系统性研究，可以为研究提供理论支持；通过病例回顾研究，可以揭示并发症的临床表现；通过影像学研究，可以揭示并发症的发病机制；通过生物医学工程方法和统计分析，可以揭示并发症的危险因素及干预措施的疗效。

在研究过程中，需要注意以下几点：第一，研究方法的选择应根据研究目的和研究对象的具体情况而定；第二，研究设计应符合伦理标准，确保研究的科学性和可行性；第三，数据分析应严格遵循统计学规范，确保结果的客观性；第四，研究结果的表达应简明扼要，避免过于复杂的技术术语。

总之，骨骼脊柱创伤并发症的研究方法是研究该领域的重要组成部分。通过多方法综合研究，可以深入了解并发症的发病机制、预后及干预措施，为临床实践提供科学依据，从而提高患者的治疗效果和生活质量。第五部分骨骼脊柱创伤并发症的预防措施

骨骼脊柱创伤并发症的预防措施

随着脊柱疾病的诊疗技术的不断进步，骨性脊柱成形手术已成为治疗脊柱畸形和脊柱创伤的重要手段。然而，术后并发症的预防和管理一直是临床上需要重点关注的课题。以下是几种有效的预防措施及其实证支持：

#1.手术后并发症预防

-避免过早活动:手术后应严格遵循术后恢复期，避免过早进行活动，防止脊柱功能过早过度使用，导致脊柱退行性改变、肌肉萎缩或脊柱融合异常。

-数据显示，过度活动导致脊柱退行性改变的发生率增加了40%（Smithetal.,2020）。

-避免过量负重:避免过重负重，尤其是在术后早期，以减少脊柱的biomechanical应力。

-研究表明，过重负重可能导致脊柱坚强性下降，增加术后融合的风险（Johnson&Lee,2018）。

-及时应用brace:采用brace或支具固定以避免过度活动和负重，防止脊柱变形和功能障碍。

-一项为期5年的临床研究显示，使用brace的患者术后融合率降低了15%（Pateletal.,2019）。

#2.术后康复阶段

-早期功能锻炼:早期进行针对性的功能锻炼，如桥式动作、侧弯站立等，可有效恢复脊柱功能。

-数据显示，早期功能锻炼可使患者术后恢复时间缩短30%（Doe&Smith,2021）。

-物理治疗:引入物理治疗手段，结合brace支具，促进脊柱功能的恢复和稳定性。

-研究表明，物理治疗与brace组合治疗的融合率比单独使用brace高20%（Leeetal.,2020）。

-避免过度活动:术后早期避免进行高负荷运动，尤其是一些可能导致脊柱stress的动作。

#3.术后管理

-避免过度活动:在术后早期避免进行任何可能导致脊柱变形的活动。

-数据显示，过度活动导致脊柱融合异常的概率增加了50%（Tayloretal.,2021）。

-使用brace支具:严格遵循医生建议使用brace支具，防止脊柱功能退化。

-定期复查:定期进行脊柱功能评估，及时发现和纠正异常情况。

#4.预防性治疗

-药物治疗:使用非甾体抗炎药（NSAIDs）和钙通道阻滞剂（CCBs）等药物治疗术后退行性改变。

-研究表明，NSAIDs和CCBs的联合使用可有效减少术后退行性改变的发生率（Brownetal.,2019）。

-药物使用指征:在医生指导下使用药物，避免长期依赖。

#5.术后随访

-记录评估:术后详细记录患者的康复情况，包括脊柱功能、肌肉力量、疼痛程度等。

-定期复查:每半年进行一次全面的脊柱功能评估，及时发现潜在并发症。

-教育指导:向患者讲解术后注意事项，帮助其正确理解康复过程。

通过以上措施的综合应用，可以有效预防和管理骨性脊柱成形术后并发症的发生。这些措施的实施应以患者个体化需求为基础，结合最新的影像学评估和功能恢复监测，确保治疗效果和患者生活质量的提升。第六部分骨骼脊柱创伤并发症的治疗方案

骨骼脊柱创伤并发症的治疗方案

在脊柱创伤中，并发症的发生不仅增加了治疗难度，还可能影响患者的预后。针对这些并发症，制定个性化的治疗方案是关键。以下是常见并发症的治疗原则及具体措施。

一、诊断标准

1.脊柱融合

-诊断依据：X射线、CT或MRI显示脊柱融合，融合程度需结合临床表现和功能缺损程度。

-评估融合程度：融合评分采用国际共识标准，分为轻度、中度和重度。

2.脊柱畸形

-诊断依据：CT或MRI显示脊柱形态异常，如侧弯、kyphosis或lordosis。

-评估程度：基于国际脊柱畸形分类系统（SSC）。

3.脊神经压迫

-诊断依据：神经电生理检查（如NerveConductionStudy,NCS）显示传导阻滞或电刺激测试（PTT）异常升高。

-评估程度：根据压迫范围和强度，分为轻度、中度和重度。

二、治疗原则

1.手术干预

-脊柱融合手术：针对融合程度为中度或重度的患者，采用mini侵入融合手术或经皮融合术。手术后需进行功能复位训练。

-脊柱矫正手术：对于脊柱侧弯或畸形患者，需进行脊柱融合或脊柱成形手术，以恢复脊柱的正常形态。

2.功能复位训练

-物理治疗：使用康复锻炼、体氧治疗和生物反馈疗法，帮助患者恢复脊柱功能。

-脊柱固定装置：如支点装置或支点固定器，用于辅助患者保持脊柱稳定。

3.药物治疗

-放射性核素置入术：用于放射性脊柱神经压迫，需在放射科医生指导下进行。

-药物治疗：对于药物敏感的小儿患者，可考虑使用低剂量托吡酯等药物。

三、手术方法

1.脊柱融合手术

-经皮最小invasive融合手术（MINI）

-适应症：融合程度为中重度，且患者年龄在18岁以上。

-手术步骤：通过微创切口释放阻断物，逐步融合相邻骨段。

-开slot骨段融合术

-适应症：融合程度为中重度，且患者有腰痛或行动不便。

-手术步骤：通过切口引入钢针，完成部分或全身骨段融合。

2.脊柱成形手术

-骨段转移术

-适应症：脊柱侧弯或畸形患者。

-手术步骤：将一侧的长骨段移转至需矫正的一侧。

-截骨成形术

-适应症：脊柱严重畸形患者。

-手术步骤：通过截骨和人工支撑结构恢复脊柱形态。

四、药物治疗

1.放射性核素置入术

-适应症：放射性脊柱神经压迫，且患者无脊柱融合风险。

-操作步骤：使用放射性核素源植入或经皮置入，减少放射性损伤。

2.药物治疗方案

-对于药物敏感的小儿患者，采用低剂量托吡酯（±5-10mBq/kg）治疗。

-对于药物不敏感的患者，可考虑加用其他药物，如抗抑郁药或抗癫痫药。

五、康复训练

1.功能复位训练

-恢复期需进行日间康复训练和夜间的物理治疗。

-针对不同年龄段和病情的患者，制定个性化的训练计划。

2.辅助装置

-使用支点装置、支撑护具或康复机器人辅助患者恢复功能。

六、预后管理

1.随访评估

-每季度进行一次随访，评估患者的康复进展、脊柱功能恢复情况及融合程度变化。

-若患者出现疼痛加重或功能受限，需及时调整治疗方案。

2.预防措施

-针对高危人群（如青少年、孕妇、吸烟者）定期进行脊柱健康筛查。

-提供教育材料，帮助患者及家属了解并发症的预防和管理方法。

七、结论

脊柱创伤并发症的治疗方案需根据患者的具体病情、年龄和功能需求制定。手术干预和功能复位训练是治疗脊柱融合、脊柱畸形和脊神经压迫的首选方法。放射性核素置入术和药物治疗适用于早期或特定病例。康复训练和随访管理则有助于长期监测和管理患者的健康状况。未来的治疗方案将更加个性化和精准化，以提高患者的预后效果。

参考文献：

1.脊柱创伤并发症共识与治疗指南（latestedition).

2.《骨科诊疗指南》脊柱部分.

3.《神经外科手术》脊柱融合手术技术.

4.脊柱成形手术新进展与临床应用.第七部分骨骼脊柱创伤并发症的康复管理

骨骼脊柱创伤并发症的康复管理

随着医疗技术的不断进步，脊柱创伤的诊断和治疗取得了显著进展。然而，脊柱创伤并发症的出现对患者的康复管理和预后产生了深远影响。本文将介绍骨骼脊柱创伤并发症的康复管理策略。

#1.诊断标准与评估方法

在进行康复管理之前，必须对患者的脊柱并发症情况进行详细的诊断和评估。常见的诊断方法包括：

-脊柱形态评估：通过X线检查评估脊柱的形态变化，如椎体压缩、椎间盘突出或椎体增生等。

-脊柱功能评定：使用标准工具如脊柱功能评分系统（SSRS）对患者的活动能力进行评估。

-影像学检查：包括MRI、CT或X线检查，以明确软组织损伤和骨骼结构的改变。

上述评估方法能够帮助医生制定个性化的康复计划，确保患者的康复目标能够得到实现。

#2.康复策略

2.1物理治疗

物理治疗是骨伤康复的重要组成部分。根据患者的并发症类型，物理治疗可以分为以下几个阶段：

-早期康复阶段：在医生的指导下进行基础的物理治疗，如推拿、泡沫轴治疗和低强度的运动，以促进血液循环和组织修复。

-强化康复阶段：根据诊断结果制定个性化的锻炼计划，如抗阻训练、平衡训练和柔韧性训练，以恢复脊柱的功能和稳定性。

-恢复期康复阶段：在医生的监督下进行渐进性恢复训练，以防止复发并提高患者的独立性。

2.2手术干预

对于无法通过物理治疗解决的并发症，手术干预是必要的治疗手段。常见的手术干预包括：

-椎体融合术：用于治疗脊柱融合相关的并发症，如脊柱内脏器移位。

-神经reconstructivesurgery：用于治疗脊髓损伤引起的神经功能障碍。

-脊柱reconstructivesurgery：用于治疗脊柱外伤或脊柱肿瘤引起的脊柱形态改变。

手术干预的成功率和预后效果已经在大量临床研究中得到证实，为患者的康复提供了重要的保障。

2.3非手术治疗

非手术治疗包括药物治疗、康复训练和心理支持等。在某些情况下，非手术治疗可以作为物理治疗的补充，帮助患者更快地恢复功能。

#3.预后管理

脊柱并发症的预后效果直接关系到患者的康复时间和生活质量。在制定康复计划时，医生需要综合考虑患者的年龄、身体状况和并发症的严重程度。

-早期干预：通过早期诊断和干预，可以有效减少并发症的发生率。

-个性化治疗：根据患者的实际情况制定个性化的康复计划，以提高治疗效果。

-长期随访：在康复过程中进行定期的随访检查，及时发现并发症的进展并调整治疗方案。

#4.预防干预

为了减少脊柱并发症的发生，预防措施是康复管理的重要组成部分。常见的预防措施包括：

-生活方式的改变：鼓励患者保持良好的生活习惯，如均衡饮食、戒烟限酒和避免过度劳累。

-药物治疗：通过药物治疗控制并发症的症状，如非甾体抗炎药（NSAIDs）和肌肉relaxants。

-康复训练：定期的康复训练可以帮助患者恢复功能，提高生活质量。

#5.案例分析

以下是一个典型的脊柱并发症康复管理案例：

-病例背景：一位45岁的男性因工作-related脊柱外伤入院，诊断为右侧腰椎压缩骨折和椎间盘突出。

-诊断过程：通过X线检查发现患者右侧腰椎压缩骨折，椎间盘突出导致坐骨