2026年春季学期XX学校学生传染病防控调查问卷

2026年春季学期XX学校学生传染病防控调查问卷一、学生基本信息1.姓名：2.性别：□男□女3.年级：□一年级□二年级□三年级□四年级□五年级□六年级□初一□初二□初三□高一□高二□高三4.班级：5.是否为住宿生：□是□否6.家庭住址：二、健康状况与病史1.过去一年里，你是否患过以下传染病（可多选）：□流行性感冒□水痘□手足口病□腮腺炎□麻疹□肺结核□其他（请注明）2.若患过上述传染病，患病时间大概是：______，患病时长约为：______天。3.患病期间是否住院治疗：□是□否。若住院，住院时长为：______天。4.你是否有慢性疾病（如哮喘、心脏病、糖尿病等）：□是□否。若有，请注明疾病名称：______。5.你是否对某些药物或食物过敏：□是□否。若有，请注明过敏药物或食物名称：______。三、传染病防控知识认知1.你知道常见传染病（如流感、水痘等）的传播途径有哪些（可多选）：□空气飞沫传播□接触传播□食物传播□水源传播□虫媒传播□其他（请注明）2.对于预防传染病，你认为以下哪些措施是有效的（可多选）：□勤洗手□戴口罩□保持社交距离□加强锻炼□接种疫苗□开窗通风□注意个人卫生□其他（请注明）3.你了解传染病的早期症状吗（如发热、咳嗽、皮疹等）：□非常了解□了解一些□不太了解□完全不了解。请举例说明你知道的传染病早期症状：______。4.你是否知道学校对于传染病防控的相关制度和措施：□是□否。若知道，请列举你了解的内容：______。5.你认为学校开展传染病防控知识宣传教育是否有必要：□非常有必要□有必要□无所谓□没必要。你希望学校通过哪些方式开展宣传教育（可多选）：□主题班会□宣传栏□校报校刊□校园广播□专题讲座□其他（请注明）四、个人卫生习惯1.你在饭前便后洗手的频率是：□每次都洗□经常洗□偶尔洗□很少洗□几乎不洗2.你洗手时通常会使用：□肥皂□洗手液□清水□其他（请注明）3.你洗手的时间大概是：□小于10秒□1020秒□2030秒□30秒以上4.你在咳嗽或打喷嚏时，会采取以下哪种方式（可多选）：□用纸巾捂住口鼻□用手肘内侧捂住口鼻□直接用手捂住口鼻□不做任何遮挡5.你多久更换一次个人生活用品（如毛巾、牙刷等）：□12个月□23个月□36个月□6个月以上□不定期更换6.你是否会经常整理自己的书桌、书包等个人物品：□是□否。五、学校卫生环境1.你认为学校教室、宿舍等场所的通风情况如何：□非常好□好□一般□差□非常差2.学校公共场所（如教室、图书馆、食堂等）的清洁频率是：□每天清洁□隔天清洁□每周清洁□其他（请注明）3.你是否看到过学校对公共场所进行消毒：□是□否。若看到过，大概多久消毒一次：______。4.你认为学校的饮用水质量如何：□非常好□好□一般□差□非常差5.你对学校厕所的卫生状况评价如何：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意6.你认为学校在卫生环境方面还存在哪些需要改进的地方：______。六、疫苗接种情况1.你是否按照国家免疫规划程序接种了各类疫苗：□是□否。2.若有未接种的疫苗，原因是什么（可多选）：□家长不同意□身体不适不宜接种□忘记接种时间□当地疫苗供应不足□其他（请注明）3.你是否接种过流感疫苗：□是□否。若接种过，最近一次接种时间是：______。4.对于接种疫苗预防传染病，你和你的家长的态度是（可多选）：□非常支持，认为很有必要□支持，但会考虑疫苗的安全性和有效性□不太支持，担心疫苗有副作用□不支持，认为没必要接种七、传染病发现与报告1.如果你在学校发现身边同学有疑似传染病症状（如发热、皮疹等），你会：□及时报告老师□告诉其他同学□当做没看见□其他（请注明）2.你是否知道学校对于学生传染病病例的报告流程：□是□否。若知道，请简要描述报告流程：______。3.你认为学校在发现传染病病例后采取的隔离措施是否及时有效：□非常及时有效□及时有效□一般□不太及时有效□非常不及时有效八、学校防控措施落实情况1.学校是否有专人负责传染病防控工作：□是□否。2.学校是否会在开学前对教室、宿舍等场所进行全面清洁和消毒：□是□否。3.学校是否会每天对学生进行晨午检：□是□否。晨午检的内容主要有（可多选）：□测量体温□询问身体状况□检查有无皮疹等症状□其他（请注明）4.当有学生被确诊为传染病后，学校是否会对其密切接触者进行追踪和管理：□是□否。5.你认为学校的传染病防控措施对你预防传染病有多大帮助：□非常有帮助□有帮助□一般□帮助不大□没有帮助九、家长对传染病防控的态度与参与情况1.你的家长是否关注你所在学校的传染病防控工作：□是□否。2.家长是否会主动了解传染病防控知识：□是□否。若会，主要通过哪些途径了解（可多选）：□学校通知□网络媒体□社区宣传□其他（请注明）3.家长是否会配合学校的传染病防控措施（如提供学生健康信息、督促学生接种疫苗等）：□是□否。4.你认为家长在学生传染病防控中应该承担哪些责任（可多选）：□关注学生健康状况□督促学生养成良好的卫生习惯□配合学校做好防控工作□加强对学生的健康教育□其他（请注明）十、对